医院违规收费自查整改报告

医院违规收费自查整改报告根据国家医保局、国家卫生健康委《关于开展医疗机构收费专项整治工作的通知》以及省、市医保部门和卫生健康委部署要求，我院组织开展了全流程、全覆盖的违规收费问题自查工作，对2021年1月1日至2023年12月31日期间的所有医疗服务收费、药品耗材收费、医保基金使用收费情况进行了逐一排查，现将自查发现问题及整改情况报告如下。一、自查工作组织开展情况为确保本次自查不走过场、不留死角，我院第一时间成立了由党委书记、院长担任双组长，分管医疗、医保、财务的副院长任副组长，医保办、财务科、物价管理科、医务部、护理部、信息科、药学部、设备监察科、行风办为成员的违规收费自查整改工作领导小组，明确了“谁主管、谁负责，谁出错、谁整改”的工作原则，细化了各部门分工：物价管理科牵头统筹全院收费项目的合规性梳理，对照价格规范逐一核对现有收费项目；医保办负责对接医保政策，核查涉及医保基金结算的收费行为合规性；财务科负责核对收费账目与实际结算数据的一致性，统计违规收费金额；医务部负责梳理诊疗行为与收费项目的匹配性，核查过度检查、过度治疗相关的违规收费；信息科负责提供HIS系统收费数据，配合完成收费编码清理和系统功能升级；药学部、设备监察科分别负责药品、医用耗材的采购价格与收费价格比对核查；行风办负责受理患者举报投诉，监督整改工作落实。本次自查覆盖我院所有临床科室、医技科室、门诊、住院部、体检中心、特需医疗中心等所有涉及收费的部门，核查范围包括所有医疗服务项目收费、药品收费、医用耗材收费、检查检验收费、医保结算收费五大类，排查的重点问题包括自立项目收费、超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目收费、虚记费用、违规加价、套用医保基金等八类违规收费情形。自查采取“科室自查+医院抽查+大数据比对”三结合的方式推进：首先要求各科室组织本科室医师、护士开展全面自查，每个科室随机抽取不少于50份出院病历、100张门诊收费单据进行核对，要求对发现的问题不隐瞒、不漏报，形成科室自查报告上报领导小组；其次领导小组组织各部门开展交叉检查，全院共抽取1260份不同病种的出院病历、3200张门诊收费票据，对收费项目匹配、价格标准执行、知情同意落实等情况进行逐一核对；最后由信息科导出近三年所有收费数据，对照国家公布的《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》和我省最新医疗服务价格目录开展大数据比对，梳理错配编码、超标准收费等系统性问题。本次自查累计核对收费项目1280项，盘点医用耗材2960种、药品4120种，排查覆盖了我院近三年95%以上的收费金额，确保了自查结果的全面性和真实性。二、自查发现的主要违规收费问题本次自查累计排查出各类违规收费问题共5大类21项，涉及违规收费总金额33853元，所有问题均已核实确认，具体问题如下：（一）收费项目匹配不规范，存在串换、错配收费问题部分医务人员对医疗服务价格项目的内涵和边界理解不到位，加上部分旧编码未及时清理，导致出现串换项目、错码收费问题。一是串换项目收费，部分科室为了提高收费金额，将低价项目串换为高价项目收费，比如将“一般物理降温”串换为“药物降温”收费，将普通清洁伤口换药串换为特殊感染伤口换药收费，个别医技科室将已经包含在检查项目内涵内的一次性耦合垫、一次性定位垫等耗材，串换为单独收费的医用耗材收费，此类问题累计查出12例，涉及违规金额1280元。二是编码错配多收费，HIS系统更新价格编码后，未彻底清理过期旧编码，部分收费人员习惯性选择旧编码，而旧编码收费标准高于新编码，导致多收费，比如“外周静脉穿刺”项目旧编码收费标准为8元/次，新编码规范后调整为5元/次，累计出现36笔误选旧编码的情况，多收金额108元。（二）分解收费、重复收费问题仍然存在部分科室对医疗服务项目的包含内容掌握不清晰，存在拆分项目收费、重复收费的问题。一是手术项目分解收费，部分手术过程中的止血、缝合、创面处理等操作，已经包含在主手术项目的内涵中，不需要单独收费，但个别科室仍然对这些操作单独计费，此类问题累计查出21笔，涉及金额3420元。二是常规服务项目重复收费，比如住院患者分组静脉输液，按照价格规范仅需要对第二组及以后加收输液费，个别科室对每一组输液都按首组标准收费，多收输液费；还有部分DR检查，同一个部位拍摄正侧位片，应当按一个部位正侧位项目收费，个别科室分开收取两个单方位拍摄的费用，相当于分解收费多收一倍费用；另外床位费包含的基本用品、吸氧费包含的一次性吸氧管，个别科室仍单独收费，此类问题累计查出84笔，涉及金额2815元。（三）药品耗材收费不规范，存在价格更新不及时、误收高价问题一是药品耗材价格更新不及时，国家和省调整药品耗材价格后，由于信息对接不及时，部分药品耗材未及时更新收费价格，仍然按原高价收费，比如某国家谈判降压药，原价格为48元/盒，谈判后降价为18元/盒，由于系统更新滞后，累计有26盒按原价格收费，多收金额780元。二是误收高价耗材费用，骨科、心内科等科室使用集采中选耗材时，个别收费人员误选非中选高价耗材编码，导致多收费用，本次自查查出2例此类问题，患者使用的是集采中选价格3500元的人工髋关节，收费误选为价格20500元的非中选产品，多收金额17000元。三是个别零散耗材违规加价，我院严格落实药品耗材零差价政策，但部分应急采购的零散小耗材，由于入库登记不及时，个别收费人员按原采购价格加10%收费，违反零差价规定，此类问题累计查出15笔，多收金额820元。（四）涉及医保基金的违规收费问题一是串换项目套用医保基金，个别开展医美相关服务的科室，将医保目录外的美容性项目，串换为目录内的皮肤病治疗项目收费，套用医保基金结算，本次自查查出3例此类问题，涉及医保基金支付金额2150元。二是过度检查违规收费，个别医师为了降低医疗风险或追求科室收入，对轻症患者开具不必要的大型检查，比如普通上呼吸道感染患者开具胸部CT、肿瘤标志物筛查等检查，违规收取检查费用，本次自查查出11例此类问题，涉及金额3680元。三是分解住院多收起付线，个别科室为了降低平均住院日指标，将可以一次完成治疗的患者分解为两次住院，导致患者多支付一次住院起付线，本次自查查出2例此类问题，多收起付线金额1800元。（五）收费管理体系存在系统性漏洞除了具体的收费违规问题，我院收费管理体系本身也存在多处短板：一是培训不到位，2021版国家医疗服务价格项目规范实施后，我院仅组织了一次全院性培训，没有开展针对性的考核和再培训，大约32%的临床医师对新项目的内涵边界不清晰，41%的兼职物价管理员没有接受过系统的价格政策培训，政策掌握不扎实。二是系统管控不到位，HIS系统没有设置违规收费自动拦截功能，重复收费、超标准收费、分解收费都可以正常记账，无法从技术层面提前拦截错误。三是核对机制不健全，目前仅要求物价科每月抽查收费，科室层面没有落实每日核对、每周核查的要求，错账漏账不能及时发现，往往等到患者投诉后才整改。四是人员配备不足，全院开放床位1800张，年门诊量超过60万人次，仅配备2名专职物价管理员，同时还要兼顾医保政策落实工作，人均管理负荷过大，无法实现全院收费的常态化监管。此外，还存在自费项目告知不到位的问题，近三年累计收到7起收费相关投诉，均是因为自费项目未提前告知患者，侵害了患者的知情权和选择权，虽然没有违规收费，但引发了患者不满，影响了医院形象。三、已落实的整改措施针对本次自查发现的所有问题，我院坚持立行立改、举一反三，所有问题已经全部整改到位，具体整改措施如下：（一）全面清退违规收费，严肃追责问责对本次自查查出的所有违规收费金额，我院第一时间组织退费工作，安排专人逐一核对患者信息，能够联系到患者的，通过电话通知、线上转账、门诊退费等方式全部退还给患者，累计退还患者违规费用29120元；对4例已经出院多年、无法联系到患者的违规费用，共计4733元，已经按要求全额上缴市医保中心违规资金专用账户。同时，对相关责任主体进行了严肃处理：对涉及违规收费的3个临床科室、2个医技科室进行全院通报批评，扣减科室当月绩效的10%；对12名直接责任医师、护士进行了约谈，要求作出书面检查，并重新参加价格政策和医保政策培训考核，考核合格后方可恢复独立执业；对物价管理科、信息科主要负责人进行了提醒谈话，要求落实管理责任，限期完善管理制度和系统功能。（二）全面梳理收费项目，规范编码价格管理组织物价管理科、信息科、医保办安排专人用15天时间，对照《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》和我省最新医疗服务价格目录，对全院所有收费项目进行了全面清理，累计清理过期作废旧编码127条，修正错配编码36条，更新42种降价药品、156种医用耗材的收费价格，全部完成HIS系统数据调整，做到了所有收费项目有依据、所有价格标准符合规定。建立了收费编码价格动态更新机制，明确要求国家和省出台新的价格政策后，7个工作日内必须完成系统编码和价格更新，由物价科、信息科双人核对，确保更新无误，避免再次出现价格更新不及时的问题。（三）完善系统管控和收费核对机制，从源头堵住违规漏洞针对系统缺乏拦截功能的问题，信息科已经完成HIS系统收费管控功能升级，新增了五项自动拦截规则：一是同一患者同一天同一部位的同一检查检验项目，不允许重复收费，系统自动锁定无法记账；二是主手术项目已经包含的操作项目，系统自动默认锁定，不允许单独计费；三是已经包含在医疗服务项目内涵内的耗材，不允许单独勾选收费；四是超出规定价格标准的收费项目，系统自动提示无法保存；五是自费项目没有上传患者签字的知情同意书，系统不允许计费。通过技术手段从源头堵住了违规收费的漏洞。同时，建立了三级收费核对机制：要求护士工作站每日核对当日记账，发现错账当日更正；科室兼职物价员每周核对本科室所有收费，排查违规收费问题；物价管理科每月抽查全院不少于100份出院病历，每季度覆盖所有科室，发现问题及时通报整改，实现了收费错误早发现、早整改。（四）完善制度流程，规范收费行为重新修订了《医疗收费管理办法》《医保基金收费合规管理制度》《违规收费责任追究办法》《自费项目知情同意管理制度》等四项核心制度，明确了各岗位的收费管理责任，细化了违规收费的处理标准，明确要求所有医保目录外的自费项目、自费耗材，必须提前告知患者费用情况，填写自费项目知情同意书，经患者或授权家属签字同意后，方可实施和收费，没有签字的一律不允许收费。建立了收费价格公开制度，在门诊大厅、住院大厅电子屏实时公示所有医疗服务项目价格、药品耗材价格，在医院公众号开通了价格查询功能，患者可以随时查询任何项目的收费标准，同时在门诊大厅设置了违规收费举报箱，公布了举报电话和举报邮箱，安排行风办专人每日查看举报信息，对举报的问题三个工作日内答复处理，主动接受患者和社会监督。此外，完善了住院患者一日清单制度，每日给住院患者推送当日收费明细，门诊收费必须提供项目明细清单，让患者消费明明白白，杜绝糊涂账。（五）强化政策培训，提高医务人员合规意识针对医务人员价格政策不熟悉的问题，我院先后组织了三次全院性的合规收费培训，专门邀请了市医保局基金监管处、市发改委价格处的专家来院授课，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《全国医疗服务价格项目规范》，梳理了常见的18种违规收费误区，全院所有执业医师、护士、收费人员共1246人全部参加了培训，培训后组织闭卷考试，合格率达到100%，对考试不合格的3名人员进行了补考，补考合格后方可上岗。我院还组织编写了《医务人员合规收费手册》，印发给所有临床科室，手册整理了常见收费项目的内涵边界、违规情形、收费要求，方便医务人员随时查阅学习，明确要求每个季度组织一次科室层面的收费政策学习，及时解决新出现的收费问题，持续提高医务人员的合规收费意识。四、下一步长效工作安排本次违规收费自查整改工作，暴露了我院在收费管理方面存在的短板，我院将以本次整改为契机，建立长效管理机制，持续规范收费行为，杜绝违规收费问题再次发生：一是建立常态化自查自纠机制，坚持每季度开展一次违规收费抽查，每年开展一次全面自查，对新出现的问题及时整改，始终保持对违规收费的零容忍态度；二是加强收费管理队伍建设，新增2名专职物价管理员，每个科室固定一名医师、一名护士担任兼职物价员，每月组织一次兼职物价员培训，提高业务能力，保障收费管理工作落到实处；三是持续优化信息化管控能力，下一步计划引入大数据收费合规监