(2026年)医保信息统计管理制度

(2026年)医保信息统计管理制度总则第一条目的与依据为规范2026年度全国医疗保障信息统计工作，保障医保数据真实、准确、完整、及时，支撑医保治理体系和治理能力现代化建设，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》及国家医保局2025年修订发布的《全国医疗保障信息统计管理暂行办法》，结合全国统一医保信息平台4.0版上线后医保数据全量在线、跨省互通的实际运行情况，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于全国各级医疗保障行政部门、医保经办机构、定点医药机构、参保单位、灵活就业参保人员、城乡居民参保人员及为医保业务提供数据采集、存储、分析服务的第三方信息化服务商、数据服务商等所有涉及医保信息统计活动的主体。第三条基本原则医保信息统计工作应当遵循以下基本原则：1.真实性原则：统计数据必须以实际发生的医保业务为唯一依据，严禁伪造、篡改、虚报、瞒报统计资料，2026年起全面引入区块链存证技术，对所有原始统计数据进行不可逆加密存证，确保数据溯源可查、不可篡改。2.准确性原则：统计指标口径、计算方法、报送流程必须严格遵循全国统一标准，各级统计主体不得自行调整指标定义或计算规则，确保不同区域、不同周期的统计数据具有可比性。3.完整性原则：统计内容必须覆盖参保登记、缴费核定、待遇享受、基金收支、医药服务、经办服务、监管执法七大核心业务模块，不得遗漏法定统计事项。4.及时性原则：统计数据必须按照规定时限报送，不得迟报、漏报，遇法定节假日或特殊情况需顺延报送的，必须提前向上级医保行政部门提交书面申请并获得批准。5.安全性原则：统计数据的采集、存储、传输、使用必须严格遵守数据安全和个人信息保护相关法律法规，实行分级分类管理，落实安全防护措施，防止数据泄露、篡改或丢失。6.依法统计原则：所有统计活动必须符合现行法律法规和国家医保局的统一规定，未经批准不得擅自开展统计调查活动，不得要求统计对象提供超出法定范围的统计资料。第四条统计职责体系（一）国家医疗保障行政部门职责国家医疗保障局信息统计主管司局牵头负责全国医保信息统计工作的顶层设计，制定并发布全国统一的医保信息统计制度、指标目录、报表格式及报送规范；组织开展全国性医保统计调查，汇总分析全国医保统计数据，发布全国医保统计公报；指导省级医保行政部门开展本区域的统计工作，对各地统计数据质量进行抽查评估；统筹建设全国医保统计数据平台，实现全国医保统计数据的集中存储、共享与分析。（二）省级医疗保障行政部门职责各省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的医保信息统计工作，根据全国统一的统计制度制定本区域的实施细则；审核下级医保经办机构报送的统计资料，汇总本区域的统计数据并按时报送国家医保局；开展本区域的医保统计分析工作，为地方医保政策制定提供数据支撑；配合国家医保局开展全国性统计调查及数据质量核查工作。（三）市级及县级医保经办机构职责市级医保经办机构负责直接采集本统筹区内的参保登记、缴费核定、待遇结算、基金收支等原始统计数据，审核定点医药机构报送的医药服务统计数据，完成本统筹区的统计报表编制与报送工作；组织开展本统筹区内的统计数据质量自查工作，配合上级部门开展统计核查。县级医保经办机构负责落实上级布置的统计任务，协助开展本区域的统计数据采集、核查及宣传培训工作。（四）定点医药机构职责定点医药机构应当指定专门的统计联络员，负责本单位医保统计数据的报送工作；按照全国统一的统计口径和报送时限，全量上传电子处方、检查检验报告、医药服务人次、费用明细、医保结算数据等统计资料；配合医保经办机构开展统计数据核查工作，提供原始业务凭证及相关证明材料；2026年起，定点医药机构需实现医保结算数据与内部业务系统的实时对接，不得采用手工填报方式报送统计数据，特殊情况需经市级医保经办机构批准。（五）参保单位及参保人员职责参保单位应当如实提供参保人员的身份信息、工资基数等参保登记相关资料，按时足额缴纳医保费用，配合医保经办机构开展统计核查工作；参保人员应当如实提供个人参保信息，不得隐瞒、虚报参保身份或待遇享受情况，配合医保经办机构开展的身份核验及统计回访工作。（六）第三方服务机构职责为医保业务提供数据采集、存储、分析服务的第三方信息化服务商、数据服务商，应当严格按照合同约定及本制度的要求开展工作，不得泄露统计数据或擅自对外提供统计资料；应当落实数据安全防护措施，确保统计数据的存储安全与传输安全；配合医保行政部门开展统计数据核查及溯源工作。第五条统计调查管理（一）统计调查分类医保信息统计调查分为定期统计报表和专项统计调查两类：1.定期统计报表：指按照固定周期、固定指标、固定格式开展的常规统计调查，包括月度报表、季度报表、年度报表三类。月度报表主要报送参保人员增减变动情况、异地就医直接结算人次及费用、基金收支初步数据等；季度报表主要报送DRG/DIP付费病例数、基金收支详细数据、待遇享受情况、定点医药机构运行数据等；年度报表主要报送全年参保人数、基金收支决算、待遇享受总人次、医保政策实施效果评估数据等。2.专项统计调查：指针对特定医保政策、特定业务领域或特定时间段开展的一次性或阶段性统计调查，包括罕见病用药保障情况专项统计、长期护理保险失能等级评估质量专项统计、商业补充医保与基本医保衔接情况专项统计、流感等季节性疾病医保待遇支付专项统计等。专项统计调查项目必须经国家医保局审批通过后方可实施，未经批准不得擅自开展。（二）统计指标体系2026年全国医保信息统计指标体系执行《全国医疗保障信息统计指标目录（2026版）》，该目录涵盖参保管理、缴费管理、待遇享受、基金管理、医药服务、经办服务、监管执法、信息化建设八大类，共计327个统计指标，其中新增指标包括门诊慢特病异地就医直接结算率、AI辅助诊疗医保支付占比、居家医疗服务医保结算人次、长期护理保险失能等级分布人次等适配2026年医保政策的指标，取消了2025年之前的部分过时指标，如传统门诊统筹人次的笼统统计指标，替换为按病种、按服务类型分类的细化统计指标。各级统计主体必须严格按照该目录的指标口径开展统计工作，不得自行增设或调整指标。（三）统计调查流程1.报表编制：各级医保经办机构通过全国统一医保信息平台4.0版的统计模块自动采集数据，生成统计报表，不得手工编制报表，特殊情况需手工编制的，必须注明原因并加盖单位公章，报送上级部门。2.审核报送：统计报表需经本级医保经办机构负责人审核签字后，通过全国统一医保信息平台报送上级部门，报送时限为：月度报表于次月5日前报送，季度报表于次季度10日前报送，年度报表于次年1月20日前报送，遇法定节假日顺延的，需提前向上级部门提交书面申请。3.审核汇总：上级医保经办机构收到下级报送的统计报表后，需在3个工作日内完成审核，对数据异常的报表，需退回下级部门要求整改，整改合格后方可汇总。省级医保经办机构需在收到下级报送的统计报表后5个工作日内完成审核汇总，并报送国家医保局。第六条统计资料管理（一）数据存储各级医保部门的统计数据需存储在国家级和省级异地容灾备份中心，采用分布式存储架构结合量子加密技术，确保数据存储的安全性与可靠性。统计数据的存储周期为：原始业务数据保存期限为30年，基金收支原始凭证保存期限为永久，公开统计资料保存期限为长期。（二）安全防护统计数据实行分级分类管理，分为核心数据、机密数据、一般数据、公开数据四类：1.核心数据：包括参保人员身份证号码、医保个人账户余额、住院费用明细、参保人员就医记录等涉及个人隐私的敏感数据，仅允许经授权的统计人员访问，访问需进行双因素认证，且所有访问行为均需记录在案。2.机密数据：包括本区域医保基金收支结余情况、定点医药机构核心运行数据等涉及医保安全的内部数据，仅限本级医保行政部门及上级部门的工作人员访问，不得对外泄露。3.一般数据：包括参保人数、基金收支总额、待遇享受人次等非敏感的汇总统计数据，可在本级医保部门内部办公系统中共享。4.公开数据：包括全国医保统计公报中的汇总数据、本区域医保政策宣传所需的公开统计数据，不得包含任何个人信息或敏感数据，需经本级医保行政部门审核批准后方可公开。（三）溯源管理所有统计数据均需记录采集时间、采集人员、审核人员、数据来源等信息，通过区块链技术进行存证，确保数据可溯源、不可篡改。一旦发现统计数据异常，可通过溯源系统快速定位到原始数据采集环节，查明数据异常原因。（四）资料归档与公开统计资料需按照年度分类归档，归档内容包括统计报表、统计分析报告、统计核查记录等。公开统计资料需严格遵守个人信息保护相关法律法规，不得泄露参保人员的个人信息，全国性的统计公报由国家医保局统一发布，地方的统计公报由省级医保行政部门发布，其他任何单位或个人不得擅自发布全国或地方的医保统计数据。第七条统计分析与应用（一）统计分析维度各级医保部门需开展日常统计分析与专题统计分析两类工作：1.日常统计分析：包括每周的基金运行监测分析、每月的参保结构分析、每季度的定点医药机构运行分析等。每周基金运行监测分析重点关注医保基金的支出增速、收支结余情况，及时发现基金风险；每月参保结构分析重点关注不同年龄段、不同职业、不同区域参保人员的分布情况，为政策调整提供数据支撑；每季度定点医药机构运行分析重点关注不同等级医院、不同类型药店的费用占比、结算率、违规率等指标，为基金监管提供依据。2.专题统计分析：针对特定医保政策、特定业务领域或特定时间段开展的深度分析，包括2026年新增的罕见病用药保障政策实施效果分析、DRG/DIP付费改革效果分析、长期护理保险制度运行效果分析、流感等季节性疾病医保待遇支付分析等。专题统计分析需形成专项分析报告，为医保政策制定提供决策依据。（二）统计成果应用统计分析成果应当用于以下几个方面：1.医保政策制定：根据参保结构分析结果，调整灵活就业人员的参保缴费政策；根据基金运行分析结果，调整部分病种的医保支付标准；根据定点医药机构运行分析结果，调整定点医药机构的考核指标。2.基金监管：根据统计分析发现的异常数据，开展针对性的基金监管检查，打击骗取医保基金的行为；根据DRG/DIP付费改革效果分析结果，调整付费标准，控制医疗费用不合理增长。3.公共服务优化：根据参保人员就医习惯的统计分析结果，优化异地就医直接结算服务流程；根据长期护理保险待遇享受情况的统计分析结果，优化失能等级评估流程。4.绩效考核：将统计数据质量纳入各地医保部门的绩效考核体系，作为评价各地医保工作成效的重要依据。（三）数据共享各级医保部门需按照国家有关规定，与相关部门共享医保统计数据，共享数据需进行脱敏处理，不得泄露个人信息。具体共享范围包括：与卫生健康部门共享医疗服务数据，用于医疗服务行为监管；与税务部门共享参保缴费数据，用于核定参保缴费基数；与民政部门共享困难群体参保数据，用于落实医疗救助政策；与公安部门共享参保人员身份信息数据，用于身份核验；与财政部门共享基金收支数据，用于基金预算管理。所有共享数据均需签订保密协议，明确双方的保密责任。第八条监督与考核（一）数据质量核查国家医保局每年至少开展两次全国性的医保数据质量核查，采用“双随机、一公开”的方式，随机抽取一定比例的统筹地区和定点医药机构，核查统计数据的真实性、准确性、完整性。核查方式包括大数据比对、现场核查、电话回访参保人员等，2026年起全面引入人工智能技术进行数据核查，通过AI比对处方数据、费用数据、检查检验报告数据，发现异常费用及违规行为。对核查发现的统计数据质量问题，将责令相关单位限期整改，并通报批评。（二）考核奖惩医保信息统计工作纳入各地医保部门的绩效考核体系，占比不低于10%。对数据质量高、统计工作规范、统计分析成果突出的地区，给予通报表扬和政策倾斜，包括优先安排医保信息化建设资金、优先试点新的医保政策等；对迟报、漏报统计数据的地区，给予通报批评，责令限期整改；对伪造、篡改统计数据的地区，给予严肃处理，约谈主要负责人，情节严重的，依法追究相关人员的法律责任。定点医药机构的统计数据质量纳入其定点资格考核体系，对统计数据质量不达标的定点医药机构，将给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处罚。（三）法律责任违反本制度规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规予以处罚。具体包括：1.医