ICU血液滤过护理查房

ICU血液滤过护理查房查房时间：2023年10月24日15:00查房地点：重症医学科（ICU）病房查房主持人：护士长主讲人：责任护士参加人员：ICU全体护理人员、进修护士、实习护士查房对象：床号03，患者张某某，男，68岁查房主题：脓毒症休克合并急性肾损伤（AKI）行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的护理要点一、病例汇报责任护士详细汇报患者病情：患者张某某，男性，68岁，因“腹痛伴发热3天，意识障碍6小时”于2023年10月20日急诊入院。入院时体温39.2℃，心率128次/分，血压85/50mmHg（在去甲肾上腺素维持下），呼吸急促，SpO290%（未吸氧）。急诊查血常规示WBC28.5×10^9/L，PCT15ng/ml；肌酐256μmol/L，尿素氮18.6mmol/L；血气分析提示pH7.25，Lac5.8mmol/L。腹部CT提示：感染性坏疽性胆囊炎。患者既往有高血压病史10年，长期服用氨氯地平，控制尚可；2型糖尿病史8年，平素血糖控制不理想。入院诊断：1.感染性休克（胆囊来源）；2.多脏器功能障碍综合征（MODS）：循环衰竭、急性肾损伤（AKI3期）、急性肝损伤、凝血功能障碍；3.严重脓毒症；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危）。入院后急诊行“胆囊切除术+腹腔引流术”，术后带入ICU。术后患者出现少尿（尿量<0.5ml/kg/h），肌酐进行性升高至412μmol/L，伴有严重代谢性酸中毒及高钾血症（K+6.8mmol/L）。经肾内科会诊，于10月22日紧急行右颈内静脉置管，启动连续性静脉-静脉血液滤过（CVVHDF）治疗。目前情况：患者目前神志呈药物镇静状态（RASS评分-2分），气管插管呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO245%）。血流动力学仍不稳定，去甲肾上腺素0.8μg/kg/min维持，血压维持在100-110/60-70mmHg，心率95-105次/分。CRRT治疗已持续48小时，目前模式为CVVHDF，血流速150ml/min，置换液流速2000ml/h，透析液流速2000ml/h，超滤率100ml/h。抗凝方式采用局部枸橼酸抗凝。二、护理评估与体格检查主讲护士带领全体人员到床旁进行实地护理评估，重点查看CRRT管路及机器运行情况。1.生命体征监测：体温：37.8℃（滤器温度监测显示）。心率：102次/分，律齐。血压：105/65mmHg。中心静脉压（CVP）：12cmH2O。血氧饱和度：98%。2.导管护理评估：右颈内静脉置管处敷料干燥清洁，无渗血渗液。置管时间为10月22日，导管固定良好，双腔导管无打折、扭曲。导管外露长度：动脉端11cm，静脉端9cm（与置管记录一致）。3.CRRT机器运行状态：机器型号：费森尤斯multiFiltrate。治疗模式：CVVHDF。动脉压（PA）：-120mmHg（正常范围：-150至-50mmHg）。静脉压（PV）：120mmHg（正常范围：50至150mmHg）。滤器压降（PFD）：-85mmHg（正常范围：0至300mmHg，绝对值越大提示凝血风险越高）。跨膜压（TMP）：145mmHg（正常范围：0至300mmHg）。滤器颜色：深暗红色，可见少许纤维条纹形成，提示有凝血倾向。液体平衡：入量已平衡，出量正在进行中。4.皮肤与神经系统：患者全身皮肤轻度黄染，未见明显花斑。双下肢轻度凹陷性水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝。腹软，腹腔引流管在位，引流出淡血性液体约50ml。三、治疗参数与当前医嘱解读针对该患者的CRRT治疗参数，主讲护士进行了详细解读，强调了参数设置背后的病理生理基础。1.血管通路的维护：采用临时右颈内静脉双腔导管。导管位置良好是保证血流速的关键。目前血流速设定为150ml/min，对于体重约65kg的患者，此流速较为适宜，既能保证清除效率，又能避免血流动力学剧烈波动。2.治疗模式选择（CVVHDF）：该患者不仅存在容量超负荷和代谢产物蓄积（需要清除小分子毒素如肌酐、尿素氮），还存在全身炎症反应综合征（SIRS），需要清除炎症介质（中分子物质）。CVVHDF结合了CVVH（对流模式，清除中分子）和CVVHD（弥散模式，清除小分子）的优点，是目前脓毒症AKI患者的首选模式。3.置换液与透析液配比：置换液流速2000ml/h，透析液流速2000ml/h，总治疗剂量约为35ml/kg/h，达到AKI治疗的推荐剂量（20-25ml/kg/h以上），有助于更充分地控制炎症反应和代谢紊乱。4.抗凝策略（局部枸橼酸抗凝）：患者术后存在凝血功能障碍，且有活动性出血（腹腔引流血性液体），因此禁忌使用肝素或低分子肝素全身抗凝。局部枸橼酸抗凝（RCA）在体外循环滤器前补充枸橼酸钠螯合钙离子，抑制凝血过程；在体内（静脉端）补充钙离子，恢复机体凝血功能。这是目前ICU高危出血风险患者的首选抗凝方式。四、核心护理问题与干预措施基于上述评估，总结出患者当前存在的四大核心护理问题，并制定了详细的干预措施。（一）组织灌注不足与血流动力学不稳定问题分析：脓毒症休克导致有效循环血量减少，外周血管阻力降低；CRRT治疗开始时，体外循环引血会进一步加重血流动力学波动；超滤脱水若过快也会导致低血压。干预措施：1.预冲与引血同步：在进行上机操作时，严格执行“预冲+引血同步”技术，即利用生理盐水或预冲液将体外管路充满，减少引血初期的血容量突然丢失。2.控制超滤速度：根据患者血流动力学状态动态调整超滤率。目前血压在去甲肾上腺素维持下勉强稳定，超滤率设定为100ml/h较为保守。若出现血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>20%），立即暂停超滤，并遵医嘱推注200ml生理盐水或胶体液。3.温度管理：将置换液温度加热至37-37.5℃，避免大量低温液体进入体内引起血管收缩、寒战，加重组织缺氧。4.密切监测：持续监测有创动脉血压、CVP及每小时尿量。关注血管活性药物的剂量调整，当去甲肾上腺素剂量上调时，需警惕CRRT导致的有效循环血量不足。（二）体外循环凝血风险问题分析：查房发现滤器压降（PFD）绝对值增大，滤器颜色变深，提示Ⅱ级凝血。患者处于高凝状态（感染、休克），且使用了局部枸橼酸抗凝，若抗凝剂量不足或管路血流速不畅，极易发生滤器凝血。干预措施：1.监测压力参数：每30分钟记录一次TMP、PFD、PA、PV。TMP升高提示滤器中空纤维堵塞，PFD升高提示滤器凝血，PA极低提示导管贴壁或打折。2.抗凝监测与调整：体内钙离子（iCa2+）：每4-6小时监测一次动脉端（体外）和静脉端（体内）游离钙。目标值：动脉端iCa2+0.2-0.4mmol/L（体外抗凝充分），静脉端iCa2+1.0-1.2mmol/L（体内凝血功能正常）。若静脉端iCa2+偏低，需增加外周静脉或静脉端管路的钙剂补充量；若动脉端iCa2+偏高，需增加枸橼酸泵入速度。3.生理盐水冲洗：在无出血风险加重的情况下，可每30-60分钟用100-200ml生理盐水冲洗管路，观察是否有凝血块，并降低血液粘滞度。4.避免停机：尽量减少因检查、翻身等原因导致的CRRT频繁停泵。停泵时间过长极易诱发管路凝血。若必须暂停，需严格执行管路封管抗凝。（三）电解质与酸碱平衡紊乱问题分析：CRRT会清除钾、钙、镁、磷等电解质及碳酸氢根。患者本身存在严重酸中毒和高钾血症，治疗过程中需防止出现“矫枉过正”导致的低钾、低钙或低磷血症。干预措施：1.个体化置换液配方：根据生化结果调整置换液中钾、镁、钠的浓度。目前患者血钾已降至5.2mmol/L，置换液中钾浓度调整为2.0mmol/L，避免快速降钾导致心律失常。2.动态监测血气：建议每4-6小时进行一次血气分析。重点关注pH值、HCO3-及乳酸水平。目标是在24-48小时内将pH逐渐纠正至7.35以上，避免快速纠酸引起低钾血症和脑脊液pH反常。3.枸橼酸蓄积监测：患者存在肝功能受损，枸橼酸代谢可能减慢，导致枸橼酸蓄积（中毒）。需密切监测总钙/游离钙比值。若比值>2.5，提示枸橼酸蓄积，需减少枸橼酸用量或增加透析液流速以清除枸橼酸。（四）感染控制与导管相关血流感染（CRBSI）风险问题分析：患者免疫力低下，留置中心静脉导管及CRRT管路连接处是细菌入侵的门户。干预措施：1.严格无菌操作：上机、下机、更换置换液袋、取样等操作时，必须严格执行手卫生，戴口罩、无菌手套。连接端口处均需用无菌纱布包裹。2.导管护理：每日评估导管穿刺点，观察有无红肿、脓性分泌物。目前使用透明敷料，建议每3-5天更换一次，若有污染随时更换。3.管路密闭性：确保CRRT管路系统始终处于密闭状态，严禁开放式操作。废液袋必须低于床面，防止废液倒流。五、并发症的预防与应急处理预案针对ICUCRRT治疗中可能出现的危急重症，查房小组重点讨论了以下应急预案。1.空气栓塞原因：管路连接不紧密、静脉端探头失灵、静脉壶液面过低。临床表现：呼吸困难、发绀、咳嗽、胸痛、神志改变，甚至心跳骤停。处理流程：立即停止血泵，夹闭静脉端夹子。将患者置于左侧卧位，头低脚高（Durand体位），使空气滞留于右心房尖部，避免进入肺动脉。立即通知医生，给予高流量吸氧，必要时行右心房穿刺抽气。检查管路系统，排除进气原因。2.滤器压破膜原因：跨膜压（TMP）过高，滤器质量不合格。临床表现：血液颜色变淡，机器报警“BloodLeak”，漏血探测器变红。处理流程：立即停止血泵，更换整套滤器及管路。若丢失血量较多，应遵医嘱补充血容量。分析原因：如是否抗凝不足导致凝血堵塞引起TMP急剧升高，或是设置参数不当。3.低体温原因：体外循环散热，大量未加温置换液输入。预防：必须使用置换液加热装置，将温度设置在37-38℃。对管路末端及静脉壶部位可加盖保温毯。监测患者体温，若体温<35℃，易引起心律失常和凝血功能障碍。六、营养支持与药物调整CRRT治疗不仅清除毒素，也会清除水溶性维生素、部分抗生素及营养物质。1.营养支持：患者处于高分解代谢状态，CRRT丢失氨基酸约10-15g/天。需加强肠内营养（EN）支持。目前患者通过鼻肠管输注肠内营养液，速度50ml/h。需注意CRRT可能加重营养液容量负荷，需在总出入量平衡中扣除营养液及冲洗液量。2.抗生素剂量调整：万古霉素、氨基糖苷类等抗生素主要经肾脏排泄。CRRT会将其清除。需根据肌酐清除率（CRRT相当于替代了肾功能）及抗生素的蛋白结合率调整给药剂量或给药间隔。例如，万古霉素在CVVHDF模式下建议每24-48小时给药一次，并监测谷浓度。七、心理护理与人文关怀虽然患者处于镇静状态，但护理工作不能忽视人文关怀。1.镇静镇痛管理：每日进行镇静中断唤醒（若病情允许），评估患者意识状态及舒适度。关注RASS及CPOT评分，避免因CRRT机器噪音、管路牵拉引起患者躁动，导致非计划性拔管。2.家属沟通：每日探视期间，向家属简要解释CRRT机器运转情况及治疗目的，缓解家属对“机器报警”的恐惧。告知家属治疗是一个动态过程，费用较高，做好心理准备。八、护理记录与数据管理准确、实时的护理记录是CRRT治疗质量控制的依据。1.专用记录单：使用ICUCRRT专用护理记录单。2.记录内容：每小时记录：血流速、置换液量、透析液量、超滤率、静脉压、动脉压、TMP、滤器压降。每4小时记录：抗凝剂用量、钙剂补充量、患者体温、血压、心率。特殊事件记录：报警时间、原因、处理措施、效果；更换滤器及管路时间；生理盐水冲洗量及原因。3.出入量统计：CRRT的出量（超滤+废液）必须准确计入患者总出量，置换液中的生理盐水冲洗量必须准确计入总入量，避免液体管理偏差。九、总结与讨论护士长对本次查房进行总结：1.肯定成绩：责任护士对患者病情掌握熟练，对CRRT参数理解透彻，护理评估全面，特别是对局部枸橼酸抗凝的监测要点把握准确。2.强调重点：凝血管理是核心：脓毒症患者凝血机制极为复杂，处于“高凝、低凝”并存状态。护理人员必须具备预见性，通过观察滤器颜色、压力波形趋势，提前干预，延长滤器寿命，减少患者失血及经济负担。液体管理是关键：CRRT不仅是肾脏替代，更是容量管理的利器。要精确计算每小时的入量（输液、口服、冲洗）与出量（尿、引流、超滤、呕吐、腹泻），实现“零平衡”或“负平衡”目标，为心肺功能恢复创造条件。抗凝安全是底线：局部枸橼酸抗凝虽然