肾癌合并心力衰竭患者围手术期管理专家共识总结2026

肾癌合并心力衰竭患者围手术期管理专家共识总结2026近年来，人口老龄化程度不断加深，肾癌合并心力衰竭患者的发病数量逐年增加。但现阶段针对该类患者的围手术期管理尚缺少充分的循证医学证据，临床工作也缺少统一的规范化参考依据。为此，专家组围绕术前评估、术中处置、术后康复完整诊疗链条，梳理归纳16项关键临床问题，制定相关专家共识意见，用于指导该类患者的规范化临床诊疗。本文就该指南的各项推荐意见进行汇总整理。问临床问题1对于肾癌合并HF且因肿瘤侵犯集合系统导致难治性血尿的患者，是否应实施急诊处理以控制出血并改善预后？肾癌一旦侵犯集合系统，可引发顽固性肉眼血尿。若血尿难以控制，会造成血流动力学紊乱，致使心脏前负荷下降，继而诱发急性心力衰竭。同时，持续出血还会继发贫血、感染等多种并发症，各问题之间相互影响形成恶性循环，促使患者病情快速进展、急剧加重。【推荐意见1】如果肾癌合并HF患者的肿瘤侵犯集合系统，引起无法控制的血尿，应该在多学科诊疗（multi-disciplinarytreatment，MDT）后对肾癌进行急诊处理（证据等级：中级；推荐强度：强推荐）。问临床问题2对于肾癌合并HF且因肿瘤侵犯集合系统导致难治性血尿的患者，应选择栓塞、放疗、穿刺活检后药物治疗或手术治疗中的何种方法，以得到更佳临床获益？从治疗获益来看，手术能够切除肿瘤病灶、有效止血，改善患者远期预后，但该治疗手段围手术期风险突出。因此需要泌尿外科、麻醉科、心血管内科开展多学科协同诊疗，对患者实施全流程的规范化管理。【推荐意见2】对于肾癌合并HF且因肿瘤侵犯集合系统导致难治性血尿的患者，在MDT后进行手术治疗可得到更佳临床获益（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题3对于肾癌合并HF且拟行手术的患者，应重点关注哪些可能诱发患者急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的围手术期风险因素，以指导围手术期管理策略，从而降低围手术期心血管并发症的发生率？依据《非心脏手术中的急性心力衰竭》相关论述，结构性心脏病（如先天性心脏病、心脏瓣膜疾病等）与手术相关因素是诱发急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的主要诱因。手术相关因素涵盖手术术式、手术时长、手术应激以及手术对膈肌的直接刺激等。另外，核素心肌灌注显像、心肌灌注心脏磁共振可用于评估心肌存活状态。肺淤血、体循环淤血以及外周水肿均为影响患者预后的危险因素，而容量负荷过重也可诱发急性失代偿性心力衰竭（ADHF）。【推荐意见3】应进行MDT并重点关注结构性心脏病、手术相关因素及容量管理等（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题4对于拟行手术治疗的肾癌合并HF患者，哪些参数可作为量化围手术期风险的关键指标？【推荐意见4】左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级、B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）或N-末端B型利钠肽前体（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）水平、高敏肌钙蛋白（high-sensitivitycardiactroponin，hs-cTn）、中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）（证据等级：中级；推荐强度：强推荐）。问临床问题5对合并HF的T1期肾癌患者，哪些指标可作为优先管理HF并暂缓肾癌干预的决策依据？结合国家卫生健康委员会推动多学科诊疗（MDT）的相关政策要求，为使这类病情复杂的患者获得最优诊疗方案，建议对肾癌合并心力衰竭的患者优先开展MDT模式诊疗。【推荐意见5】结合MDT意见，患者无疼痛等临床表现并存在以下任意一项或多项指标：①年龄>75岁；②肿瘤<3cm，未侵犯特殊位置；③急性HF状态或合并血流动力学不稳定的严重心律失常，心梗发病（<30d）、严重冠脉狭窄血运未重建（证据等级：中级；推荐强度：一般推荐）。问临床问题6对于肾癌合并HF拟行手术的患者，除外手术过程中引起的外科并发症，哪些手术相关因素是诱发严重心血管并发症（包括ADHF、急性心肌梗死、血流动力学不稳定性心律失常、血压波动超出心脏耐受范围）的主要危险因素？肾癌合并心力衰竭患者术后，既可能因基础心力衰竭或原有心脏疾患，诱发急性失代偿性心力衰竭、急性心肌梗死以及血流动力学不稳定型心律失常；也可由于术中液体管控不合理、出血量过大，进而出现血压剧烈波动。【推荐意见6】围手术期引起危及生命不良心血管事件的手术相关主要因素包括心动过速、液体管理不当、术中出血造成的容量失衡、交感神经激活与应激反应、围手术期抗血小板管理不当等（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题7对于肾癌合并缺血性心脏病导致HF患者，术前除常规HF评估外，还应重点完善哪些缺血性心脏病相关检查以优化围手术期风险分层（不考虑合并其他疾病）？冠状动脉CT血管成像（CTA）可依据管腔直径的狭窄程度，对冠脉病变进行分级：0代表无狭窄，1%24%属于轻微狭窄，25%49%为轻度狭窄，50%69%为中度狭窄，70%99%为重度狭窄，100%则提示血管完全闭塞。【推荐意见7】冠脉狭窄程度、冠脉狭窄数量（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题8对于肾癌合并终末期HF拟行心脏移植患者，是否优先进行肾癌手术？心脏移植是终末期心力衰竭的有效治疗方式，但肾癌属于该手术的绝对禁忌，因此临床原则上需要先处理肾癌，之后再开展心脏移植。【推荐意见8】MDT后优先进行肾癌手术（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题9对于肾癌合并HF患者，围手术期避免应用哪些药物以降低围手术期风险？【推荐意见9】非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ic类抗心律失常药、决奈达隆、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等（证据等级：高级；推荐强度：强推荐）。SGLT2抑制剂围术期可升高代谢性酸中毒、正常血糖性酮症酸中毒甚至死亡风险，FDA推荐术前34天停用。依据《非心脏手术围术期心血管管理指南》，需待患者术后病情平稳、恢复正常进食，排除酮症酸中毒风险后方可重启该药。问临床问题10对于肾癌合并HF患者，术中是否应维持血流动力学稳定以降低围手术期风险？依据《伴发心血管疾病患者围麻醉期处理》，术中需维持血流动力学处于稳定状态，具体管控目标如下：血压波动幅度控制在术前基础值的±20%以内；平均动脉压与肺毛细血管楔压差值＞55 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；平均动脉压与心率比值＞1；收缩压保持不低于90 mmHg；同时规避心率增快伴随血压降低的情况。【推荐意见10】术中应维持血流动力学稳定（证据等级：高级；推荐强度：强推荐）。问临床问题11对于肾癌合并HF患者，术中保持患者体温是否可以降低围手术期风险？方式包括哪些？低体温仍重视，其可激活交感神经，提升心律失常发生概率，还会削弱凝血功能，加大出血风险。同时低体温可引发寒战，造成心肌氧供与氧耗失衡，诱发围手术期心肌损伤。【推荐意见11】建议术中对患者采取保温措施。保持患者术中体温的方式包括强制空气加热法、电加热垫法及空气加热法+电加热垫法（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题12对于肾癌合并HF患者，经腹/经腰手术入路及健侧卧位（抬高腰桥）/平卧位是否会增加围手术期的风险？【推荐意见12】经腹/经腰手术入路及健侧卧位（抬高腰桥）/平卧位，通过术中良好的管理并不增加肾癌合并HF患者围手术期的风险（证据等级：低级；推荐强度：一般推荐）。问临床问题13对于肾癌合并HF患者，在气腹压≤14mmHg条件下实施腹腔镜手术，是否较开放手术增加围手术期风险？【推荐意见13】当气腹压≤14mmHg时，虽影响患者的血流动力学，但认为肾癌合并HF患者可能耐受该影响。因此，相较于开放手术，腹腔镜手术不增加患者的围手术期风险（证据等级：低级；推荐强度：一般推荐）。问临床问题14对于肾癌合并HF患者术后疼痛管理，选择哪种镇痛方式（长效局部麻醉药、静脉镇痛、硬膜外镇痛）更佳？围手术期疼痛是诱发全身应激反应的重要诱因，可激活交感神经系统以及下丘脑垂体肾上腺轴，促使儿茶酚胺大量释放，出现心率增快、外周血管收缩、血压升高等改变，使心肌耗氧量明显增高，加重心肌氧供与氧耗的失衡。上述改变会加大心脏的前、后负荷，继而升高急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的发病风险。【推荐意见14】优先选择长效局部麻醉药（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题15对于肾癌合并HF患者，围手术期是否应避免使用非甾体类抗炎药物进行镇痛，以降低围手术期风险？多项研究证实，罗非昔布、布洛芬等非甾体类抗炎药可明显升高心力衰竭患者的住院风险。此外，术后使用该类药物还会抑制切口愈合，进一步提升感染发生概率。【推荐意见15】不建议应用非甾体类抗炎药物镇痛（证据等级：低级；推荐强度：强推荐）。问临床问题16对于肾癌合并HF患者围手术期发生严重心血管并发症时，是否应采用标准化分层管理流程（包括快速识别、病因评估、血流动力学监测及针对性干预），以改善临床预后？肾癌合并心力衰竭患者围手术期一旦发生心血管并发症，应即刻给予严密监护，便于早期识别异常，同时请心血管内科及时参与救治，具体急救处置流程详见图1。图1.肾癌合并心力衰竭患者围手术期急性心血管并发症急救流程【推荐意见16】应快速识别、病因评估、严密监护、予以对症支持治疗，联系心血管专家行专科处