临床透析期间严重并发症及其关键监测指标

临床透析期间严重并发症及其关键监测指标对于依靠血液透析维持生命的肾病患者来说，每次透析的时间，既是净化的时间，也是风险潜伏的时间。体外循环、血流动力学的剧烈变化以及终末期肾病本身的影响，使得透析治疗过程中患者随时可能面临多种并发症的威胁。透析器反应患者对于血液接触的体外循环管路、透析膜等发生的变态反应，其分为：A

型（速发，IgE

介导）多于透析开始

5~30

分钟内发生，表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、呼吸困难，甚至死亡；B

型（非特异性）多于

20~60

分钟发生，表现胸痛背痛。处理方式A

型立即停止透析，丢弃管路及透析器血液，予抗组胺药、肾上腺素或激素，必要时心肺复苏；B

型予对症支持、吸氧，好转可继续透析。关键监测指标生命体征：血压、心率、呼吸频率，警惕低血压和呼吸困难。皮肤表现：有无瘙痒、荨麻疹、皮疹。呼吸道症状：有无鼻塞、流涕、喉头水肿、喘息。消化道症状：有无恶心、呕吐、腹痛。空气栓塞空气进入血管系统，罕见但致命，多因管路连接不当或操作失误所致。大量空气进入右心可引起肺动脉高压、肺水肿、低血压、心脏骤停；进入体循环可致脑动脉缺血，出现神经功能缺损、中风甚至死亡。处理方式立即夹闭静脉通路，停止血泵；左侧卧位，头胸低脚高位；心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管；若空气量多，可予穿刺抽气。关键监测指标呼吸系统：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀。神经系统：意识改变、精神状态异常。心血管系统：低血压、心动过速、心脏骤停。透析设备：静脉管路中有无气泡、空气检测报警。静脉穿刺针脱出透析过程中穿刺针意外脱出，可导致快速、大量失血，是透析中可能致命的紧急情况。关键监测指标穿刺部位：敷料有无渗血、血肿，穿刺针固定是否牢固。失血量：估计失血量、有无低血容量休克表现（头晕、冷汗、面色苍白）。生命体征：血压下降、心率增快。血红蛋白/红细胞压积：动态监测评估失血程度。血管通路出血血管通路出血是一种罕见但危及生命的

HD

通路并发症。与透析通路相关的出血事件，可来自动静脉内瘘、人工血管或中心静脉导管。动脉瘤/假性动脉瘤是破裂最主要原因。强调绳梯式穿刺、避免穿刺瘤体部位，若皮肤变薄、疼痛或快速增大，立即血管外科评估。一旦破裂，直接持续按压，禁止使用止血带，急救同时准备结扎通路。关键监测指标局部表现：穿刺点有无活动性出血、血肿扩大。全身表现：有无低血压、心动过速、意识模糊等失血表现。血红蛋白/红细胞压积：动态监测。凝血功能：有无凝血异常（如肝素过量）。

溶血透析过程中红细胞的破坏，可由机械因素（管路扭结、血泵压力过高）、热损伤、透析液低渗或化学污染等引起。严重的溶血可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹/背/胸痛、呼吸困难、寒战和高血压。症状出现的时间因溶血的原因而异。一旦发现血液樱桃红色、游离血红蛋白增高，立即停止透析不下机回血，积极纠正高钾血症、输血。此外，严格水处理监测（尤其氯胺每日检测）、避免管路打折及动脉压过高是预防基石。关键监测指标血液外观：管路中血液呈暗红色或「樱桃红色」。血清外观：离心后血清呈粉红色（游离血红蛋白升高）。血红蛋白/红细胞压积：急剧下降。血清钾：溶血可导致高钾血症。乳酸脱氢酶：升高。患者症状：胸痛、背痛、呼吸困难、恶心。透析中低血压透析中低血压是因超滤过快、血容量不足等致血压下降并出现症状，表现为恶心、头晕、冷汗，重者意识丧失。处理方式取头低脚高位，停超滤，快速输注生理盐水

100~200mL或50%葡萄糖40~100mL，吸氧；不缓解可予甘露醇、多巴胺等，无效则终止透析。预防出现先兆时暂停超滤，予高渗液，调整透析液钠浓度或降低温度，透析日慎用降压药，避免透析中进食，定期评估干体重，反复发作者可转腹膜透析。关键监测指标血压与心率：每

30~60

分钟监测，高危者缩短至

15~30

分钟。症状观察：有无恶心、头晕、冷汗、面色苍白，警惕打哈欠、腹痛、便意等先兆及意识丧失。容量评估：透析前后体重差，定期校正干体重。透析中低血糖透析中低血糖主因葡萄糖经透析膜丢失、肾脏对胰岛素灭活减少及药物蓄积，且充分透析后胰岛素抵抗改善，若未及时调降药量易诱发。临床分自主神经症状（饥饿、出汗、心悸等）和神经性低血糖症状（头晕、精神错乱、癫痫、昏迷等），需与低血压鉴别，指尖血糖可助诊。应对策略糖尿病肾病患者应于透析前及后

1、2、3h监测血糖；优先选用

5~5.5mmol/L

含糖透析液，避免空腹透析，透析前避免用

ACEI

类药物。出现疑似症状立即测血糖（糖尿病＜

3.9mmol/L，非糖尿病＜

2.8mmol/L），轻症者口服

15~20g

快速碳水，15

分钟后复测；重症意识障碍者静推

50%

葡萄糖

20~40mL，持续监测至稳定[4]。关键监测指标血糖水平：透析前、透析中每小时及透析后

1、2、3h末梢或静脉血糖值，尤其是长间歇期（如周末）后透析前的基线血糖[5]。神经系统与自主神经功能：有无饥饿感、出汗、心悸；警惕头晕、精神错乱、癫痫、昏迷等神经性低血糖表现，并注意与低血压症状相鉴别（低血糖时血压可能无显著改变）。生命体征：血压、心率、呼吸频率，警惕低血糖诱发的心动过速及血压波动，必要时行心电监护。

透析失衡综合征因透析导致血浆与脑组织间渗透压梯度快速变化，引起脑水肿及神经系统症状，表现为头痛、恶心/呕吐、躁动，重者抽搐、意识障碍甚至死亡。多见于首次透析或透析前尿素（BUN）极高者、快速清除毒素。处理与预防预防与处理：低血流量（150~200ml/min）、缩短透析时间、高钠透析液或

CRRT；一旦发生立即停止透析，予高渗盐水或甘露醇。关键监测指标BUN：定期监测，尤其是透析前后水平。神经系统功能：有无头痛、恶心/呕吐、躁动，重者抽搐、意识障碍甚至死亡。生命体征：血压、心率、呼吸节律。心律失常透析中心律失常主要由电解质快速波动（尤其钾、钙、镁）、血流动力学改变及基础心脏病变等引起。临床表现包括心悸、胸闷、头晕，重者可致黑矇、晕厥甚至心脏骤停，以室上性心律失常较为常见。处理原则立即评估生命体征，行心电监护，吸氧，减慢血流速度，积极纠正电解质紊乱；且抗心律失常药物（如利多卡因、普罗帕酮、美托洛尔、维拉帕米）需根据肾脏代谢特点选择；恶性风险者考虑植入

ICD

或调整透析处方。关键监测指标心电图：透析前、中、后监测，出现心悸、胸闷立即记录心电图。电解质：血钾、血钙、血镁，尤其是长间歇期后透析前必查血钾。生命体征：每

30~60

分钟监测血压、心率、呼吸。症状：心悸、胸闷、头晕、黑矇、意识丧失。尿毒症/透析相关性心包炎透析前或

8

周内发生为尿毒症性，透析

8

周后发生为透析相关性。典型表现为胸痛、心包摩擦音，严重可致心脏压塞。处理原则尿毒症性心包炎紧急启动透析；透析相关性加强透析强度（每日透析，10~14

天）；怀疑出血性心包炎避免使用肝素；出现心脏压塞体征立即心包穿刺引流。关键监测指标胸痛症状：有无胸痛，尤其是体位改变时加重的胸痛。心包摩擦音：听诊有无心包摩擦音。血流动力学：血压、颈静脉怒张、奇脉，警惕心脏压塞征象。心电图：有无广泛

ST

段抬高或

PR

段压低。超声心动图：评估心包积液量。

透析用水污染透析液被化学物质（如铝、铜、氯胺）或细菌/内毒素污染，可导致多种急慢性并发症。比如：氯胺过量导致的溶血及高铁血红蛋白血症（巧克力色静脉血），可用亚甲蓝拮抗（除外G6PD缺乏症）；氟化物中毒导致的心律失常、低钙血症，低镁血症；铝中毒导致的痴呆、癫痫；细菌/内毒素污染，热源反应及败血症。因此日常监测电导度、残余氯、微生物培养是生命线。关键监测指标透析液质量：定期检测透析用水和透析液的细菌培养、内毒素水平、化学污染物浓度。患者症状：发热、寒战、肌痛、溶血、神经系统症状。生命体征：发热、低血压。小结血液透析作为终末期肾病患者的生命维持治疗，其安全性已大幅提高。然而，上述严重并发症虽然发生率不高，但一旦发生可能危及生命。为便于临床一线医生快速决策，上述

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种透析急症可按紧急程度分为三个管理层级：Ⅰ

级响应——立即终止透析（紧急停机，严禁回血）适用情况：涉及

A

型透析器反应、空气栓塞、严重溶血、穿刺针脱出及血管通路大出血。此类急症若不在数分钟内阻断体外循环，可迅速危及生命。核心原则：先阻断循环，后对症抢救。绝对禁止将可疑污染、溶血或严重过敏反应的体外循环血液回输患者体内。Ⅱ

级响应——床边处理（暂停超滤或减慢流速，无需终止透析）适用情况：由血流动力学波动、代谢紊乱或轻度生物相容性反应引起。涉及透析中低血压、透析中低血糖、透析失衡综合征、B

型透析器反应、心律失常（稳定性）及血流动力学稳定的尿毒症/透析相关性心包炎，在持续心电血压监测下，通过暂停超滤、补液、用药、调整透析参数或调整抗凝方案（怀疑出血性心包炎时停用肝素）即可有效控制，通常无需提前下机。核心原则：边处理边评估。若上述措施干预后

15~30分钟内症状无缓