RCOG绝经后女性卵巢囊肿的治疗重点内容(第二部分)

RCOG绝经后女性卵巢囊肿的治疗重点内容(第二部分)1.目的和应用范围随着更多的患者接受与医疗保健相关的的影像学检查,卵巢囊肿被诊断出的频率逐渐增加。卵巢囊肿必然导致患者对与其相关的症状及卵巢癌可能性的担忧的增加。对恶性月中瘤理算当然的害怕已经促使许多患者和她们的保健医生进行进一步检查和手术探查。现今大量的卵巢囊肿都是由超声发现的,其中许多恶性肿瘤风险低的囊肿并非全部都需要进行手术治疗。对这些患者的进一步检查和治疗对发病率、死亡率、资源分配和三级转诊模式都有影响。该指南旨在阐明卵巢肿块何时进行一般妇科服务或何时转诊到专业妇科肿瘤学服务是适合的。这也可帮助确定手术或期待治疗哪个更恰当。还可有于避免对绝大多数为良性单纯性囊肿的患者进行不必要的手术或有创的或昂贵的检测查。已经证实的卵巢恶性肿瘤的治疗在该指南讨论范围之外。更多的信息可在英国国家健康与护理研究所(theNationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)的临床指南122和最近的苏格兰校际指南网(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)指南第135中获得。2.引言和流行病学背景卵巢囊肿在绝经后女性中很常见。鉴于公开的数据有限和现有卵巢癌筛查项目的缺乏,其确切的患病率未知。然而已有研究估计各地普遍发病率在5%-17%之间。妇科疾病中超声的较多使用及其他影像学技术如CT和MRI的普遍推广应用使偶然发现这些囊肿的比例逐渐增加。然而,绝经后卵巢的囊性病变应仅报告为卵巢囊肿,如果其尺寸大于等于1cm,则考虑有意义。囊性病变小于1cm的临床意义不大,因为不需要对这些病变进行随访,是否在影像学报告中描述它们由报告的临床医生决定。被发现的囊肿绝大多数是良性的。因此,治疗的基本依据是在良性和可能为恶性月中瘤的囊肿间进行辨别。通过以下方法可以改善患病率和结局:在可能的情况下进行保守治疗;恰当情况下使用腹腔镜技术,从而避免开腹手术；适合时转诊至妇科肿瘤医生处证据的鉴定与评价该指南是为了产生英国皇家妇产科医师学院(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,ROCG)的GREEN-TOP指南按照标准方法学理论提出的。我们在MEDLINE,EMBASE数据库和考科蓝图书馆进行了检索。检索限于2001年至2005年8月之间以英文发表的文章。数据库的检索使用所有相关的医学主题词包括全部副主题词,并且同时结合一个关键字进行检索。检索词包括"卵巢囊肿"、"骨盆包块"、"附件肿块"、"卵巢肿块"、"卵巢肿瘤"以及"绝经后"。同时在美国国家指南交换中心、NICE证据检索、Trip和国际指南联盟也检索了相关的指南。在可能的情况下,推荐均是基于可用的证据。缺乏证据的地方被突出并标注为"良好的实践要点”。可在附录I上找到有关证据评价和推荐分级的更多信息。4. 绝经后女性卵巢囊肿的诊断和意义4.1如何诊断绝经后女性卵巢囊肿以及应进行哪些初步检查?临床医生应了解绝经后女性卵巢囊肿的不同表现和意义。绝经后女性出现急性腹痛,应考虑急性卵巢囊肿事件的诊断。(如扭转、破裂、出血)推荐绝经后女性卵巢囊肿应通过血清CA125水平测定和经阴道超声检查进行初步评估。(见4-3-1和4-4-1)绝经后女性卵巢囊肿可有以下3种表现。一些出现急性腹痛(如囊肿扭转或破裂)的患者需要立即评估。其他患者是在妇科检查时发现卵巢囊肿的。(如因为绝经后出血)。还有一些绝经后女性的卵巢囊肿是因一些非妇科情况接受其他专科检查时偶然发现的。（如,因普外科手术或其他医学指征进行的横断面成像检查)我们没有找到任何文献估计附件肿块发生以上那个某种临床表现的患者比例。该比例可能因机构(初级或二级医疗保健)、临床转诊的模式、患者寻求救治的阈值、医生进行的诊断性检查的阈值以及其他因素而异。为了将患者分类和指导进一步的治疗,需要对卵巢囊肿为恶性肿瘤的风险进行估计。目前推荐的检查有血清CA125测定和盆腔超声检查(见4.3.1和4.4.1）。不应低估患者对可能为卵巢癌的焦虑和担忧以及对恶性肿瘤理所当然的恐惧。应清晰而敏感地和患者沟通任一推荐的检查背后的依据和局限性,并对检查结果进行解释。若初步影像学检查为CT扫描,除非其明确提示卵巢恶性肿瘤和广泛的腹腔内疾病,否则为了计算恶性肿瘤风险指数（RMI）,应进行超声检查。4.2绝经后卵巢囊肿患者的病史和体格检查有何作用?采集详细的病史,同时特别注意提示卵巢恶性肿瘤的危险因素和症状,以及卵巢癌、肠癌或乳腺癌的家族史。在家族史有意义的情况下,应考虑转诊至地区癌症遗传服务中心。对最近12个月内发生出现肠易激综合征症状的所有绝经后女性应进行相应的检查,特别是对那些年龄超过50岁或有严重卵巢癌、肠癌或乳腺癌家族史的女性。对患者进行全面的体格检查至关重要,应包括体质指数,发现腹水和可触及的肿块特征描述的腹部检查以及阴道检查。家族史可以用来界定卵巢癌风险增加的女性。如果患者家族里有患癌症的一级亲属(父母、兄弟姐妹或儿子或女儿),则认为其患卵巢癌风险两例及以上个体有卵巢癌,他们互为一级亲属;一例个体为任意年龄的发病的卵巢癌,另一例个体为50岁前诊断的乳腺癌,并且他们互为一级亲属;一亲属为任意年龄发病的卵巢癌,另两例互为一级亲属的60岁前诊断的乳腺癌;3例或以上家庭成员为结肠癌,或两代成员中2例为结肠癌,1例为胃癌、卵巢癌、子宫内膜癌、泌尿道癌或小肠癌。这些癌症中必须有1例是50岁前诊断的并且受累亲属应该互为一级亲属。一例个体同时有乳腺癌和卵巢癌。如果一患者是相关癌基因(如BRCA1.BRCA2.错配修复基因)突变的已知携带者、为一相关癌基因突变个体的未检出的一级亲属或者为一相关癌基因突变个体(通过未受累的男性)的未检出的二级亲属,也应考虑其卵巢癌风险增加。在家族史有意义的情况下,应考虑将女性转诊至地区癌症遗传服务中心。

卵巢癌经常出现一般人群普遍经历的不典型腹部症状(持续腹胀、饱腹感和/或食欲缺乏、盆腔疼痛或腹痛、尿急和/或尿频增加)。因此面临尽早作出诊断的挑战,即使症状体征为非特异性的,已经提出了多个指标将患者分类以进行进一步检查和揭示症状与卵巢癌可能的相关性。(如Goff症状指数)这些指标超出了该指南的范围。然而,这些症状的描述对绝经后女性有较大的意义,特别是对50岁以上(如果在持续或频繁发生的基础上）或有明显家族史的女性(一级亲属中2例或更多在早年诊断为卵巢癌或乳腺癌）O尽管体格检查在检出卵巢肿块方面敏感性不佳（15%-51%）,其重要性在于任一可触及的包块压痛、活动度、结节性和腹水的评估。盆腔检查，包括直肠检查|=|查，包括直肠检查|=||=|即使在麻醉情况下，均显示能够识别附件肿块的能力有限,特别是随着患者的BMI逐渐增加(大于30)0虽然如此,与附件恶性肿瘤相关的特征包括为不规则的、固体质地的、固定的、结节状的或双侧的包块或伴有腹水。如果体格检查发现腹水和/或盆腔或腹部包块,绝经后患者应立即转诊接受专科服务。4.3绝经后卵巢囊肿患者应进行什么血液检查?4.3.1CA125因为CA125可用于计算出绝经后女性卵巢囊肿的RMI,所以CA125应是唯一用于初步评估的血清肿瘤标志物。CA125水平不应单独用来确定囊肿是否为恶性。虽然极高的CA125值可帮助确诊,但由于该项检查的非特异,其值正常并不能排出卵巢癌。CA125于1981年由BAST首次提出。CA125广泛分布于成人组织。常规使用的临界值35iu/ml是基于888例健康男女中99%的分布值。CA125的应用已很成熟,其在超过80%上皮性卵巢癌病例中上升,而在大多数原发性黏液性卵巢癌病例中不会上升。如果使用35iu/ml为临界值,该项检测的特异性为75%,敏感性为81%0然而,CA125值显示出广泛变异性,健康绝经后女性体内表现为低水平(20iu/ml)。非恶性妇科疾病如盆腔炎性疾病、子宫肌瘤、良性囊肿的急性事件(如扭转或出血)以及子宫内膜异位症均可导致CA125水平升高。35,36相较于非洲或亚洲女性,高加索人中报道的值较高。些报道认为咖啡因摄入、子宫切除术和吸烟与CA125水平较低有关。许多引起腹膜刺激良性非妇科疾病(结核、肝硬化、腹水、肝炎、胰腺炎、腹膜炎、胸膜炎)以及转移至腹膜的其他原发性肿瘤也均可使CA125水平升局。单独CA125对鉴别良恶性附件肿块的总敏感性和特异性为78%,绝经后女性观察的值较高。4.3.2其他肿瘤标志物目前没有足够的证据支持常规临床使用其他肿瘤标志物来评估绝经后女性卵巢囊肿恶性的风险,如人附睾蛋白4(humanepididymisprotein4zHE4)、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)、CDX2.癌抗原72-4(cancerantigen72-4,CA72-4)、癌抗原19-9(cancerantigen19-9,CA19・9)、甲胎蛋白(alphafetoprotein,a-FP)、乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)、&人绒毛膜促性腺激素(beta-humanchorionicgonadotrophin,p-hCG)oHE4HE4是在附睾上皮中发现的一种糖蛋白。血清HE4水平增加及HE4基因(WFDC2)表达增加可发生于卵巢癌,也可见于肺癌、胰腺癌、乳腺癌、膀胱/输尿管移行细胞癌和子宫内膜癌。HE4在子宫内膜异位症中不升高,并且与CA125相比,其检测良性疾病的假阳性结果更少。有一些数据表明HE4用于诊断卵巢癌的敏感性和特异性比CA125Bo66,67一项回顾性研究发现66(67例浸润性肿块和166例良性肿块)在鉴别良恶性卵巢肿块方面,相较于CA125(43.3%),HE4的敏感性较高(73%),特异性可达95%,HE4与CA125联合应用可进一步使敏感性提高至76.4%。据估计,使用HE4替代CA125可额外发现7例癌症患者,并且对每1000例因诊断盆腔肿块转诊的患者其比CA125的假阳例数性减少81例(假设该人群中未诊断的卵巢癌的患病率为10%)o有一些证据表明HE4和CA125联合使用,相较于两种标志物单独使用,特异性更好,但敏感性较差。一项纳入了531患者的前瞻性研究评估了绝经前组和绝经后组女性血清CA125和HE4水平联合测定在附件肿块鉴别诊断中各自的逻辑回归。绝经后组的敏感性和特异性分别为92.3%(95%CI85.9-96.4)和75%(95%CI66.9-81.4)。然而HE4并没有常规临床使用,在写该指南时,有关HE4的数据还不足以推荐其常规替代CA125或联合CA1250CEA.CDX2.CA72・4.CA19・9.a・FP.LDH及0・hCG没有足够的证据表明包含多种肿瘤标志物的系列测定可为绝经后女性卵巢囊肿初步评估提供更多益处。无论是单用还是联合CA125使用,所有的标志物均显示较低的敏感性和广泛变异的特异性。不推荐在早期临床情境下常规使用这些标志物。4.4什么影像学检查可用于绝经后女性卵巢囊肿的评估?4.4.1在囊肿的分类中超声扫描的作用是什么?经阴道盆腔超声是绝经后女性卵巢囊肿评估最有效的一种方法。不应单独使用经腹超声检查。其应为经阴道超声检查提供辅助信息,特别是在卵巢囊肿很大或超过经阴道超声检查的视野时。经阴道超声检查时,应清楚地记录超声特征的形态描述和主观评估,以便计算恶性肿瘤的风险。经阴道超声检查应由具有妇科影像学专业知识的经训练的医生采用多频探针进行。经阴道超声检查描述的"单纯性囊肿"具有以下5个特征:1.圆形或椭圆形2.薄或不易察觉的壁3后方回声增强无回声液体,以及没有分隔或结节附件肿块描述为单纯性囊肿对治疗很重要。超声鉴定的单纯性囊肿在95%-99%绝经后女性中最终为良性病程。存在以下1个或多个特征的卵巢囊肿被定义为复杂性卵巢囊肿:完整的分隔(即多房性囊肿）实性结节乳头状突起这些令人担忧的特征与恶性肿瘤发病率(多房性升高8%,实性病变升高36%-39%)升高有关。国际卵巢肿瘤分析(theInternationalOvarianTumorAnalysis,IOTA)小组的共识小组已经提出了详细的卵巢囊肿分类系统。值得注意的是该小组在他们的定义中纳入了"单房性囊肿"、微小的的内部异常如不完全分隔或小于3mm的乳头。这与其他包括前列腺、肺、结肠和卵巢(Prostate,Lung,ColorectalandOvarian,PLCO)肿瘤筛查试验在内的北美研究相矛盾经腹和经阴道超声扫描相互补,并且在一些机构患者同时接受了这两种检查。大多数有关绝经后卵巢囊肿的超声评估的文献都指使用经阴道超声。由于经阴道超声分辨率的改善,只要有条件就应当使用,并且推荐其作为评估绝经后女性卵巢囊肿的一线影像学方法。当卵巢囊肿较大或超过经阴道超声检查的视野时,则推荐经腹超声检查。在英国妇科盆腔超声由有多种临床背景的经训练的临床医生进行:妇科医师、放射科医师和超声科医师。盆腔超声扫描是RCOG全部课程在"妇科中间超声"模块和放射影像学训练课程的一部分。在英国,超声医生应该有研究生证书或医学超声执照。(或由放射图像学院授予的较老的医学超声执照)0超声检查的主观评估在鉴别良恶性卵巢肿块方面仍然是有价值的。特殊超声发现的"模式识别"及更复杂的评分系统可达到与逻辑回归模型相当的敏感性和特异性,特别是当由专门从事妇科影像学的经验丰富的临床医生进行时。这可能减少"不必要"手术干预的次数。然而这些证据来源于具备该领域特殊专业知识的中心,所以在其他专业知识不同的临床情况下可能不被广泛接受。一项研究显示当使用形态学指标时,经阴道超声可能帮助描述良性和恶性肿瘤的特征,其敏感性为89%,特异性为73%。然而该发现应与病史和实验室检查相结合。最近的一项研究表明使用更特异的妇科超声影像报告与数据系统(GynaecologicImagingReportingandDataSystem,GI-RADS)评分可使敏感性升高至99.1%和特异性升高至85.9%O在绝经后女性中观察到单纯性囊肿的概率为5%-17%并且与激素治疗或绝经发生的时间无关,尽管有些报道观察到概率随在绝经后随时间增加而降低。在一项小于5cm单纯性囊肿的绝经后无症状患者的2年随访研究中,这些囊肿表现为消失（53%）、保持不变（28%）、增大（11%）、尺寸缩小（3%）或尺寸波动（6%）o较大型筛查研究的证据表明单房性囊肿的缓解率较高为70%,只有复杂性囊肿为恶性肿瘤的风险增高。绝经后女性附件囊肿为5cm或更小极少为恶性肿瘤。有实性成分的绝经后卵巢囊肿包括良性卵巢肿瘤如一些畸胎瘤、囊腺瘤、纤维囊腺瘤、卵巢恶性肿瘤(原发性和转移性)、或卵巢扭转。虽然超声不能明确辨别良性和恶性囊肿,但可以提供有用的信息。不同作者根据大小、内部边界以及存在分隔、乳头状突起和回声反射为盆腔肿块提出了不同的形态学评分系统,,以预测卵巢恶性肿瘤。壁结节或分隔(特别是伴有血流)表明卵巢囊肿为恶性。然而值得注意的是超声发现不能明确鉴别良恶性卵巢肿块。4.4.2多普勒和三维超声检查的作用是什么?在绝经后女性中,彩色多普勒检查对卵巢囊肿的常规初步评估并不是必须的。频谱多普勒指标和脉冲多普勒指标(即,阻力指数、搏动指数、收缩期峰值流速、时间平均最大流速)不应常规用来鉴别卵巢囊肿的良恶性,因为相较于通过超声检查进行的形态学评估,其使用并没有使诊断的准确性显著提高。三维超声形态学评估没有提高复杂性卵巢囊肿诊断的准确性,并且不推荐其常规用于绝经后女性卵巢囊肿的评估。恶性肿块通常会出现新生血管,伴有异常的分支形式或血管形态。这些新生血管比本身的卵巢血管的血流阻力小。因此在一些研究中已经提出采用形态学评估结合彩色多普勒或能量多普勒超声评估来检测异常血流以评估可疑卵巢囊肿为恶性肿瘤的风险。然而其他研究并未证实如此。特别是它们发现通过超声检查带来的的假阳性率的小幅减小(即特异性增加)都会以敏感性下降为代价(即假阴性率增加)。一些评价频谱和脉冲多普勒指标(即,阻力指数、搏动指数、收缩期峰值流速、时间平均最大流速)的研究并未普遍证实相较于通过超声扫描进行形态学评估,前者诊断的准确性有显著的提高。因此,频谱多普勒分析的的价值非常有限。然而有研究已经证实,联合使用经阴道超声检查和能量血流多普勒图相较于单用经阴道超声检查,敏感性和特异性均有提高,特别是对于复杂性病例。这样的检测并非广泛可用,并且不推荐用于绝经后卵巢囊肿患者的常规初步评估。在绝经后女性卵巢囊肿的评估中,当前支持使用三维超声检查的证据不足。使用三维能量多普勒可能有助于鉴别良恶性肿块,因为正如之前讨论的,其可提高对乳头状突起或实性区域的中心血管的检测。4.4.3CT.MRI4.4.3CT.MRI和其他断层影像学检查的作用不推荐CT、MRI和PET-CT用于绝经后女性卵巢囊肿的初步评估。卵巢囊肿是良性疾病的情况下,没有关于需要进一步进行经阴道超声以外的影像学检查的明确共识。目前以外的影像学检查的明确共识。目前，在鉴别良恶性囊肿方面，使用CT和MRI对绝经后卵巢囊肿进行初步评估,并不比经阴道超声检查的敏感性或特异性的更高。因明确获益证据,花费相对较高、这些方法的资源有限以及可能导致手术和转诊延迟,故不推荐常规初步使用这些检查。然而这些额外的影像学方法可能在复杂性病变或在疑似转移的评估中有一定作用。4.43.1CT扫描由于CT特异性低、对卵巢内部形态的评估有限及电离辐射的存在,故不应将CT常规作为绝经后女性卵巢囊肿初始评估的主要影像学工具。如果从临床特征、超声检查发现和肿瘤标志物方面怀疑为恶性疾病,应安排行腹部和盆腔CT扫描,同时进一步转诊到妇科肿瘤学综合小组。目前,CT的最佳运用不是检测和描述盆腔肿块,而是当通过超声检查、体格检查和血清标志物检查怀疑为恶性囊肿时,对腹部转移情况进行评估。当怀疑附件囊肿为非妇科起源时,CT对此类病例非常有用,如其他非妇科腹膜后囊性肿块。CT可发现网膜转移瘤、腹膜种植瘤、盆腔或腹主动脉旁淋巴结增大、肝转移瘤、尿路梗阻以及可能其他原发癌部位,包括胰腺或结肠。因此,如果囊肿被认为是恶性肿瘤,除了对癌症进行分期,当前几乎没有理由在绝经后卵巢囊肿初步评估时进行CT扫描。再者对疑似原发性卵巢癌进行分期或鉴别原发性腹腔内癌症（如结肠、胃、胰腺）可疑发生卵巢转移,可能需要进行CT扫描。4.4.3.2MRI不应将MRI常规作为绝经后女性卵巢囊肿初步评估的主要影像学工具。当超声检查结果不明确时,MRI可作为不确定性卵巢囊肿特征描述的二线影像学方法。虽然MRI评估可以提高卵巢囊肿特征描述的总特异性和敏感性,但MRI的广泛应用存在固有局限,这使其不能取代经阴道超声检查而被常规使用。同时存在的体质(如花费高、可用性更有限)和患者相关的限制,MRI是某些患者(如,心脏起搏器、人工耳蜗)的禁忌,并且一些患者(如幽闭恐惧症)的可接受性低。在发现囊性