骨质疏松跌倒骨折防治指南

骨质疏松跌倒骨折防治指南我国是全球骨质疏松症患者最多的国家，根据2018年国家卫生健康委员会发布的中国骨质疏松症流行病学调查结果，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性患病率达32.1%，男性为6.0%；65岁以上人群骨质疏松症患病率升至32.0%，其中65岁以上女性患病率更是高达51.6%。骨质疏松性骨折（即脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果，80%以上的骨质疏松性骨折由跌倒直接导致，我国50岁以上人群每年新发骨质疏松性骨折约100万例，其中髋部骨折约30万例。研究数据显示，髋部骨折发生后1年内患者死亡率可达20%~30%，致残率超过50%，仅约30%的患者能恢复到受伤前的功能水平，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，规范开展骨质疏松跌倒骨折的防治，对降低人群发病率、致残率和死亡率具有重要意义。一、风险分层评估：早期识别高风险人群骨质疏松跌倒骨折的防治核心是早识别、早干预，首先需要通过标准化评估明确自身风险层级。（一）骨质疏松风险评估目前常用两种快速评估方法：1.IOF1分钟自测法：由国际骨质疏松基金会推出，符合以下任意一条即为骨质疏松高风险人群：①您是否曾经因为轻微碰撞或跌倒就伤到骨骼？②您的父母是否有过轻微碰撞或跌倒后发生髋部骨折？③您年龄是否超过40岁？④成年后是否因为轻微外伤发生过骨折？⑤是否经常过度饮酒（每日酒精摄入量超过40g）？⑥是否每天吸烟超过20支，或曾经长期吸烟？⑦是否经常腹泻超过3个月，或患有影响钙吸收的消化系统疾病？⑧是否长期服用糖皮质激素（连续用药超过3个月，每日泼尼松剂量≥5mg）？⑨是否已经绝经，或45岁之前就绝经了？⑩是否有过连续12个月以上没有月经（妊娠除外）？⑪您的体重指数（BMI）是否小于19kg/m²（BMI=体重kg÷身高m²）？上述问题只要1项回答为“是”，即为高风险，需要进一步检查。2.FRAX骨折风险预测法：世界卫生组织推荐的标准化工具，可结合年龄、性别、体重、骨折史、家族史、吸烟饮酒史、基础疾病等因素，计算未来10年髋部骨折和主要骨质疏松性骨折的发生概率。判定标准为：未来10年髋部骨折概率≥3%，或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%，即为骨质疏松性骨折高风险，需要立即启动干预。3.骨密度确诊标准：目前公认的诊断金标准是双能X线吸收法（DXA）测量腰椎、股骨颈骨密度，结果判定：T值≥-1.0为正常骨量，-2.5＜T值＜-1.0为低骨量，T值≤-2.5为骨质疏松，T值≤-2.5同时合并1处及以上脆性骨折为严重骨质疏松。推荐50岁以上人群每1~2年做1次DXA骨密度检查，高风险人群每年检查1次。（二）跌倒风险评估跌倒风险的核心影响因素是年龄、平衡功能、肌肉力量、步态和既往跌倒史，研究显示：发生过1次跌倒的人群，再次跌倒的风险是无跌倒史人群的2.3倍，合并步态异常、平衡障碍者跌倒风险升高4倍以上。常用居家自我评估方法为计时起立行走试验（TUGT）：受试者穿常规鞋子，从带靠背的椅子上站起（不借助扶手），向前直线行走3米，转身走回椅子并重新坐下，记录完成全程的时间：10秒以内为正常，10~12秒为风险可疑，超过12秒提示存在明显跌倒高风险。此外，合并以下任意1项也属于跌倒高风险：①近1年内发生过2次及以上跌倒；②存在神经系统疾病（帕金森病、脑卒中后遗症、认知障碍等）；③存在下肢骨关节疾病（骨关节炎、关节置换术后等）；④视力矫正后视力仍低于0.5；⑤长期服用影响神经功能或血压的药物。二、骨质疏松的规范化防治骨质疏松防治分为基础措施和药物干预，基础措施适用于所有人群，药物干预仅针对高风险和确诊患者。（一）基础措施基础措施是防治的核心，贯穿于防治全程：1.合理营养补充钙摄入：中国营养学会推荐，50岁以上人群每日钙推荐摄入量为1000mg，我国居民日均膳食钙摄入量仅为350~400mg，普遍存在600mg左右的缺口，优先选择食补：奶及奶制品是最优钙源，每100ml鲜牛奶含钙约100~120mg，每天饮用300ml鲜牛奶可补充约300~360mg钙；此外，北豆腐（每100g含钙约138mg）、油菜（每100g含钙约108mg）、荠菜（每100g含钙约294mg）、芝麻酱、坚果等也属于高钙食物。食补不足时补充钙剂：碳酸钙含钙量高（约40%）、吸收率好（约30%）、价格低廉，适合胃酸分泌正常的人群，建议随餐服用；柠檬酸钙含钙量约21%，不需要胃酸分解即可吸收，胃肠道刺激小，不易引起便秘，适合胃酸不足、长期服用质子泵抑制剂（奥美拉唑等胃药）、有肾结石病史的人群。需要注意：每日总钙摄入量（食补+药补）不应超过2000mg，过量补钙不会增加骨密度，反而可能增加肾结石、心血管事件的发生风险。维生素D补充：维生素D可促进肠道钙吸收、维持肌肉功能、降低跌倒风险，是骨质疏松防治的核心营养素。我国调查数据显示，约70%~80%的中老年人群存在维生素D缺乏，判定标准为血清25羟维生素D[25(OH)D]＜20ng/ml（50nmol/L）即为缺乏，＜10ng/ml（25nmol/L）为严重缺乏。推荐50岁以上人群每日维生素D推荐摄入量为800~1000IU，可耐受最高摄入量为每日4000IU；维生素D缺乏人群可先给予每日2000~4000IU的补充剂量，2~3个月后改为每日800~1000IU的维持剂量，目标是将血清25(OH)D维持在20~30ng/ml范围内，即可获得最大获益。对于合并慢性肾功能不全、肝功能不全的人群，普通维生素D无法转化为活性形式，可使用活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），需在医生指导下使用，定期监测血钙，避免高钙血症。其他营养：蛋白质是骨基质和肌肉组织的主要组成成分，蛋白质摄入不足会导致骨合成减少、肌肉量丢失，增加跌倒骨折风险，推荐中老年人群每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg体重，例如60kg体重的老人每日需要摄入60~72g蛋白质，相当于2个鸡蛋+300ml牛奶+1两瘦肉+1两鱼虾即可满足需求，合并慢性肾病非透析人群需遵医嘱调整摄入量。此外，需要限制高盐、高糖摄入，每日食盐摄入量不超过5g，过量食盐会增加尿钙排出；限制过量咖啡因摄入，每日咖啡因摄入量不超过400mg（约相当于4杯中杯美式咖啡），过量咖啡因会促进骨量丢失；避免过量饮用碳酸饮料，碳酸饮料会影响钙吸收，降低峰值骨量。2.规律运动干预运动是防治骨质疏松、降低跌倒风险最经济有效的手段，规律运动可以增加骨量、改善肌肉力量和平衡功能，可降低跌倒风险约30%~40%。推荐不同人群结合自身情况选择三类运动：负重运动：刺激骨形成，增加骨密度，适合大多数人群，推荐快走（每分钟80~100步）、慢跑、跳舞、登楼梯、打太极拳等，每周至少5次，每次30分钟。抗阻运动：增加肌肉量，改善肌肉力量，推荐举轻哑铃（1~2kg/个，根据自身能力调整）、弹力带训练、靠墙静蹲、徒手深蹲等，每周2~3次，每次20~30分钟，两个锻炼日之间间隔至少48小时给肌肉恢复时间。平衡功能训练：改善平衡，降低跌倒风险，推荐太极拳、八段锦、单脚站立训练（每次10~30秒，双侧交替，每天做5~10组），每周至少3次，每次20分钟，研究证实坚持打太极拳可降低跌倒风险约47%。运动注意事项：已经确诊骨质疏松的人群，避免做过度弯腰、扭腰、猛然用力搬重物、仰卧起坐、高强度碰撞类运动，这些动作会增加椎体压缩骨折、髋部骨折的风险；运动过程中如果出现明显疼痛、胸闷、头晕，需要立即停止运动休息，必要时就医。（二）药物干预仅补充钙和维生素D无法阻止骨量丢失、降低骨折风险，符合以下任意一项需要启动规范药物治疗：①已经确诊骨质疏松（T值≤-2.5），无论是否发生过骨折；②低骨量（-2.5＜T值＜-1.0），但已经发生过脆性骨折，或FRAX评估为骨折高风险。目前常用的抗骨质疏松药物分为两大类：1.抗骨吸收药物（一线用药）：主要作用是抑制破骨细胞活性，减少骨量丢失，降低骨折风险。①双膦酸盐：最常用的一线药物，口服制剂如阿仑膦酸钠，每周服用1次，要求晨起空腹服用，用200ml温白开水送服，服药后保持站立/坐立位至少30分钟，30分钟后才能进食、饮水、服用其他药物，避免刺激食道黏膜；静脉制剂如唑来膦酸，每年输注1次，适合吞咽困难、不能耐受口服双膦酸盐的人群，双膦酸盐连续使用3~5年后，需重新评估骨折风险，低风险人群可停用1~2年（药物假期），高风险人群继续使用。②地舒单抗：新型抗骨吸收药物，皮下注射给药，每6个月注射1次，安全性好，对肾功能无要求，适合老年肾功能不全、不能耐受双膦酸盐的人群，长期使用可显著降低椎体、髋部和非椎体骨折风险，目前已经纳入国家医保目录，可及性大大提高。③选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）：适合绝经后女性骨质疏松患者，可降低椎体骨折风险，不增加子宫内膜和乳腺不良风险，适合合并乳腺癌高危风险的绝经后女性。2.促进骨形成药物：主要作用是促进新骨形成，提高骨密度，适合严重骨质疏松患者（T值≤-3.0，或已经发生过多次脆性骨折），目前常用的是特立帕肽，每日皮下注射1次，最长可使用2年，停药后需要换用抗骨吸收药物维持骨密度，可显著降低严重骨质疏松患者的骨折风险。所有抗骨质疏松药物都需要在医生指导下使用，用药期间每1~2年复查一次骨密度，评估治疗效果，不要自行停药或更改方案。三、跌倒的主动预防：降低骨折发生的核心环节80%的跌倒发生在居家环境中，针对多环节干预可降低30%~40%的跌倒发生率：（一）居家环境改造1.地面：移除过道杂物、电线，固定地毯边缘避免卷边打滑，及时擦干地面水渍，厨房、卫生间铺设防滑地砖。2.卫生间改造：卫生间是跌倒最高发区域，约40%的居家跌倒发生于此，马桶旁、淋浴区要安装防滑扶手，淋浴区铺设防滑垫，推荐使用坐式淋浴椅，行动不便者替换蹲厕为坐式马桶。3.照明：保证所有区域充足照明，过道、楼梯、卫生间安装夜间小夜灯，禁止摸黑行走，坏损灯泡及时更换。4.家具：家具摆放不遮挡过道，常用物品放在伸手可及的位置，避免踮脚取物；椅子、桌子选择稳固不晃动的款式；床的高度调整为坐下时脚可平放在地面，约40~50cm，过高过低都会增加起身跌倒风险。（二）个人行为调整1.起床遵循“三个半分钟”原则：夜间醒来后，先平卧半分钟，再坐起身靠床头半分钟，再将双腿垂到床边坐半分钟，确认无头晕黑蒙后再起身站立，可有效避免体位性低血压导致的跌倒，约60%的夜间起夜跌倒与此有关。2.避免危险动作：不踮脚取高处物品，不踩不稳的凳子登高，不在湿滑地面快速行走，雨雪结冰天气尽量避免外出，必须外出时需有人陪同。3.选择合适的鞋服：不穿拖鞋、高跟鞋外出活动，居家也尽量避免穿打滑拖鞋，选择合脚、鞋底防滑纹路深的平底鞋，衣物长度避免过长绊倒自己。4.定期监测视听功能：每1~2年检查一次视力，及时更换眼镜，白内障符合手术指征尽早手术，矫正视力后可降低约30%的跌倒风险，听力下降及时佩戴助听器，避免因反应不及时跌倒。（三）合理使用辅助器具与疾病管理平衡功能异常、步态不稳的人群不要排斥使用辅助器具，合适的拐杖或助行器可降低约50%的跌倒风险，需选择高度合适、防滑的款式。跌倒高风险人群可佩戴髋部保护垫，发生跌倒时可缓冲冲击力，降低约60%的髋部骨折风险。积极控制基础疾病：高血压患者规律控压，避免血压波动；糖尿病患者规律监测血糖，避免低血糖；帕金森、脑卒中后遗症患者坚持康复训练改善平衡；足部疾病（拇外翻、疼痛性胼胝等）及时治疗，足部疼痛会导致步态异常增加跌倒风险。调整高风险药物：镇静催眠药、抗抑郁药、降压药、降糖药等可能导致头晕、嗜睡，增加跌倒风险，需定期找医生评估，尽量减少用药剂量，避免联合多种高风险药物，镇静催眠药优先选择短效制剂，减少次日残留效应。四、跌倒后处理与骨质疏松性骨折的规范治疗（一）跌倒后的正确现场处理遇到老人跌倒不要盲目立刻扶起，盲目搬动可能导致骨折移位加重损伤，正确流程为：①意识清醒者，先安抚情绪，不要着急起身，先缓慢活动四肢评估，若无明显不适可缓慢手撑起身休息；若出现明显腰痛、髋部痛、肢体畸形、活动受限，提示可能骨折，不要强行起身，立即拨打120，原地保暖等待救援。②意识不清者，立即拨打120，检查呼吸心跳，呼吸心跳停止立即开展心肺复苏，不要随意搬动颈部避免二次损伤。③无论跌倒后是否受伤，高风险人群都建议及时就医，一方面排查隐匿性骨折，另一方面评估调整干预方案，降低再次跌倒风险，研究显示跌倒后及时干预可降低50%的再次跌倒骨折风险。（二）骨质疏松性骨折的规范治疗很多患者存在误区：只要治好骨折就完成治疗，忽略骨质疏松本身的管理，数据显示，发生一次骨质疏松性骨折后，1年内再次骨折风险约为20%，5年内再发风险超过50%，因此治疗需要兼顾骨折和骨质疏松的长期管理。①骨折针对性治疗：髋部骨折推荐身体条件允许者48小时内尽早手术，长期卧床保守治疗1年内死亡率可达40%~50%，尽早手术可早期下床，显著降低死亡率致残率；椎体压缩骨折疼痛明显者可选择经皮椎体成形术快速缓解疼痛，早期下床，症状轻微者可保守治疗，但需严格遵医嘱干预。②长期抗骨质疏松管理：所有骨质疏松性骨折患