骨质疏松基层筛查防治指南

骨质疏松基层筛查防治指南骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，是中老年人最常见的慢性骨骼疾病。根据2018年国家卫生健康委员会发布的中国居民骨质疏松症流行病学调查数据，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性患病率12.4%，女性患病率高达51.0%；50岁以下人群患病率为4.3%，低骨量人群基数庞大，40~49岁人群低骨量率为34.0%，50岁以上人群低骨量率达到57.6%。骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折（即轻微外力下，如站立高度跌倒或日常活动即可发生的骨折），我国50岁以上人群每年新发脆性骨折约231万例，其中髋部骨折约36万例，髋部骨折后1年内死亡率约20%，5年内死亡率约30%，存活者中约50%遗留不同程度的残疾，严重威胁中老年人健康，也给家庭和社会带来沉重的疾病负担。基层医疗卫生机构是骨质疏松症筛查、防治与长期管理的主战场，多数患者首诊在基层，规范的基层筛查防治可有效提高早诊率，降低骨折发生风险，改善患者预后。一、筛查适应人群与风险分层（一）需筛查的高危人群符合以下任意一项条件者，均需纳入骨质疏松症常规筛查范围：1.年龄：女性≥50岁，男性≥60岁；围绝经期女性（停经10年内）建议常规筛查；2.既往有脆性骨折病史；3.直系亲属中有脆性骨折家族史；4.半年内身高较年轻时降低≥2cm，或较前一次测量降低≥1.5cm；5.体重指数（BMI）＜19kg/m²；6.不良生活习惯：长期低钙摄入、每日吸烟≥20支、过量饮酒（每日乙醇摄入≥25g，相当于50度白酒1两以上）、长期缺乏日照、每周中等强度运动少于3次（每次少于30分钟）、长期过量饮用咖啡或碳酸饮料；7.长期使用影响骨代谢的药物：使用泼尼松≥5mg/日超过3个月、长期使用抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平等）、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、噻唑烷二酮类降糖药、肝素、抗肿瘤化疗药物等；8.合并影响骨代谢的基础疾病：糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、慢性肾功能不全、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、性腺功能减退症、胃肠道吸收障碍性疾病、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等。（二）初筛风险评估方法基层医疗卫生机构可优先采用简便易行的风险评估工具完成初筛，适合基层推广的工具包括两种：1.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：计算公式为：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，风险分层：OSTA＞-1为低风险，-4≤OSTA≤-1为中风险，OSTA＜-4为高风险，该工具敏感性可达90%以上，适合基层快速筛查。2.国际骨质疏松基金会（IOF）1分钟风险测试：只要任意一个问题回答“是”，即提示存在骨质疏松高风险，需进一步检查：①你是否曾经因为轻微碰撞或跌倒就发生骨折？②你的父母是否曾发生髋部骨折？③你是否经常过量饮酒？④你每天吸烟超过20支吗？⑤你是否经常因慢性腹泻或胃肠道疾病排便次数增多？⑥女性：你是否在45岁以前就绝经？⑦女性：你是否曾经停经超过1年（非妊娠原因）？⑧男性：你是否存在性欲低下或勃起功能障碍？二、筛查技术与诊断标准（一）骨密度检测双能X线吸收法（DXA）测量腰椎（L1~L4）和股骨近端骨密度是骨质疏松症诊断的金标准，基层医疗卫生机构配置DXA的，优先对中高风险人群行DXA检测；未配置DXA的基层机构，可采用定量超声（QUS）检测跟骨骨密度完成初筛，QUS检测结果异常者，转诊至上级医疗机构行DXA确诊。DXA诊断骨质疏松的标准采用世界卫生组织统一标准：①骨量正常：T值≥-1.0SD；②低骨量：-2.5SD＜T值＜-1.0SD；③骨质疏松症：T值≤-2.5SD；④重度骨质疏松症：T值≤-2.5SD同时合并一处或多处脆性骨折。（二）辅助检查基层医疗卫生机构可完成以下常规辅助检查，用于鉴别诊断、风险分层：1.实验室检查：常规检测血常规、肝肾功能、血清钙、血清磷、血清碱性磷酸酶、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素，必要时检测尿钙/肌酐比值、血糖、甲状腺功能。25(OH)D是评估维生素D营养状态的金标准，分级为：维生素D缺乏：25(OH)D＜20ng/ml（50nmol/L）；维生素D不足：20ng/ml≤25(OH)D≤30ng/ml（75nmol/L）；维生素D充足：25(OH)D＞30ng/ml。2.影像学检查：对身高降低超过2cm、存在慢性腰背痛的患者，常规行脊柱正侧位X线检查，可发现无症状的椎体压缩性骨折，X线检查异常或怀疑椎体骨折、骨肿瘤者，转诊上级行CT或MRI检查明确。（三）诊断标准与鉴别诊断1.诊断：符合以下任意一项即可确诊骨质疏松症：①DXA检测骨密度T值≤-2.5SD；②发生脆性骨折，无论骨密度结果如何，均可直接确诊。骨质疏松症分为原发性和继发性两类，基层最常见的为原发性骨质疏松，包括绝经后骨质疏松（Ⅰ型，发生于绝经后女性）和老年性骨质疏松（Ⅱ型，发生于70岁以上老年人）。2.骨折风险分层：采用世界卫生组织骨折风险预测工具（FRAX）对低骨量人群进行10年骨折风险评估，基层医生可通过手机FRAX应用直接计算，中国人群的干预阈值为：10年髋部骨折概率≥3%，或10年主要骨质疏松性骨折概率≥20%，即为高骨折风险，需启动药物干预。3.鉴别诊断：基层初诊发现血钙升高、碱性磷酸酶异常升高、血清蛋白电泳异常、肾功能异常时，需考虑继发性骨质疏松，如甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移、肾性骨病等，及时转诊上级医院明确诊断。三、骨质疏松症基层防治方案（一）基础防治措施（所有人群适用，包括骨量正常、低骨量、骨质疏松患者）1.生活方式干预①膳食营养：推荐50岁以上人群每日元素钙摄入总量为1000mg，普通国人日常膳食约可提供400mg元素钙，不足部分需额外补充。优先通过膳食补充钙，推荐每日饮用300ml以上鲜牛奶或相当量的奶制品（约可提供300mg元素钙），同时增加豆制品、深绿色蔬菜、坚果等含钙丰富食物的摄入；控制每日食盐摄入不超过5g，避免过量添加糖，避免每日饮用咖啡超过4杯，避免长期大量饮用碳酸饮料。②运动干预：坚持规律的负重运动和肌肉力量训练，推荐快走、慢跑、太极拳、乒乓球、广场舞等负重运动，每周至少3~5次，每次30分钟以上，中等强度运动标准为运动后心率达到（170-年龄）次/分；每周进行2次肌肉力量训练，如靠墙静蹲、举哑铃、直腿抬高练习，每次20~30分钟；每日进行10~15分钟平衡训练，如单腿站立练习，可有效改善平衡功能，降低跌倒风险；避免弯腰搬重物、长期弯腰久坐、剧烈扭腰等动作，降低椎体骨折风险。③日照干预：推荐每周至少3次，每次15~30分钟，在上午11点至下午3点之间，暴露面部、手臂等皮肤，直接日照，避免隔着玻璃晒太阳，避免暴晒，可促进皮肤内源性维生素D合成，改善维生素D营养状态。④戒烟限酒：严格戒烟，限制每日饮酒量，男性每日乙醇摄入不超过25g，女性不超过15g，避免酗酒。2.骨健康基本补充剂钙剂和维生素D是所有骨质疏松防治的基础用药，需长期坚持服用：①钙剂：每日元素钙补充剂量为500~600mg（加上膳食钙，总钙摄入量控制在1000~1200mg，不超过2000mg，避免大剂量补充增加肾结石风险）。常用钙剂类型：碳酸钙，元素钙含量约40%，吸收率高，价格低廉，适合胃酸分泌正常的患者，餐后服用吸收更好；枸橼酸钙，元素钙含量约21%，对胃酸要求低，胃肠道刺激小，适合胃酸缺乏、慢性胃肠道疾病、肾结石高风险人群。②普通维生素D：推荐50岁以上人群每日补充800~1000IU维生素D3，用于骨质疏松防治；对于维生素D缺乏者，可先给予冲击剂量：每周5万~10万IU，连用6~8周，纠正缺乏后改为每日800~1000IU维持，维持25(OH)D水平在20ng/ml以上，最好达到30ng/ml以上。对于年龄≥70岁、肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）的患者，优先选择活性维生素D，常用制剂为骨化三醇（每日0.25~0.5μg口服）或α-骨化醇（每日0.25~0.5μg口服），无需肾脏活化，直接发挥作用，更适合老年人群。注意：每日维生素D总补充剂量不超过2000IU，长期大剂量补充可能增加高钙血症、泌尿系结石风险，用药期间每年监测一次25(OH)D和血钙水平。（二）药物干预1.启动药物干预的指征：符合以下任意一项即可启动：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5SD），无论是否发生脆性骨折；②低骨量人群，经FRAX评估为高骨折风险（10年髋部骨折≥3%或主要脆性骨折≥20%）；③已经发生脆性骨折的骨质疏松症患者。2.常用一线药物及基层应用规范：①双膦酸盐类：为指南推荐的首选一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，降低椎体、髋部等部位骨折风险，适合各类原发性骨质疏松症。常用药物：阿仑膦酸钠70mg，每周1次口服，晨起空腹服用，用200ml温白水送服，服药后保持站立或坐位至少30分钟，30分钟后方可进食，避免药物刺激食管黏膜。禁忌症：活动性胃十二指肠溃疡、反流性食管炎、食管狭窄、肌酐清除率＜35ml/min。不良反应：少数患者出现轻度胃肠道刺激，停药后可缓解；静脉用唑来膦酸5mg，每年1次静脉滴注，适合不能耐受口服双膦酸盐的患者，输液后约1/3患者出现一过性发热、肌肉酸痛等流感样症状，多在1~3天内自行缓解，对症处理即可，禁忌症同口服双膦酸盐。注意事项：双膦酸盐连续使用5年后，建议进入1~2年的药物假期，暂停用药，评估骨折风险后再决定是否继续用药，避免长期用药增加不典型股骨骨折、下颌骨坏死等罕见不良反应风险。②选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：代表药物为雷洛昔芬，适合绝经后女性骨质疏松症，可降低椎体骨折风险，对乳腺、子宫内膜无不良刺激，不增加乳腺癌、子宫内膜癌发病风险，用法：每日60mg口服。禁忌症：有静脉血栓栓塞病史或血栓高危人群（如长期卧床、妊娠）。③降钙素类：代表药物为鲑降钙素，可抑制骨吸收，同时具有明确的镇痛作用，特别适合骨质疏松性骨痛明显、急性骨折后疼痛的患者，常用剂型为鼻喷剂，每日100~200IU，连续使用不超过3个月，长期使用（超过5年）可能增加鼻咽癌风险，需限制疗程。不良反应轻微，少数患者出现面部潮红、恶心，多可耐受。④雌激素补充治疗：适合围绝经期或绝经后10年内，存在更年期症状同时合并骨质疏松高风险的女性，规范使用可改善更年期症状，增加骨密度，降低骨折风险，禁忌症为乳腺癌病史、子宫内膜癌病史、不明原因阴道出血、活动性肝病、严重肝肾功能不全、血栓栓塞性疾病，需经上级医院妇科或内分泌科评估后使用，基层负责长期随访。⑤甲状旁腺素类似物（特立帕肽）：为促骨形成药物，适合重度骨质疏松、多发脆性骨折的高风险患者，疗程不超过2年，停药后序贯使用抑制骨吸收药物，价格较高，多在上级医院处方使用，基层可负责随访管理。（三）跌倒预防与脆性骨折基层管理跌倒是脆性骨折最主要的诱因，我国65岁以上老年人每年跌倒发生率约为30%，跌倒后约20%会发生骨折，因此跌倒预防是基层骨质疏松防治的核心内容之一：1.跌倒高风险人群筛查：年龄≥65岁、既往跌倒史、步态异常、平衡功能下降、视力障碍、长期服用镇静催眠药或降压药、家居环境存在安全隐患，均为跌倒高风险人群，需重点干预。2.预防干预措施：①家居环境改造：保持地面干燥防滑，卫生间安装扶手，室内光线充足，移除地面杂物，调整家具高度方便老年人起身；②行为干预：指导老年人遵循“三个半分钟”原则，即醒后卧床半分钟、坐起半分钟、站立半分钟后再行走，预防体位性低血压，雨雪天减少外出，穿防滑鞋，避免穿拖鞋行走；③药物调整：避免不必要的镇静催眠药使用，调整降压药物剂量，避免低血压；④运动干预：坚持规律练习太极拳，可降低跌倒风险约30%，坚持平衡训练和肌肉力量训练，改善运动功能；⑤行动不便者规范使用助行器，辅助行走。3.脆性骨折长期管理：急性脆性骨折经上级医院手术或保守治疗后，转回基层长期管理：①立即启动规范抗骨质疏松治疗，避免仅进行外科处理而忽略抗骨松治疗，脆性骨折后再发骨折风险升高5~10倍，规范治疗可显著降低再发骨折风险；②尽早开展功能康复，在骨科允许的范围内早期下床活动，避免长期卧床导致快速骨量丢失和严重并发症；③定期随访，监测骨密度和不良反应，指导生活方式干预。四、基层分级诊疗与随访管理（一）分级分工：基层医疗卫生机构负责：骨质疏松症健康教育、高危人群筛查、低风险人群生活方式干预、确诊骨质疏松患者的长期药物治疗与随访管理、跌倒预防、脆性骨折术后康复管理；上级医疗机构负责：疑难病例诊断、继发性骨质疏松鉴别诊断、复杂高风险患者治疗方案制定、急性脆性骨折的专科处理。（二）转诊指征：出现以下情况及时转诊上级医院：①初筛提示高风险，基层无DXA设备无法确诊；②怀疑继发性骨质疏松，需进一步检