冠状动脉造影术技术指南（2025版）

冠状动脉造影术技术指南（2025版）1适应证与禁忌证1.1适应证1.1.1诊断性冠状动脉造影适应证（1）可疑或确诊缺血性心脏病：①稳定型心绞痛，药物治疗效果不佳，或无创负荷试验提示中度及以上缺血；②不稳定型心绞痛，经药物保守治疗后仍反复发作心肌缺血；③非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI），拟行紧急或择期血运重建；④不明原因胸痛，无创检查无法明确诊断，需排除冠心病；⑤不明原因的难治性心律失常（新发持续性房颤、频发室性心律失常）、心力衰竭，怀疑病因为冠状动脉病变；⑥无创功能学检查（负荷超声、心肌灌注显像）或冠状动脉CT血管造影（CCTA）提示中度（50%~70%）及以上狭窄，需明确病变程度指导治疗方案制定。（2）术前评估：①年龄≥40岁的瓣膜性心脏病、先天性心脏病患者，拟行外科手术术前排除冠心病；②其他心脏大手术（主动脉手术、心脏移植等）术前，年龄≥40岁需常规评估冠状动脉；③拟行器官移植术前，年龄≥40岁合并冠心病危险因素需评估冠脉。（3）高危人群筛查：无症状人群合并≥3项冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史），无创检查提示可疑心肌缺血，需明确诊断。（4）术后随访：冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，患者再次出现心肌缺血症状，需评估桥血管或原位冠脉病变。1.1.2治疗性造影适应证所有拟行PCI、CABG的患者，术前均需行冠状动脉造影明确病变解剖特征，指导血运重建方案制定。1.2禁忌证1.2.1绝对禁忌证①未纠正的持续性严重低血压（收缩压＜90mmHg，除外缺血性低血压）；②对碘对比剂严重过敏，经规范预处理仍无法耐受；③活动性感染性心内膜炎；④未控制的严重全身性感染；⑤严重未纠正的电解质紊乱（血钾＜3.0mmol/L或＞5.5mmol/L）。1.2.2相对禁忌证①慢性肾脏病估算肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/(min·1.73m²)，未完成水化等术前准备；②HAS-BLED评分≥3分的活动性高出血风险（活动性消化性溃疡、近期颅内出血史）；③未控制的纽约心脏病协会（NYHA）Ⅳ级心力衰竭；④严重凝血功能异常（INR＞3.0、血小板计数＜50×10^9/L）；⑤妊娠。2术前准备2.1患者评估（1）病史与辅助检查：常规采集过敏史（尤其是碘对比剂过敏史）、出血史、肾功能不全病史，术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线或CT检查，疑冠脉开口异常者术前可完善CCTA明确解剖结构。（2）风险分层：采用GRACE评分评估ACS患者缺血风险，采用HAS-BLED评分评估出血风险，HAS-BLED≥3分提示高出血风险，需提前制定防控方案。2.2器械与药物准备（1）入路器械：首选经桡动脉入路，常规准备21G穿刺针、5F或6F动脉鞘管，穿刺困难者备超声引导设备，推荐对搏动不清、既往桡动脉穿刺失败患者常规采用超声引导穿刺；经股动脉入路准备18G穿刺针，高出血风险、肥胖患者常规准备血管闭合装置；远端桡动脉入路准备21G微穿刺针。（2）造影导管：左冠状动脉常规准备Judkins左（JL）3.5导管，升主动脉直径＞40mm（经超声测量）换用JL4.0，升主动脉直径＜35mm换用JL3.0；右冠状动脉常规准备Judkins右（JR）3.5导管，右冠脉低位开口、异位开口准备AL1、AR1导管；桥血管造影准备JR4.0导管，内乳动脉桥准备专用内乳动脉导管。（3）对比剂选择：推荐优先选用非离子型等渗或低渗对比剂，eGFR＜60ml/(min·1.73m²)的肾功能不全患者，优先选用等渗对比剂，现有研究证实等渗对比剂较低渗对比剂可降低对比剂急性肾损伤（CI-AKI）风险15%~20%。对比剂最大用量计算公式：最大用量（ml）=5×体重（kg）/血清肌酐（mg/dl），eGFR＜30ml/(min·1.73m²)者总量不超过300ml。（4）药物准备：常规备硝酸甘油、阿托品、多巴胺、肾上腺素、抗组胺药物、糖皮质激素，抢救设备（除颤仪、临时起搏器、气管插管设备）备用。抗凝方案：诊断性造影术前常规给予普通肝素50~100U/kg，转PCI者追加至100~140U/kg，活化凝血时间（ACT）维持在250~300秒；高出血风险患者可选用比伐芦定，术中维持ACT＞300秒。2.3术前预处理（1）过敏预处理：既往有碘对比剂轻度过敏史患者，术前12小时、2小时分别口服泼尼松50mg，术前30分钟给予氯雷他定10mg口服；严重过敏史患者，除上述预处理外，术中备肾上腺素。（2）肾功能不全预处理：eGFR＜60ml/(min·1.73m²)患者，术前3~12小时开始静脉水化，速率为1~1.5ml/(kg·h)，术后维持4~6小时，总水化量控制在1000~2000ml，避免容量超负荷；停用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类），eGFR＜60ml/(min·1.73m²)患者术前停用二甲双胍48小时，术后复查肾功能正常后恢复用药。（3）抗栓管理：长期服用阿司匹林、P2Y12抑制剂的患者，术前无需停药；房颤患者服用华法林，INR＜1.5时无需停用，直接手术；新型口服抗凝药术前停用1~2个半衰期即可，无需桥接抗凝。3操作技术规范3.1入路选择与操作要点目前国内经桡动脉入路（TRA）占诊断性冠状动脉造影的92.7%，占PCI相关造影的88.1%，本指南推荐首选TRA，仅在桡动脉畸形、桡动脉闭塞、TRA穿刺失败时选择其他入路。3.1.1经近端桡动脉入路穿刺点选择桡骨茎突上方2~3cm、桡动脉搏动最强处，避开关节和韧带；超声引导穿刺可将穿刺成功率从盲穿的89%提升至98%，降低并发症发生率40%，推荐用于穿刺困难患者；穿刺成功后送入鞘管，常规经鞘管给予硝酸甘油100~200μg预防桡动脉痉挛，合并心动过缓者可联合给予阿托品0.5mg。导管操作过程中全程监测动脉压力，导管进入升主动脉后，常规exchange造影导管：左冠脉造影时，JL导管送至窦底后，逆时针旋转15°~45°，导管可自动弹入左冠脉开口，确认压力无嵌顿后推注造影剂；右冠脉造影时，JR导管送至窦底后，顺时针旋转15°~30°，缓慢提拉导管进入右冠脉开口，确认压力正常后推注造影剂。左冠脉每次推注对比剂4~6ml，右冠脉每次2~4ml，推注速度1~2ml/s，保证全程冠脉显影。3.1.2经远端桡动脉入路（鼻烟窝入路）穿刺点选择解剖学鼻烟窝区（拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间，桡骨茎突远端），该入路优势为术后压迫力度低，可将桡动脉闭塞发生率从近端TRA的2.1%降至0.8%，患者术后即可活动腕关节，舒适度更高，推荐用于需要保留桡动脉作为搭桥或未来PCI入路的患者，穿刺成功率可达90%~95%。3.1.3经股动脉入路（TFA）穿刺点选择腹股沟韧带下方1~2cm、股动脉搏动最强处，避免穿刺点过高（超过腹股沟韧带）增加腹膜后出血风险，穿刺点过低增加动静脉瘘风险；超声引导穿刺可将穿刺成功率从盲穿的92%提升至99%，推荐常规应用；术后高出血风险、肥胖患者优先使用血管闭合器，可降低出血并发症发生率60%以上。3.1.4其他入路TRA失败可选择经尺动脉入路、肱动脉入路，作为备选入路。3.2标准投照体位规范投照体位可避免血管重叠，充分暴露病变，标准投照方案如下：（1）左冠状动脉：①正位+头位（AP+CRA20°~30°）：暴露前降支中远段、对角支；②左前斜+头位（LAO45°+CRA25°，蜘蛛位）：暴露左主干、前降支开口、分叉病变、回旋支开口；③左前斜+足位（LAO45°+CAU15°~20°）：暴露回旋支全长、钝缘支；④右前斜+足位（RAO30°+CAU20°~25°，肝位）：暴露左主干、前降支近段、回旋支开口及近段；⑤右前斜+头位（RAO30°+CRA20°~30°）：暴露前降支中段、对角支。常规体位血管重叠时，可调整角度10°~15°，充分暴露病变。（2）右冠状动脉：①左前斜位（LAO45°~50°）：暴露右冠脉全长、远段后分叉；②正位+头位（AP+CRA15°~20°）：暴露右冠脉开口、近中段、后降支；③右前斜位（RAO30°）：暴露右冠脉中段、远段。（3）特殊病变投照：开口病变加做切线位，桥血管造影常规加头位暴露吻合口，冠脉开口异位者根据解剖结构调整体位。本指南推荐对于复杂病变，常规采用三维造影重建技术，可消除血管重叠，精准测量病变长度和狭窄程度，AI辅助三维重建可将测量误差降低至3%~5%，显著优于人工目测的10%~15%误差。3.3病变评估规范（1）形态学评估：①目测法：快速初步评估，人工目测直径狭窄率误差为10%~15%，仅用于初步判断；②定量冠状动脉造影（QCA）：是形态学评估的金标准，AI-QCA准确性和重复性显著优于传统QCA，推荐常规应用。狭窄程度分级：直径狭窄＜50%为轻度狭窄，50%~70%为中度狭窄，＞70%为重度狭窄，100%为完全闭塞。除狭窄程度外，需常规描述病变长度、斑块性质（钙化、溃疡、血栓）、分叉类型、是否存在夹层。（2）功能学评估：对于造影显示直径狭窄50%~70%的临界病变，推荐常规行功能学评估，FFR≤0.80或iFR≤0.89提示病变为缺血相关病变，需行血运重建，避免不必要的介入干预。4术中并发症识别与处理4.1穿刺局部并发症（1）出血与血肿：发生率TRA为1%~2%，TFA为3%~5%；小血肿可局部加压压迫，密切观察；大血肿伴进行性血红蛋白下降，需立即压迫止血，必要时外科切开清除血肿；前臂血肿需警惕骨筋膜室综合征，发生率＜0.1%，死亡率可达20%，临床表现为前臂进行性肿胀、疼痛、感觉异常，一旦确诊需尽早行筋膜切开减压。（2）桡动脉痉挛：发生率为3%~10%，多见于反复穿刺、导管刺激，预防为术前充分局部麻醉、硝酸甘油预处理；处理为经鞘管给予硝酸甘油200μg+维拉帕米5mg，等待10~15分钟后痉挛多可缓解，禁止强行拔除导管或操作。（3）桡动脉闭塞：发生率为1%~3%，多数患者无症状，尺动脉可代偿供血，术后3个月约30%患者可自发再通；处理为长期服用阿司匹林100mg/d，避免同侧再次动脉穿刺；预防为选用5F及以下小鞘管、避免过度压迫、术后充分抗凝，远端桡动脉入路可显著降低闭塞发生率。（4）假性动脉瘤与动静脉瘘：发生率TFA为0.5%~1%，TRA＜0.2%；直径＜2cm的假性动脉瘤可局部压迫，直径＞2cm者首选超声引导下凝血酶注射，成功率可达95%以上，无效者外科手术处理。（5）腹膜后出血：TFA严重并发症，发生率＜0.1%，死亡率10%~20%，多见于穿刺点过高超过腹股沟韧带，临床表现为不明原因低血压、腹痛、腰背痛、血红蛋白进行性下降，一旦确诊立即补液输血、动脉栓塞止血，必要时外科手术探查。4.2冠脉相关并发症（1）冠状动脉夹层：发生率0.1%~0.5%，多见于导管操作粗暴、导管嵌顿，临床表现为压力下降、造影剂滞留；小夹层TIMI血流3级者可严密观察，规范抗栓治疗；夹层影响血流、血管狭窄＞50%者，立即植入支架覆盖夹层，夹层导致血管闭塞者，必要时急诊CABG。（2）冠状动脉痉挛：发生率1%~2%，多见于导管刺激开口，处理为立即冠脉内推注硝酸甘油100~200μg，可重复给药，未缓解者给予硝普钠100~200μg冠脉内推注，持续痉挛导致血流障碍者可植入支架。（3）栓塞：气栓多因操作中排气不彻底，发生率＜0.1%，小气泡无需特殊处理，大气泡导致缺血者，立即抬高冠脉开口推注生理盐水冲洗，必要时抽吸；血栓栓塞多因抗凝不足、斑块脱落，处理为冠脉内推注替罗非班，血栓抽吸，必要时植入支架。（4）严重心律失常：室速/室颤发生率0.1%~0.3%，多见于对比剂注入过多、严重心肌缺血，一旦发生立即电除颤，心肺复苏；缓慢性心律失常多见于右冠脉造影，迷走反射，处理为静脉推注阿托品0.5~1mg，必要时临时起搏。4.3全身并发症（1）对比剂过敏：总发生率0.5%~3%，过敏性休克发生率＜0.01%；轻度过敏（皮疹、瘙痒）给予抗组胺药、糖皮质激素；中度过敏（支气管痉挛、低血压）给予肾上腺素、糖皮质激素、补液；重度过敏立即心肺复苏，大剂量肾上腺素维持循环。（2）CI-AKI：依据KDIGO2024定义，为使用对比剂后7天内血清肌酐升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或较基线升高≥50%；eGFR＞60ml/(min·1.73m²)者发生率＜1%，eGFR30~60ml/(min·1.73m²)者发生率5%~10%，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)者发生率20%~30%；预防为水化、限制对比剂用量、选用等渗对比剂，多数CI-AKI为可逆，仅不到1%患者需要终身透析治疗。（3）迷走反射：发生率1%~3%，多见于穿刺疼痛、血管压迫，临床表现为低血压、心动过缓、出汗，处理为快速补液，静脉推注阿托品0.5~1mg、多巴胺5~10mg，解除局部过度压迫。5术后管理5.1穿刺点管理TRA术后立即拔除鞘管，采用压迫止血器止血，每2小时减压1次，术后6~8小时完全撤除压迫，避免过度压迫降低桡动脉闭塞风险；高出血风险、抗凝治疗者适当延长减压时间；远端桡动脉入路术后可较早减压，患者即可活动腕关节。TFA术后应用血管闭合器者，术后6小时可下床活动，压迫止血者12小时下床活动；常规观察穿刺点有无出血、血肿，监测远端动脉搏动。5.2药物管理诊断性造影确诊冠心病者，长期服用阿司匹林100mg/d、他汀类药物，维持低密度脂蛋白胆固醇达标；PCI术后患者，高缺血风险者给予双联抗血小板治疗（DAPT）12个月，高出血风险者DAPT缩短至6个月，阿司匹林终身服用。5.3随访eGFR＜60ml/(min·1.73m²)患者，术后24~72小时复查肾功能；出院后1个月、3个月、6个月随访，评估心肌缺血症状、穿刺点恢复情况，调整药物治疗。6特殊人群操作要点6.1急性冠状动脉综合征STEMI发病12小时内拟行直接PCI者，优先选择TRA，可降低出血风险，术中充分肝素化，ACT维持在250~300秒；NSTEMIGRACE评分＞140分的高危患者，24小时内完成造影，中危患者24~72小时完成造影，低危患者可先行无创评估后安排造影。6.2慢性肾功能不全eGFR＜60ml/