国家基层高血压防治管理指南2025版

国家基层高血压防治管理指南2025版我国18岁及以上成人高血压患病率为27.9%，患病人数超3.1亿，其中超过50%的高血压患者分布在城乡基层，截至2024年底，全国基层医疗卫生机构规范化管理高血压患者超过1.6亿，总体控制率为23.6%，仍存在知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”问题。高血压是心脑血管疾病的首要危险因素，超过70%的脑卒中和50%的心肌梗死发病与高血压控制不佳相关，每年因高血压导致的心脑血管疾病死亡超300万，给我国公共卫生带来沉重负担。基层医疗卫生机构是高血压防治的核心阵地，承担着筛查、诊断、长期管理、随访的主要职责，本指南基于近年国内外最新循证医学证据，结合我国基层医疗卫生服务能力，制定可操作、可推广的规范化防治方案，全面提升基层高血压防治水平。一、诊断与危险分层评估（一）诊断标准本指南沿用我国现行高血压诊断标准：18岁及以上成人，在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，即可诊断为高血压。不同测量场景的诊断阈值为：家庭血压监测≥135/85mmHg，动态血压监测24小时平均血压≥130/80mmHg、白天（清醒时段）平均血压≥135/85mmHg、夜间（睡眠时段）平均血压≥120/70mmHg。临床需注意识别特殊类型高血压：白大衣高血压，即诊室血压升高但动态/家庭血压正常，占初诊高血压的10%~15%，多无需药物治疗，需每半年随访监测；隐蔽性高血压，即诊室血压正常但动态/家庭血压升高，占高血压人群的10%~20%，心脑血管风险与持续性高血压相当，需及时干预。（二）初始评估内容初诊高血压患者需完成三项核心评估，所有项目均为基层可开展的常规检查：1.基本心血管危险因素：包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁），吸烟/被动吸烟，体重指数（BMI）≥24kg/m²，腰围男性≥90cm、女性≥85cm，空腹血糖6.1~6.9mmol/L（糖耐量异常），血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L），早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁）。2.靶器官损害：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon电压≥3.8mV或Cornell电压≥2.44mV），颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或颈动脉粥样硬化斑块，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，血清肌酐轻度升高（男性115~133μmol/L、女性107~124μmol/L）。3.临床合并症：明确诊断的脑出血、缺血性脑卒中、冠心病、慢性心力衰竭、心房颤动、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、外周动脉粥样硬化性疾病等。（三）简化危险分层（适合基层快速应用）1.很高危：高血压合并任何临床并发症，或合并糖尿病，直接归为很高危。2.高危：高血压合并靶器官损害，或血压≥180/110mmHg（3级高血压），或具有3项及以上心血管危险因素，归为高危。3.中危：高血压具有1~2项心血管危险因素，血压1级（140~159/90~99mmHg）或2级（160~179/100~109mmHg），归为中危。4.低危：高血压0项心血管危险因素，1级高血压，归为低危。危险分层用于指导治疗时机和随访频次，无需复杂计算即可快速完成，实用性强。二、生活方式干预（所有高血压患者的基础干预）生活方式干预可有效降低血压，减少心血管发病风险，不同干预方式的明确降压幅度为：限盐可降低SBP4~8mmHg，减重可降低SBP5~20mmHg，规律运动降低SBP4~9mmHg，限酒降低SBP2~4mmHg，需长期坚持，具体干预要求如下：（一）限盐减钠推荐所有高血压患者每日食盐摄入量不超过5g，同时减少隐形盐摄入：10ml酱油约含1.5g食盐，100g腌菜约含10g食盐，加工肉制品、零食、调味品中均含有大量隐形盐。基层可推广限盐勺、限盐罐，指导患者减少外出就餐频率，避免食用腌制食品、加工食品，烹饪时少放酱油、鸡精、味精等含盐调味品。对于肾功能正常的高血压患者，可推荐使用低钠高钾盐，进一步提升降压效果。（二）合理膳食推荐采用DASH膳食模式：增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、低脂奶制品、富含食用纤维的豆类摄入，适当摄入白肉、鱼类等优质蛋白，减少肥肉、动物内脏、油炸食品、甜食摄入。每日烹调用油量不超过25g，添加糖摄入量不超过25g，严格控制反式脂肪酸摄入。（三）控制体重推荐将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm。对于超重肥胖的高血压患者，建议3~6个月内减重5%~10%，每周减重0.5~1kg，通过控制总热量摄入结合增加运动实现，避免快速减重。体重每下降10kg可降低收缩压10mmHg以上，同时可改善胰岛素抵抗、血脂异常，降低心血管风险。（四）规律运动除血压≥180/110mmHg的重度高血压或急性并发症期患者外，所有高血压患者均应坚持规律运动。推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟，每周5次，可选择快走、慢跑、骑自行车、游泳等，运动时心率以（170-年龄）为宜，避免剧烈运动。减少久坐时间，每静坐1小时起身活动2~3分钟。可适当结合阻抗运动，每周2次，改善肌肉力量。（五）戒烟限酒所有高血压患者均应严格戒烟，包括避免吸入二手烟，任何形式的烟草均对心血管有害，不存在安全吸烟量。推荐高血压患者严格戒酒，无法戒酒者需严格限制饮酒量：男性每日酒精摄入量不超过25g（相当于50度白酒≤50ml，啤酒≤500ml），女性每日酒精摄入量不超过15g（相当于50度白酒≤30ml，啤酒≤300ml），孕妇、青少年绝对禁酒。（六）心理与睡眠干预长期精神紧张、焦虑、压力过大可升高血压，指导患者保持心理平衡，避免长期过度劳累，必要时寻求心理干预。睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）是高血压的重要可逆危险因素，我国30%以上高血压合并OSA，表现为夜间打鼾、白天嗜睡、晨起血压高、非勺型血压，对于可疑患者需指导其减重、侧卧位睡眠，重度OSA患者推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可有效降低夜间血压，改善血压节律。三、药物治疗规范（一）治疗启动时机很高危、高危高血压患者：立即启动降压药物治疗，同时进行生活方式干预。中危高血压患者：先进行生活方式干预1~3个月，监测血压，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗。低危高血压患者：先进行生活方式干预3~6个月，监测血压，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗。（二）降压目标值一般成人高血压患者：降压目标为<140/90mmHg，能耐受治疗且无不良反应者，可进一步降至<130/80mmHg。高血压合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病、心力衰竭、脑卒中等并发症患者：降压目标为<130/80mmHg。65~79岁老年高血压患者：第一步降压目标为<140/90mmHg，能耐受者降至<130/80mmHg。80岁及以上高龄老年高血压患者：第一步降压目标为<150/90mmHg，能耐受者降至<140/90mmHg，避免SBP低于130mmHg。（三）用药基本原则1.小剂量起始：初始治疗采用推荐剂量的1/2~1，减少不良反应发生。2.优先长效制剂：优先选择半衰期24小时及以上的长效降压药，每日一次给药，平稳控制24小时血压，提高依从性，减少心脑血管并发症。3.联合用药：对于血压高于目标值20/10mmHg（即SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）的患者，初始即采用低剂量联合用药，优先选择单片复方制剂，提高治疗依从性和达标率。4.个体化用药：根据患者合并症、血压特点、耐受性、经济能力选择合适的降压药物。（四）常用降压药物选择基层常用降压药物分为五大类，均可作为初始治疗用药，根据患者情况选择：1.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：常用药物为氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并颈动脉粥样硬化、稳定型心绞痛、周围动脉疾病患者。禁忌症：对本类药物过敏者禁用，快速性心律失常、重度心力衰竭患者慎用。不良反应：轻度脚踝水肿、头痛、面部潮红，多数可耐受，联合ACEI/ARB可减轻水肿。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物为依那普利、贝那普利、赖诺普利。适应症：合并冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病肾病、蛋白尿、心房颤动卒中预防的患者。不良反应：干咳发生率约10%~20%，停药后可消失，偶见血管性水肿、血钾升高。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血钾>5.5mmol/L患者禁用。3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：常用药物为缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦。适应症与ACEI一致，干咳发生率低于1%，适合ACEI不耐受的患者。禁忌症同ACEI。4.噻嗪类/噻嗪样利尿剂：常用药物为氢氯噻嗪、吲达帕胺。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭患者。推荐小剂量使用：氢氯噻嗪12.5~25mg/日，吲达帕胺1.25~2.5mg/日，小剂量使用低血钾等不良反应发生率低。禁忌症：痛风急性发作期患者禁用，高尿酸血症患者慎用。不良反应：低血钾、血尿酸升高，长期用药需定期监测血钾。5.β受体阻滞剂：常用药物为美托洛尔缓释片、比索洛尔。适应症：合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高（如焦虑、年轻高血压）患者。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期禁用，慢性阻塞性肺疾病、糖尿病患者慎用。不良反应：心动过缓、乏力，需监测心率，静息心率不低于55次/分。除五大类一线药物外，α受体阻滞剂仅用于难治性高血压联合治疗，或合并前列腺增生的高血压患者，不作为一线用药。不推荐ACEI联合ARB用于常规降压治疗，增加不良反应风险，无额外获益。（五）联合用药方案推荐优先推荐以下联合方案：①CCB+ACEI/ARB：降压机制协同，不良反应少，可有效改善血管和靶器官保护，适合大多数患者；②ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：利尿剂激活肾素血管紧张素系统，可增强ACEI/ARB的降压效果，同时减少低血钾不良反应，适合老年高血压合并心力衰竭患者；③CCB+噻嗪类利尿剂：适合盐敏感高血压、老年单纯收缩期高血压；④CCB+β受体阻滞剂：适合合并冠心病、交感神经活性增高的患者。（六）难治性高血压处理在改善生活方式基础上，应用足量3种不同机制的降压药物（包含利尿剂）治疗4周以上，血压仍未达标，或需要4种及以上降压药物才能达标，诊断为难治性高血压。基层首先排查可逆原因：患者用药依从性差、高盐摄入、合并OSA、服用影响血压的药物（如糖皮质激素、非甾体类抗炎药、避孕药等），去除诱因后，加用小剂量螺内酯（20~40mg/日），监测血钾和肌酐，多数患者可达标，仍不达标者转诊上级医院排查继发性高血压。四、特殊人群高血压基层管理（一）老年高血压我国60岁及以上老年高血压患病率达53.2%，特点为单纯收缩期高血压多见、脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压、合并症多。治疗原则：从小剂量起始，缓慢降压，密切监测血压变化，避免低血压。优先选择CCB、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂，收缩压达标优先于舒张压达标，避免舒张压低于60mmHg。对于体位性低血压患者，指导患者起身时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒再行走），避免久站，必要时调整降压药物种类和剂量。（二）儿童青少年高血压我国儿童青少年高血压患病率达14.5%，呈逐年上升趋势，多与肥胖相关，继发性高血压比例高于成人（约占20%）。初诊需排查继发性高血压，如肾性高血压、内分泌性高血压。治疗以生活方式干预为核心，肥胖患者减重后血压多可恢复正常，生活方式干预3~6个月血压仍不达标者启动药物治疗，优先选择ACEI、ARB、CCB，避免影响生长发育，降压目标为<130/80mmHg，或低于同年龄同性别同身高血压P90百分位以下。（三）妊娠合并高血压妊娠高血压包括妊娠高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压，血压≥140/90mmHg即启动降压治疗，降压目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。禁用ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂，对胎儿安全的药物为拉贝洛尔、硝苯地平片、甲基多巴，重度子痫前期、血压控制不佳者及时转诊上级医院，分娩后12周仍有高血压者按原发性高血压长期管理。（四）高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病患者心脑血管风险升高2倍，降压目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB，可延缓糖尿病肾病进展，减少尿蛋白，血压不达标者联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，长期监测血糖、尿微量白蛋白。（五）高血压合并慢性肾脏病降压目标为<130/80mmHg，尿蛋白>300mg/24h者优先选择ACEI/ARB，可降低尿蛋白，延缓肾功能进展，用药初期肌酐升高<30%可继续使用，升高超过30%需停药并排查肾动脉狭窄，定期监测肌酐和血钾。（六）高血压合并心房颤动高血压是心房颤动发生的首要病因，约50%以上的心房颤动合并高血压，降压目标为<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB，可减少心房颤动复发和卒中风险，对CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，需启动抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药，无需常规监测凝血，依从性更高，华法林需监测INR，维持在2.0~3.0之间。（七）继发性高血压筛查以下情况需警惕继发性高血压，及时转诊上级医院排查：①发病年龄<30岁，血压中重度升高；②血压突然升高，进展加快；③规范治疗后仍为难治性高血压；④发作性高血压伴头痛、出汗、心悸；⑤不明原因低钾血症（血钾<3.5mmol/L）；⑥血压波动大，药物控制不佳。五、基层长期随访管理根据危险分层确定随访频次：低危、中危高血压患者每3个月随访1次；高危、很高危高血压患者每1~2个月随访1次；血压未达标者每2~4周随访1次，调整治疗方案直至血压达标。每次随访测量诊室血压、心率，询问患者症状、药物依从性、药物不良反应、生活方式执行情况，评估是否出现新的并发症或合并症，调整治疗方案。每半年测量体重、腰围、BMI，检测血脂、血糖、血钾、血肌酐、尿常规、心电图，每年完成1次靶器官损害评估，更新危险分层。推荐所有高血压患者开展家庭血压监测，使用经过验证的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指式血压计，准确性不足。测量方法：每日早上起床后1小时内，排空膀胱，休息5分钟后测量坐位血压，晚上睡前再次测量，每次测量2~3遍，间隔1分钟，取平均值记录，就诊时携带记录供医生参考。家庭血压监测可提高患者依从性，识别白大衣高血压和隐蔽性高血压，可将血压控制率提升10%以上。基层需定期开展高血压健康教育，纠正常见