过敏性鼻炎合并过敏性结膜炎管理实践指南

过敏性鼻炎合并过敏性结膜炎管理实践指南一、定义与流行病学过敏性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，核心症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞；过敏性结膜炎（AllergicConjunctivitis,AC）是结膜接触变应原后引发的I型超敏反应，核心表现为眼痒、结膜充血、流泪及眼部分泌物增多。AR合并AC又称过敏性鼻结膜炎，是临床上最常见的变应性疾病共病模式，约30%~80%的AR患者合并AC，15%~40%的AC患者合并AR，共病患者症状重叠、相互加重，显著高于单一疾病对生活质量的影响。全球范围内，AR患病率为10%~40%，AC患病率因地域和年龄差异为6%~30%，近年来随着工业化进程推进、环境变应原暴露增加，我国AR患病率从2005年的11.1%上升至2023年的17.6%，AC合并率同步上升至45%以上，青少年群体共病患病率显著高于成人，10~18岁青少年AR患者合并AC比例可达60%。共病发生的解剖学基础为鼻黏膜与结膜通过鼻泪管相互连通，变应原可通过鼻泪管相互扩散，同时炎性介质可经血液循环相互作用，引发“联合炎症反应”。二、发病机制与危险因素（一）核心发病机制AR合并AC为典型I型超敏反应，分为致敏与发作两个阶段：1.致敏阶段：特应性个体首次接触变应原后，抗原呈递细胞将变应原呈递给T辅助细胞（Th2），Th2细胞分泌白细胞介素IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，诱导B细胞产生特异性IgE，IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力FcεRI受体结合，使机体进入致敏状态，该过程可持续数月至数年。2.发作阶段：致敏个体再次接触相同变应原后，变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，激活细胞脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶等预先合成的炎性介质，同时合成释放白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等新炎性介质，引发鼻黏膜、结膜血管扩张、通透性增加、腺体分泌亢进，立刻出现打喷嚏、流涕、眼痒等速发症状；随后趋化因子募集嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润，形成迟发相反应，导致鼻塞、结膜持续性充血等慢性症状。近年研究发现，神经免疫交互作用在共病发生中发挥重要作用：鼻黏膜炎症刺激三叉神经末梢，释放神经肽P物质，可经鼻泪管逆行传递至结膜，加重结膜炎症反应，这也是共病患者“鼻病累及眼、眼病加重鼻”症状联动的核心机制。（二）主要危险因素1.变应原暴露：是发病的核心诱因，分为吸入性变应原和接触性变应原两类：①吸入性变应原：最常见为尘螨（屋尘螨、粉尘螨，我国南方全年高暴露，北方春秋季浓度升高），其次为花粉（豚草、蒿属、梧桐、柏树等，我国北方花粉季为3~5月春季花粉期、8~10月秋季花粉期），真菌孢子（梅雨季节、潮湿环境高发），动物皮屑（猫、狗皮毛皮屑，猫变应原颗粒小可长期悬浮于空气中，致敏性远高于犬）。②接触性变应原：主要为眼部化妆品、隐形眼镜护理液、染发剂等，以季节常年发病为特点。2.遗传因素：父母一方患变应性疾病，子女患病风险为30%~50%，父母双方患病，子女风险升高至60%~80%，已明确多个易感基因位点位于5号染色体、6号染色体区域，参与免疫调节与炎性反应通路。3.环境与生活方式：空气污染（PM2.5、二氧化氮、甲醛）可破坏黏膜屏障，增强变应原致敏性；过早使用广谱抗生素、剖宫产分娩可改变肠道菌群，降低免疫耐受，增加共病发病风险；吸烟（含二手烟）可使AR合并AC发病风险升高2.3倍。三、诊断标准与评估流程（一）诊断标准同时满足AR与AC的诊断即可确诊：1.AR诊断：具有典型临床症状（阵发性喷嚏≥每日4次、清水样涕、鼻痒、鼻塞，出现2个及以上症状即可诊断），结合变应原检测阳性（皮肤点刺试验阳性或血清特异性IgE≥0.35IU/mL）。2.AC诊断：具有典型临床症状（眼痒、结膜充血、流泪、异物感，出现2个及以上症状即可诊断），裂隙灯检查可见结膜充血水肿、乳头增生，结合变应原检测阳性即可诊断。临床分型可根据发作时间分为：季节性AR合并AC（花粉、真菌孢子等季节性变应原诱发，症状发作与变应原暴露季节一致，每年发作时间≥1个月）；常年性AR合并AC（尘螨、动物皮屑等常年变应原诱发，症状每周发作≥4天，连续发作≥4周）。根据症状严重程度分为：轻度（症状轻微，不影响睡眠、日常活动、工作学习，无明显不适）；中重度（症状明显，影响睡眠、日常活动、工作学习，存在明显不适），该分型直接指导治疗方案选择。（二）诊断评估流程1.病史采集需重点询问：症状特点（发作时间、频率、诱因、季节规律，是否存在“喷嚏后眼痒加重、鼻塞时结膜充血明显”的联动特点）；既往变应性疾病史（哮喘、特应性皮炎、药物过敏史）；家族过敏史；居住环境（是否饲养宠物、是否潮湿发霉、近期是否更换家具装修）；既往治疗史（用药种类、疗效、不良反应）。2.专科检查鼻部检查：前鼻镜或鼻内镜检查，可见鼻黏膜苍白水肿、下鼻甲肿大、鼻腔内清水样分泌物，合并鼻窦炎者可见黏脓性分泌物、中鼻道息肉样变。眼部检查：裂隙灯检查，可见结膜充血（按程度分为轻度：仅睑结膜充血；中度：睑结膜+球结膜充血；重度：弥漫性球结膜充血伴水肿），季节性AC常见上睑结膜乳头增生，常年性AC多表现为结膜轻度充血增厚，严重者可出现角膜上皮损伤。3.变应原检测变应原检测是明确病因、指导回避的核心依据，所有疑似患者均需完成：皮肤点刺试验（SPT）：操作简便、15~20分钟出结果，费用低廉，是一线检测方法，阳性判断标准为风团直径≥3mm，检测前需停用抗组胺药物：第二代非镇静抗组胺药需停药3~7天，第一代抗组胺药需停药7~10天，糖皮质激素需停药1周以上，严重荨麻疹、严重过敏史患者禁用。我国大样本数据显示，AR合并AC患者最常见的变应原致敏谱为：尘螨（62.3%）、蒿属花粉（31.5%）、豚草花粉（22.7%）、猫皮屑（18.2%）、真菌（15.6%）。血清特异性IgE（sIgE）检测：不受用药影响，适合不能停药、严重皮肤病、不能配合SPT的患者，sIgE水平≥0.35IU/mL即为阳性，等级越高致敏性越强，0级<0.35IU/mL，1级0.35~0.69IU/mL，2级0.70~3.49IU/mL，3级3.50~17.49IU/mL，4级17.50~50.00IU/mL，5级>50.00IU/mL。结膜变应原激发试验：为诊断AC的金标准，仅用于诊断不明确的疑难病例，不推荐常规开展。4.鉴别诊断需与以下疾病鉴别：感染性鼻炎结膜炎：多由病毒或细菌感染引起，AR合并AC无发热、脓涕脓痰，感染性疾病多伴发热、分泌物呈脓性，血常规可见白细胞升高，可资鉴别。血管运动性鼻炎：非变应性疾病，症状与AR类似，变应原检测阴性，多无AC症状，遇冷热刺激、情绪波动后发作。干眼症：常见眼干、异物感，多无鼻痒喷嚏，泪膜破裂时间缩短，变应原检测阴性。春季角结膜炎：多见于青少年男性，症状持续整个春季，多伴角膜盾形溃疡，变应原检测多为花粉阳性，症状较普通AC更重。（三）生活质量与症状评估推荐采用标准化评估工具量化症状严重程度，指导疗效监测：1.鼻部症状：视觉模拟评分（VAS）：0分无症状，10分最严重，轻度0~3分，中度4~6分，重度7~10分；过敏性鼻炎症状评分（TNSS）：对喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒4个症状分别按0~3分评分，总分0~12分。2.眼部症状：结膜充血评分（CCS）：0分无充血，1级轻度充血，2级中度充血，3级重度充血；眼症状评分（OSS）：对眼痒、充血、流泪、分泌物4个症状分别按0~3分评分，总分0~12分。3.生活质量：推荐使用鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ），涵盖活动受限、睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感反应7个维度，总分0~168分，分值越高生活质量影响越大。四、疾病管理核心原则AR合并AC的管理遵循“防治结合、四位一体”的原则，核心目标为控制症状、改善生活质量、预防并发症，管理内容包括：患者教育、变应原回避、药物治疗、变应原特异性免疫治疗（AIT），共病管理需同时兼顾鼻眼症状，避免单一用药控制不足。五、具体管理措施（一）患者教育患者教育是长期规范管理的基础，需向患者明确：①AR合并AC是变应性炎性疾病，不是“感冒”，不可长期自行使用减充血剂、抗生素治疗；②疾病可防可控，规范治疗可完全控制症状，不会导致不可逆损害；③变应原回避是成本最低的预防措施，药物控制症状后仍需坚持规避变应原；④AIT是目前唯一可能改变疾病自然进程的治疗方法，需坚持3~5年规范治疗，不可中途停药。（二）变应原回避变应原回避可减少炎性反应发作频率、降低症状严重程度、减少药物用量，针对不同变应原的回避措施如下：1.尘螨回避：①温度：尘螨适宜生存温度为22~26℃，湿度≥60%，需保持室内湿度<50%，使用除湿机；②床品：床上每克灰尘可含1万~10万只尘螨，每周用≥55℃热水浸泡清洗床品10分钟以上，可杀死90%以上尘螨，使用防螨床罩包裹床垫、枕头；③清洁：避免使用地毯、毛绒玩具、布艺沙发，定期清理空调滤网，每1~2周用吸尘器清洁室内，推荐使用HEPA滤网的吸尘器；④储存：衣物长期存放需晾晒后密封保存，避免潮湿发霉。2.花粉回避：①花粉季减少室外活动，尤其避免正午、大风天气外出，避免去花粉浓度高的草地、树林；②外出佩戴防花粉口罩、护目镜，关闭车窗和室内门窗，室外归来后及时清洗鼻腔、面部，更换外衣；③可在室内安装HEPA空气净化器，过滤空气中的花粉颗粒；④花粉季避免晾晒衣物被褥，防止花粉粘附。3.动物皮屑回避：对猫、狗变应原过敏者，建议不饲养宠物，若坚持饲养，需避免宠物进入卧室，定期给宠物洗澡，使用空气净化器，持续降低室内变应原浓度。4.真菌回避：保持室内干燥通风，及时清理卫生间、厨房、阳台等潮湿区域的发霉物品，避免接触枯叶、堆肥、地下室等真菌高浓度区域。（三）药物治疗药物治疗是控制急性发作症状的主要手段，需根据症状严重程度、发作类型个体化选择，遵循“足量、足疗程”原则，共病患者优先选择可同时作用于鼻眼的药物，减少用药种类。1.抗组胺药物是轻度AR合并AC的一线用药，可阻断组胺受体，快速缓解鼻痒、喷嚏、流涕、眼痒、结膜充血等症状，起效时间1~2小时，疗程按需使用或按疗程使用。口服第二代非镇静抗组胺药：氯雷他定10mg每日1次，西替利嗪10mg每日1次，左西替利嗪5mg每日1次，地氯雷他定5mg每日1次，中枢抑制作用轻微，对正常工作学习无明显影响，疗程：季节性共病发作期全程使用，常年性共病可隔日使用或症状控制后按需使用，不良反应轻微，少数患者出现轻度嗜睡、口干，驾驶员、高空作业者需注意。第一代抗组胺药（扑尔敏、苯海拉明）镇静作用强，仅推荐短期用于夜间症状严重影响睡眠者，不推荐长期使用。抗组胺滴眼液：直接作用于眼部，缓解眼痒、充血效果确切，起效快，常用奥洛他定滴眼液0.1%，每次1滴每日2次；氮卓斯汀滴眼液0.05%，每次1滴每日2次，安全性好，可长期使用，少数患者出现一过性眼部烧灼感。鼻用抗组胺药：氮卓斯汀鼻喷剂，每次每鼻1喷每日2次，起效时间约15分钟，可快速缓解鼻部症状，适合以鼻部症状为主的患者，少数患者出现鼻腔苦味。研究数据显示，口服抗组胺药联合抗组胺滴眼液，对轻中度AR合并AC的症状控制率可达82%，优于单一用药。2.鼻用糖皮质激素（INCS）是中重度AR合并AC的一线用药，可全面抑制炎性反应，缓解鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒，同时可减轻结膜炎症，改善眼部症状，对中重度鼻塞的效果显著优于抗组胺药物。常用药物：布地奈德鼻喷雾剂，每次每鼻2喷每日1次；糠酸莫米松鼻喷雾剂，每次每鼻1喷每日1次；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，每次每鼻1喷每日1次。疗程：季节性共病在花粉季开始前1~2周提前用药，整个花粉季持续使用，症状控制2周后可减量至维持剂量；常年性共病症状控制后维持治疗4~8周，根据症状逐渐减量停药。局部不良反应轻微，常见为鼻腔干燥、鼻出血，多为轻度，通过正确擤鼻、使用生理盐水冲洗鼻腔、改变给药方式（喷头偏向鼻腔外侧壁）可减少不良反应发生，全身不良反应罕见，长期使用推荐使用生物利用度低的药物（糠酸莫米松生物利用度<1%，布地奈德约10%），安全性更好。多项临床研究显示，INCS单药治疗中重度AR合并AC，鼻部症状缓解率为85%~90%，眼部症状缓解率可达60%~70%，对于鼻部症状重、眼部症状轻的患者，无需额外使用眼用糖皮质激素。3.眼用糖皮质激素仅用于重度AC、其他药物控制不佳的严重眼症状患者，可快速减轻结膜炎症，常用药物：0.1%氟米龙滴眼液、0.5%氯替泼诺滴眼液，该类药物升高眼压风险低于地塞米松、泼尼松龙，疗程不超过2~4周，使用期间需监测眼压，避免发生激素性青光眼、白内障，不可长期自行使用。炎症控制后尽快换用抗组胺滴眼液或肥大细胞膜稳定剂维持。4.肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂可稳定肥大细胞膜，减少炎性介质释放，起效较慢，多用于预防季节性发作，适合症状轻的患者，常用药物：色甘酸钠滴眼液，每次1~2滴每日4次，酮替芬口服1mg每日2次，不良反应轻微，可在花粉季开始前2周提前使用，预防症状发作。5.抗白三烯药物白三烯是重要炎性介质，AR合并哮喘、合并严重鼻塞的患者优先使用，常用孟鲁司特钠10mg每日1次，睡前口服，疗程与INCS联合使用，季节性发作全程使用，常年性发作可维持4~8周，不良反应轻微，近年有罕见精神不良反应（失眠、焦虑、抑郁）报道，青少年、有精神病史患者需谨慎使用。6.减充血剂鼻用减充血剂可快速缓解鼻塞，适合严重鼻塞、临时改善症状使用，常用羟甲唑啉鼻喷剂、萘甲唑啉鼻喷剂，疗程不超过7天，长期使用可引发药物性鼻炎，不推荐长期使用；眼用萘甲唑啉类减充血剂可快速减轻结膜充血，但长期使用可导致药物性结膜炎，仅推荐临时使用缓解症状，不超过3天。7.鼻腔冲洗鼻腔冲洗是安全有效的辅助治疗方法，可清除鼻腔内变应原、炎性分泌物，减轻黏膜水肿，改善鼻部症状，减少药物用量，推荐使用生理盐水或2.2%~2.3%高渗盐水，每日1~2次，全年性患者可长期坚持，季节性患者发作期坚持使用，无明显不良反应，适合所有年龄段患者，儿童可使用喷雾型冲洗器，成人可使用洗鼻壶冲洗。给药方案推荐：轻度季节性/常年性AR合并AC：口服第二代抗组胺药+抗组胺滴眼液，按需使用，症状控制后停药。中度AR合并AC：鼻用糖皮质激素+口服抗组胺药+抗组胺滴眼液，发作期全程使用，症状控制后停用口服药，鼻用激素减量维持。重度AR合并AC：鼻用糖皮质激素+口服抗组胺药+抗组胺滴眼液，严重鼻塞加用抗白三烯药物，严重眼症状短期加用眼用糖皮质激素，症状控制后逐步降级治疗。季节性AR合并AC：推荐发作前1~2周提前启动预防用药，可显著降低发作严重程度。（四）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变AR合并AC自然病程的治疗方法，通过逐渐增加变应原剂量，诱导机体产生免疫耐受，使患者再次接触变应原后症状减轻或不发作，停药后可长期维持疗效，还可预防AR进展为哮喘，减少新的变应原致敏。1.适应证诊断明确，变应原主要为尘螨、花粉等吸入性变应原，药物治疗控制不佳，过敏症状反复发作，不愿意长期药物治疗的患者，年龄≥5岁，无严重免疫性疾病、恶性肿瘤、严重心血管疾病禁忌证，合并轻中度哮喘患者哮喘控制稳定也可进行。2.给药途径皮下免疫治疗（SCIT）：将变应原提取物皮下注射，常规治疗分为剂量累加阶段和维持阶段，总疗程3~5年，我国常用的尘螨变应原疫苗，有效率可达70%~80%，不良反应为局部注射部位红肿瘙痒，全身过敏反应罕见，发生率约0.1%，需在具备急救设备的医疗机构进行注射。舌下免疫治疗（SLIT）：将变应原滴剂含于舌下1~2分钟后吞咽，每日一次，患者可在家自行用药，使用方便，全身不良反应发生率远低于SCIT，局部不良反应为口腔瘙痒、肿胀，多可自行缓解，我国尘螨SLIT的5年长期有效率约为75%，停药后10年有效率仍可达60%以上，适合儿童、青少年以及不能耐受SCIT注射的患者。3.疗效与疗程AIT起效较慢，一般3~6个月起效，因此治疗初期需联合药物控制症状，推荐总疗程不低于3年，疗程不足复发风险升高，治疗满3年后可评估疗效，症状完全缓解可停药，仍有症状者可延长至4~5年。多项Meta分析显示，AIT治疗AR合并AC，可同时改善鼻部和眼部症状，减少药物用量，疗效显著优于单纯药物治疗。（五）手术治疗与其他治疗仅用于规范药物治疗和AIT无效、严重鼻塞影响生活质量、合并鼻腔结构异常（鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大）的患者，手术方式包括：下鼻甲低温等离子射频消融术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻后神经切断术等，可改善鼻塞症状，对鼻痒喷嚏也有一定缓解作用，但不能改变变应性炎症的本质，术后仍需配合药物治疗和变应原回避，不推荐常规手术治疗。对于药物控制不佳的春季角结膜炎等严重AC，可考虑冷冻治疗、羊膜移植等，仅用于少数疑难病例。六、特殊人群管理（一）儿童AR合并AC是