过敏性休克急诊救治指南

过敏性休克急诊救治指南一、诊断识别过敏性休克是已致敏或未明确致敏的机体接触变应原后，触发IgE介导的快速全身性过敏反应，导致外周血管扩张、血管通透性增加、循环血量急剧下降，同时伴随呼吸道、心血管等多系统功能障碍的严重急症，该病发生急骤，进展迅速，未及时干预的致死率可达10%以上，延误肾上腺素使用超过10分钟，病死率提升5~10倍，因此快速识别诊断是救治成功的核心前提。（一）诊断标准满足以下两项中任意一项即可确诊：1.急性发病（数分钟~数小时内），出现皮肤/黏膜受累合并呼吸系统障碍或循环功能衰竭：皮肤黏膜受累表现为全身荨麻疹、瘙痒、潮红、血管性水肿；呼吸系统障碍表现为气道痉挛（哮喘发作）、呼吸困难、血氧饱和度下降＜90%、喘息、声音嘶哑、窒息感；循环功能衰竭表现为收缩压下降（成人收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg；1~10岁儿童收缩压＜70mmHg；10~17岁儿童收缩压＜90mmHg，或较基础值下降25%以上）、脉搏细速、意识障碍。2.暴露已知或可疑变应原后数分钟至数小时内，单独出现急性循环衰竭（意识丧失、血压下降），或单独出现急性呼吸骤停/心搏骤停。若患者仅表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，无循环和呼吸功能异常，诊断为全身性过敏反应，不作为休克诊断，但需密切监测进展。（二）致敏诱因识别临床常见致敏诱因及占比：药物占46.1%，其中以β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素占药物诱因的58.2%）、非甾体类抗炎药（阿司匹林、布洛芬等占16.3%）、肌肉松弛剂（全麻手术中占比最高，达11.5%）、中药注射剂（占7.8%）最为常见；食物占30.5%，常见为坚果、海鲜、牛奶、鸡蛋、芒果、小麦；昆虫叮咬占13.2%，以胡蜂、蜜蜂蜇伤为主；其他占10.2%，包括变应原特异性免疫治疗试剂、运动诱发、血液制品接触等。接诊时需即刻询问：发病前30分钟至2小时内是否有药物注射/口服、食物摄入、昆虫叮咬、有创操作接触史；既往是否有药物/食物过敏史、过敏性休克病史、哮喘病史；过敏史患者是否规律备有肾上腺素自动注射笔。二、急诊处理流程过敏性休克救治需严格遵循“先救命、后找因，快速干预、分秒必争”的原则，所有处理按照时间优先级推进：（一）即刻基础处置（0~5分钟内完成）1.终止变应原接触：立即停止输注/注射可疑致敏药物，停止摄入可疑致敏食物；若为四肢昆虫叮咬或药物注射，可在叮咬/注射部位近端10cm处结扎止血带，止血带压力以阻断静脉回流为宜，每15分钟放松1分钟，避免组织缺血坏死；可在局部注射0.1%肾上腺素0.1~0.3ml封闭变应原吸收，禁止挤压叮咬/注射局部。2.体位管理：立即将患者置于平卧位，松解领口裤带，头偏向一侧防止误吸，抬高下肢15°~30°以增加回心血量，避免随意搬动患者；若患者存在严重呼吸困难、端坐呼吸不能平卧，可采取半坐位，同时维持下肢抬高体位；若患者已经出现心搏呼吸骤停，立即置于复苏体位进行心肺复苏。3.氧疗管理：即刻开放气道，清除口咽分泌物，给予高流量面罩吸氧，氧流量4~10L/min，维持血氧饱和度在94%以上；若患者出现严重气道水肿、支气管痉挛、呼吸衰竭，即刻进行气道准备，备口咽通气管、喉镜、气管插管包，若出现血氧饱和度进行性下降＜90%、意识模糊，立即进行经口气管插管机械通气；若存在严重喉头水肿无法插管，即刻行环甲膜穿刺切开术建立通气。4.静脉通路建立：即刻建立至少2条外周大号静脉通路（推荐16G~18G静脉留置针），若外周静脉穿刺困难，立即进行中心静脉置管或骨髓腔穿刺置管，确保快速补液通路通畅；采集血标本送检：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物、IgE、变应原特异性IgE检测，留取变应原暴露史相关标本，无需等待结果即可开始急救。（二）一线核心药物使用（0~5分钟内，第一剂肾上腺素必须在此时间段给药）肾上腺素是过敏性休克的首选一线抢救药物，无绝对禁忌症，延迟使用是致死的首要独立危险因素，无论年龄体重，只要确诊过敏性休克必须即刻使用，具体方案：1.给药方式与剂量：首选股外侧肌注射，股外侧肌血管丰富，药物吸收速度远快于皮下注射，10分钟内血药浓度可达峰值，明显高于皮下注射。剂量：成人首次剂量0.3~0.5mg（1:1000肾上腺素，即1mg/ml浓度，抽取0.3~0.5ml）；儿童按照0.01mg/kg计算，最大剂量不超过0.3mg；若症状无缓解，每5~15分钟可重复给药1次，重复给药剂量同首次。2.**静脉应用指征：仅用于难治性休克、已经发生心搏呼吸骤停的患者。用法：将1mg肾上腺素加入0.9%生理盐水250ml中，配置成4μg/ml的溶液，成人起始静脉滴注速度为1~4μg/min，根据血压、心率调整滴速；儿童起始剂量为0.05~1μg/(kg·min)；若已经发生心搏骤停，按照心肺复苏指南给予1mg肾上腺素静脉推注，每3~5分钟重复1次。禁止高浓度肾上腺素快速静脉推注（未稀释推注可导致恶性心律失常、脑出血，致死率高达30%），仅心搏骤停情况下可直接推注1mg。3.**注意事项：肾上腺素给药后需密切监测心率、血压，常见不良反应为心动过速、头痛、血压升高，一般无需特殊处理，若出现顽固性高血压（收缩压＞180mmHg）、难治性室性心动过速，可给予小剂量短效β受体阻滞剂（如美托洛尔1~5mg静脉缓慢推注）控制，多数可快速缓解；对于合并冠心病、高龄、妊娠期患者，获益远大于风险，仍需优先使用肾上腺素，不得因合并症延迟给药。（三）快速液体复苏（肾上腺素给药后即刻启动）过敏性休克存在相对性血容量不足，发病1小时内血管外渗漏可达循环血量的50%，因此快速补液是纠正休克的核心辅助措施：1.**补液种类与剂量：首选晶体液，即0.9%生理盐水或平衡盐溶液，避免使用低渗葡萄糖液（会加重血管外渗漏）。成人首剂1000~2000ml，发病第一个1小时快速输注，前15~20分钟输注500ml；儿童首剂20ml/kg，15~20分钟内输注完成，若血压仍不回升，可重复给予20ml/kg，第一个24小时成人总补液量可达3000~4000ml，根据血压、心率、尿量、中心静脉压调整，中心静脉压维持在8~12cmH₂O，尿量维持在0.5ml/(kg·h)以上。2.**注意事项：老年患者、合并心功能不全患者，快速补液过程中需监测颈静脉充盈度、肺部啰音，若出现呼吸困难加重、肺部湿啰音增多，减慢补液速度，必要时给予利尿剂干预；若输注晶体液后血压仍不能维持，可输注低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉胶体液，单次剂量不超过500ml。（四）二线辅助药物使用二线药物为过敏性休克的辅助治疗，不能替代肾上腺素和液体复苏，仅用于一线处理后症状不缓解的患者：1.抗组胺药物：阻断H1受体，缓解皮肤黏膜症状，常用药物为第二代非镇静抗组胺药：氯雷他定10mg口服，或西替利嗪10mg口服；若患者不能口服，给予异丙嗪25~50mg肌肉注射，或苯海拉明20~40mg肌肉注射，儿童异丙嗪剂量为0.5~1mg/kg；需要注意：抗组胺药物起效时间为30分钟~1小时，无法快速逆转休克，不能作为首选给药。2.糖皮质激素：可预防迟发性过敏反应、减轻气道水肿，常用药物为甲基泼尼松龙120~240mg静脉滴注，或地塞米松10~20mg静脉推注，儿童剂量为甲基泼尼松龙1~2mg/kg，或地塞米松0.2~0.4mg/kg；激素起效时间为4~6小时，因此需要早期给药，但同样不能替代肾上腺素。研究显示，早期使用糖皮质激素可将迟发性过敏反应的发生率从18%降低至5%，因此推荐所有过敏性休克患者在一线处理后常规使用。3.支气管解痉剂：合并严重支气管痉挛、喘息的患者，在肾上腺素给药后仍不缓解，可给予沙丁胺醇气雾剂吸入，每次2~4喷，每20分钟可重复1次，或氨茶碱0.25g加入250ml液体静脉滴注，或异丙托溴铵雾化吸入治疗。4.血管活性药物：经肾上腺素和液体复苏后仍存在顽固性低血压的患者，加用血管活性药物维持血压，常用去甲肾上腺素2~4mg加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注，起始滴速0.05~1μg/(kg·min)，维持收缩压在90mmHg以上；或多巴胺5~20μg/(kg·min)静脉滴注，去甲肾上腺素对外周血管收缩效果更稳定，推荐作为首选。三、监护与病情评估确诊过敏性休克后，需要进行持续监护，至少监护24小时，约10%~20%的患者会出现双相反应，即初始症状缓解后1~8小时再次出现过敏性休克，严重双相反应致死率可达12%，因此持续监护极为重要：1.**生命体征监护：持续监测心电监护，每5~15分钟记录一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，直至血压稳定在正常范围；若生命体征不稳定，每1~5分钟记录一次，必要时进行有创动脉血压监测。2.**器官功能评估：留置导尿管记录每小时尿量，评估休克灌注情况；定期复查血气分析、电解质、乳酸，评估组织灌注，血乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足，需要继续补液和血管活性药物维持；评估意识状态、皮肤温度、末梢循环，若患者意识转清、皮肤转暖、收缩压维持在90mmHg以上、尿量＞0.5ml/(kg·h)、血氧饱和度维持在94%以上以上提示休克纠正。3.**双相反应预警：若患者初始症状缓解后再次出现瘙痒、荨麻疹、胸闷、血压下降，提示双相过敏性休克，立即按照初始流程再次给予肾上腺素治疗，不得延误。四、特殊人群处理1.**儿童过敏性休克：儿童过敏性休克最常见诱因为食物过敏和药物过敏，肾上腺素剂量必须严格按照体重计算，0.01mg/kg股外侧肌注射，最大单次剂量0.3mg，不建议成人剂量减半使用，避免药物过量或不足；补液剂量按照20ml/kg快速输注，避免过量补液导致肺水肿；对有严重食物过敏史的儿童，出院后必须指导家属配置肾上腺素自动注射笔，教会规范使用方法。2.**妊娠合并过敏性休克：妊娠患者子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，因此体位需采取左侧卧位15°~30°，抬高下肢，避免平卧位低血压；肾上腺素优先选择股外侧肌注射，剂量同非妊娠成人，无需减量，肾上腺素对胎儿的影响远小于休克缺氧的危害，不得延迟给药；密切监测胎心、宫缩，若出现胎儿宫内窘迫，纠正休克同时请产科会诊评估终止妊娠指征。3.**老年合并基础疾病患者：老年患者多合并冠心病、高血压、心功能不全，肾上腺素给药后容易出现心动过速、心肌缺血，因此推荐首次剂量0.3mg，重复给药间隔延长至10~15分钟，密切监测心电图；补液过程中控制补液速度，首个15分钟输注250ml即可，中心静脉压监测指导补液，避免诱发急性心衰；若出现心肌缺血，给予硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，维持血压稳定基础上改善冠脉供血。4.**麻醉术中过敏性休克：麻醉过程中患者无法自述症状，往往最早表现为不明原因的血压下降、心率增快、皮疹，若为全麻手术可表现为气道压升高，因此术中出现不明原因的血流动力学波动，需高度怀疑过敏性休克，即刻给予肾上腺素10~50μg静脉推注，根据反应重复给药，同时停止输注可疑麻醉药物、肌松剂，快速补液，按照流程处理。五、病因追溯与鉴别诊断过敏性休克需要与其他导致休克的急重症鉴别，避免误诊误治：1.**鉴别诊断：低血容量性休克：有外伤出血、呕血、便血病史，无过敏接触史，无皮肤瘙痒、荨麻疹表现，血常规提示血红蛋白进行性下降，可鉴别。心源性休克：有急性心肌梗死、暴发性心肌炎病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张，心肌损伤标志物明显升高，无过敏前驱表现，可鉴别。感染性休克：有发热、感染病灶，血常规提示白细胞明显升高，降钙素原升高，无过敏接触史及皮肤黏膜表现，可鉴别。神经源性休克：有外伤、脑卒中等病史，交感神经传导受损，表现为血压下降、心率减慢，无过敏表现，可鉴别。2.**病因追溯：休克纠正后，需要完善变应原筛查，包括血清特异性IgE检测、皮肤点刺试验，明确致敏原，告知患者终身避免接触；对于药物过敏患者，需要在病历首页标注过敏药物，告知患者就医时主动告知医师；对于食物过敏患者，指导患者日常规避致敏食物，学会识别加工食品中的致敏成分。六、出院指导与长期管理1.**留观要求：所有过敏性休克患者症状纠正后至少留观24小时，无迟发性反应方可离院；重症患者、合并基础疾病患者需要住院观察至少48小时。2.**肾上腺素自动注射笔配置：所有有严重过敏史、过敏性休克病史的患者，推荐常规配置肾上腺素自动注射笔，告知患者及家属使用方法：当再次接触可疑变应原后出现全身瘙痒、胸闷、乏力，即刻自行股外侧肌注射，注射后即刻前往医院就诊，不得延误。3.**过敏标识：建议患者随身携带过敏标识卡片，标注过敏物质、诊断、急救联系人信息，便于突发疾病时他人施救。4.**患者教育：告知患者过敏性休克的复发风险，有食物过敏的患者避免进食致敏食物，外出就餐时主动告知餐厅过敏史；有药物过敏史的患者就医时主动告知，避免再次使用同类药物；昆虫叮咬过敏患者避免去草丛、树林等蚊虫密集区域，户外活动做好防护。5.**脱敏治疗：对于明确变应原、无法完全规避的患者（如尘螨过敏、蜂毒过敏），可转诊至过敏反应科进行变应原特异性免疫治疗，降低再次发生严重过敏反应的风险。七、常见救治误区规避临床过敏性休克救治中常见误区，需要严格规避：1.**首选糖皮质激素或