过敏性休克现场应急干预指南

过敏性休克现场应急干预指南一、过敏性休克核心定义与流行病学特征过敏性休克是IgE介导的Ⅰ型超敏反应引发的急性全身多系统综合征，外界过敏原进入致敏机体后，短时间内触发肥大细胞、嗜碱性粒细胞大量脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2等炎症介质，导致全身血管扩张、通透性增加，有效循环血量骤降，伴随气道痉挛、黏膜水肿，可快速进展为循环呼吸衰竭。据2022年中国过敏学会发布的《中国过敏性休克诊疗指南》数据，我国普通人群过敏性休克年发病率为0.05‰-0.18‰，其中药物诱发占43.2%，食物诱发占28.9%，虫蜇咬伤占13.5%，其他不明诱因占14.4%；全人群死亡率约1.1%-2.3%，其中发病后30分钟内未接受规范肾上腺素治疗的患者死亡率上升至12.7%，可见早期识别与规范现场干预是降低死亡率的核心关键。二、现场快速识别与分级评估（一）过敏暴露史快速采集现场干预第一时间需明确过敏诱因，优先采集以下信息：①5分钟-2小时内是否接触陌生食物、注射药物、输注血制品、接种疫苗，或被蜂类、蚁类叮咬；②既往是否有相同过敏原过敏史、过敏性休克病史、严重哮喘病史；若为职业暴露场景，需确认是否接触乳胶、化工致敏原料。需注意：约10%-15%的过敏性休克无法明确即刻暴露史，不能因无明确暴露史排除诊断。（二）核心临床表现识别过敏性休克呈快速进展性，多数患者暴露后5-30分钟发病，极少数可在暴露后数小时发病，需重点识别两类核心表现：1.生命体征相关表现：早期表现为头晕、心悸、出汗、四肢湿冷，脉搏细速（心率＞100次/分，或心率骤降＜60次/分），收缩压下降至＜90mmHg或较基础血压下降幅度＞40mmHg；严重者出现意识模糊、嗜睡、昏迷，呼之不应，少尿或无尿。2.系统过敏伴随表现：①呼吸道：最常见，占89%，表现为鼻塞、打喷嚏、咽喉发痒、声音嘶哑、喉头水肿、胸闷、喘息、呼吸困难，可闻及喉鸣音或哮鸣音，严重者出现窒息；②皮肤黏膜：占86%，表现为全身皮肤瘙痒、红斑、风团、荨麻疹、血管性水肿（尤其眼睑、口唇、会阴部明显），也可仅表现为手足发麻；值得注意的是，约5%严重过敏性休克患者可无皮肤表现，不能因无皮疹排除诊断；③消化系统：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，易误诊为急性胃肠炎；④心血管系统：少数患者可诱发急性心肌梗死、心律失常，原有冠心病患者需重点鉴别。（三）现场严重程度分级为快速干预，可按照病情分为三级：1.轻度：仅出现皮肤瘙痒、荨麻疹，血压正常，无呼吸困难、意识改变，心率波动在60-100次/分，此类患者进展为重度休克概率约12%，需密切监测；2.中度：出现明显呼吸道症状（胸闷、喘息）或血压下降（收缩压80-90mmHg，或基础血压下降＞30mmHg），心率＞100次/分，意识清楚但有头晕症状，进展为重度休克概率约45%，需立即干预；3.重度：收缩压＜80mmHg或测不出，意识障碍（嗜睡、昏迷），喉头水肿、严重气道痉挛，呼吸停止或心搏骤停，死亡率超过30%，需立即启动急救流程。三、现场应急干预流程与操作规范现场干预需严格遵循“先救命、后辨因，先给药、后转运”的原则，核心操作步骤如下：（一）第一时间终止过敏原暴露1.药物注射/静脉输注诱发：立即停止注射/输注，保留静脉通路，更换输液器，禁止拔出针头以便后续给药；若为肢体注射，可在注射部位上方结扎止血带，延缓过敏原吸收，止血带每15-20分钟放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死；也可局部冰敷注射部位，减少过敏原扩散。2.口服用药/食物摄入诱发：若摄入时间在30分钟以内，意识清楚的患者可现场刺激咽部催吐，减少过敏原吸收，不推荐常规洗胃，避免延误急救；若为黏膜接触过敏原，立即用大量清水冲洗接触部位；若为皮肤被蜂蜇伤，需立即用消毒针或刀片挑出毒刺，禁止挤压毒囊，避免更多毒液释放，局部用碳酸氢钠溶液或清水冲洗。3.吸入性过敏原诱发：立即将患者转移至新鲜空气环境，解开领口，保持呼吸道通畅，若有污染衣物接触过敏原，立即脱去，用清水冲洗患者皮肤。（二）即刻启动呼救与转运准备现场第一目击者在终止过敏原暴露后，第一时间拨打当地120急救电话，清晰告知以下信息：①当前具体地址，标注明显标志物；②患者当前状态：是否有意识、呼吸、心跳，是否存在呼吸困难；③过敏诱因，比如“青霉素注射后休克”“吃芒果后过敏”，方便急救人员提前准备对应药品与设备；如果患者有过敏性休克病史，随身携带肾上腺素自动注射笔，可指导现场会使用的人员即刻给药，告知急救人员“已经注射肾上腺素，剂量多少，注射时间”。若为院外集体场所（医院门诊、学校、单位），同时呼叫现场具备急救资质的人员到场，取就近的急救箱、AED（自动体外除颤器）。（三）体位管理与气道维护1.体位摆放：对于意识清楚、存在低血压的患者，立即采取平卧位，下肢抬高15°-30°，增加回心血量，改善脑部供血；对于意识不清的患者，采取侧卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物、呕吐物、异物，防止误吸；对于存在呼吸困难、端坐呼吸的患者，可适当抬高上半身，改善呼吸，不要强制平卧；若患者出现心搏骤停，立即摆放为仰卧位，位于平坦硬地面，准备心肺复苏。2.气道维护与氧疗：现场如果有供氧条件（急救箱氧气瓶、医院门诊中心供氧），立即给予高流量吸氧，氧流量4-6L/min，维持血氧饱和度在94%以上；如果没有供氧条件，持续保持气道开放，密切观察呼吸状态；若出现喉头水肿、呼吸停止，现场具备喉罩、球囊面罩的，立即给予球囊面罩通气，没有条件的，持续进行人工呼吸，等待急救人员到场。（四）一线用药：肾上腺素规范使用肾上腺素是过敏性休克唯一一线首选药物，没有绝对禁忌症，任何级别的过敏性休克，只要存在血压下降或呼吸困难，都应第一时间使用，延迟使用超过30分钟是死亡率升高的独立危险因素，切记：糖皮质激素、抗组胺药为二线辅助用药，不能替代肾上腺素。1.给药途径与剂量：首选肌肉注射，最佳注射部位为大腿前外侧中部（股外侧肌），此处肌肉丰厚、血管丰富，药物吸收速度最快，10分钟即可达血药峰浓度，优于三角肌注射与皮下注射。成人剂量：每次0.3-0.5mg（即1:1000肾上腺素0.3-0.5ml，1:1000肾上腺素浓度为1mg/ml）；儿童剂量：按体重计算，每次0.01mg/kg，最大剂量不超过0.3mg，14岁以上儿童按成人剂量给药；若患者出现心搏骤停，需立即进行静脉推注，剂量为1mg（1:10000肾上腺素10ml，即1mg），每3-5分钟重复一次，按照心肺复苏流程给药。2.重复给药指征：首次注射肾上腺素后，若15-30分钟内症状无缓解，血压仍不回升，呼吸困难无改善，可重复注射一次，剂量同前；对严重过敏患者，可每5-15分钟重复给药一次，直到症状缓解，现场不要因为等待急救人员延迟重复给药。3.肾上腺素自动注射笔（EpiPen）使用方法：有过敏史的患者通常随身携带自动注射笔，使用步骤为：①拔出安全帽；②将注射端垂直按压在患者大腿前外侧，持续按压数秒，听到“咔嗒”声说明药物已经推出；③拔出针头，按压注射部位10秒；④即使注射后症状缓解，也需要立即送往医院观察，因为部分患者会出现过敏症状反弹。4.注意事项：禁忌将1:1000肾上腺素大剂量静脉推注用于未发生心搏骤停的患者，会诱发严重高血压、急性心肌梗死、恶性心律失常；如果现场已经建立静脉通路，仅在严重休克、血压测不出的情况下，可将肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中，以1-4μg/min（成人）的速度静脉滴注，根据血压调整滴速；老年患者、合并冠心病、心律失常的患者，也不能拒绝使用肾上腺素，过敏性休克的致死风险远高于肾上腺素的不良反应，必须第一时间给药。（五）二线辅助药物规范使用二线药物仅作为肾上腺素的补充，不能替代肾上腺素，需在肾上腺素给药后根据现场条件使用：1.抗组胺药物：常用第二代非镇静抗组胺药，氯雷他定成人10mg口服，儿童按体重给药，体重＞30kg为10mg，≤30kg为5mg；或西替利嗪成人10mg口服；也可使用异丙嗪，成人25-50mg肌肉注射，儿童0.5-1mg/kg肌肉注射，可缓解皮肤瘙痒、荨麻疹症状，但无法快速改善血压与气道痉挛。2.糖皮质激素：常用甲泼尼龙，成人40-80mg，儿童1-2mg/kg静脉注射；或地塞米松，成人10-20mg，儿童0.2-0.4mg/kg静脉注射；糖皮质激素可迟发性预防过敏反弹，降低双相过敏性休克的发生风险，作用起效时间需要4-6小时，不能作为急救首选。3.支气管扩张剂：对于合并严重支气管痉挛、喘息的患者，在使用肾上腺素后，可给予沙丁胺醇气雾剂吸入，每次2-4喷，每20分钟可重复一次，缓解支气管痉挛症状。（六）循环呼吸支持1.循环支持：如果现场开放了静脉通路，立即快速输注晶体液（生理盐水或复方氯化钠），成人快速输注1000-2000ml，儿童按20ml/kg快速输注，30分钟内输注完成，补充有效循环血量，纠正低血容量；输注后根据血压调整，若血压仍低，可继续输注，不要限制补液速度，过敏性休克的核心病理改变是有效循环血量不足，快速补液是重要支持手段。2.心肺复苏：若患者出现意识丧失、呼之不应、颈动脉搏动消失，立即启动心肺复苏：按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分，按压通气比为30:2，每次通气1秒，胸廓起伏即可；如果有AED，立即开机按照语音提示操作，尽早电除颤，持续复苏直到急救人员到场。四、特殊人群过敏性休克干预要点（一）儿童过敏性休克儿童过敏性休克最常见病因为食物过敏（牛奶、鸡蛋、花生占72%），其次为疫苗接种后过敏，干预要点：①肾上腺素剂量必须严格按照体重计算，避免过量：＜5kg儿童，每次0.05mg；5-10kg，每次0.08mg；10-15kg，每次0.12mg；15-20kg，每次0.15mg；20-25kg，每次0.2mg；25-30kg，每次0.25mg；＞30kg，每次0.3mg；②儿童对低血容量耐受差，快速补液优先按20ml/kg输注，必要时重复；③儿童喉头水肿进展更快，需密切观察呼吸，若出现明显喉鸣音、三凹征，立即重复注射肾上腺素，做好气道开放准备。（二）妊娠妇女过敏性休克妊娠妇女过敏后，干预原则与普通人群一致，肾上腺素不会增加胎儿畸形风险，必须第一时间使用，剂量同普通成人；①体位避免仰卧位低血压，可采取左侧卧位，子宫左移，减轻对下腔静脉的压迫；②快速补液时，避免过量诱发肺水肿，可在输注1000ml后密切监测血压调整；③即使过敏症状缓解，也需要转运至有产科的医院监测胎儿宫内情况。（三）老年合并基础疾病患者老年患者多合并高血压、冠心病、糖尿病，干预要点：①不要因合并冠心病延迟或减少肾上腺素剂量，严重过敏性休克死亡率远高于肾上腺素不良反应，必要时可给予0.3mg小剂量起始，若无效重复给药；②快速补液时，对于合并心力衰竭的患者，可减慢补液速度，在补液同时监测心率、肺部啰音，必要时给予利尿剂，优先维持血压保证重要脏器供血；③老年患者血压基础值高，比如既往收缩压160mmHg，若下降至120mmHg已经符合血压下降诊断，不要等到收缩压＜90mmHg才给药。（四）乳胶过敏人群多发生于医疗操作、职业暴露（医护人员、橡胶加工厂工人），过敏后立即终止接触乳胶制品，更换所有接触患者的乳胶器械，用大量清水冲洗接触部位，干预流程同普通过敏性休克。五、转运前准备与途中监护要点当急救人员到达现场后，需向急救人员准确提供以下信息：①过敏原暴露时间、种类，既往过敏史；②肾上腺素给药时间、剂量、注射部位，已经使用的其他药物名称、剂量；③患者生命体征变化过程，比如“发病时血压100/60，10分钟后降到70/40，已经注射0.5mg肾上腺素，现在血压升到85/50”。转运途中需持续监测：①意识、心率、血压、血氧饱和度，每5-10分钟记录一次；②保持静脉通路通畅，根据血压调整补液速度与肾上腺素静脉滴注速度，维持收缩压在90mmHg以上；③保持气道通畅，若出现血氧下降、呼吸困难加重，做好气道插管准备；④对于已经注射肾上腺素症状缓解的患者，也需要转运至医院观察，因为约20%的过敏性休克会出现双相反应：即初始症状缓解后1-8小时，过敏症状再次发作，严重者可再次诱发休克，因此需要至少住院观察24小时，无异常方可离院。六、现场干预常见误区规避1.误区一：肾上腺素副作用大，能不用就不用：正确认知：过敏性休克的死亡率可达10%以上，肾上腺素是唯一救命药，正确使用的获益远大于风险，即使是老年冠心病患者，也需要第一时间使用，延迟使用是院外过敏性休克死亡的首要原因，占死亡病例的62%。2.误区二：先给糖皮质激素/抗组胺药，再观察效果：正确认知：糖皮质激素起效需要数小时，抗组胺药无法改善循环与气道痉挛，二者都不能替代肾上腺素，必须先注射肾上腺素，再用辅助药物。3.误区三：没有皮疹就不是过敏性休克：正确认知：约5%的严重过敏性休克患者早期无皮肤黏膜表现，直接表现为低血压、呼吸困难、意识障碍，只要有明确过敏原暴露，出现循环或呼吸系统症状，就可以诊断过敏性休克，立即启动干预。4.误区四：肾上腺素皮下注射比肌肉注射好：正确认知：皮下注射吸收速度慢，血药