糖尿病足防治中国指南（2024版）

糖尿病足防治中国指南（2024版）一、糖尿病足的定义与流行病学糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端周围神经病变和不同程度周围动脉病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。根据最新全国糖尿病慢性并发症流行病学调查数据，我国目前成人糖尿病患者约1.41亿，糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer,DFU）年发病率为2.1%~3.1%，糖尿病患者终身发生DFU的风险高达19%~34%。我国DFU患者的大截肢率约为5.1%~7.5%，小截肢率约12%~18%，DFU患者年死亡率高达11%~14.5%，5年死亡率可达30%以上。卫生经济学数据显示，我国单个DFU患者的年均直接医疗费用为2.3万~4.8万元，合并截肢患者的医疗费用升高2~3倍，给社会和家庭带来沉重负担。因此，规范糖尿病足的防治流程，对降低截肢率、死亡率、减轻医疗负担具有重要意义。二、糖尿病足的筛查与风险分级（一）筛查对象与频率所有糖尿病患者确诊后均应每年进行至少1次糖尿病足筛查；合并周围神经病变、周围动脉病变、足畸形、既往足溃疡/截肢史的高危人群，每3~6个月进行1次筛查，风险等级最高的人群每1~2个月筛查1次。（二）筛查内容1.周围神经病变筛查推荐联合采用5项基础检查：①10g尼龙丝检查压力觉，②128Hz音叉检查振动觉，③针刺觉检查痛觉，④温度觉检查温度觉，⑤踝反射检查神经反射。其中10g尼龙丝联合128Hz音叉筛查糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy,DPN）的灵敏度可达87%，特异性可达78%，适合作为基层医疗机构首选筛查方法。2项及以上检查异常即可诊断DPN。2.周围动脉病变（peripheralarterialdisease,PAD）筛查①基础检查：足背动脉、胫后动脉搏动触诊，询问间歇性跛行、静息痛病史。②踝肱指数（ABI）：是PAD首选无创筛查方法，正常ABI为0.9~1.3；ABI<0.9提示下肢动脉缺血，其中0.5~0.8为中度缺血，<0.5为重度缺血；ABI>1.3提示动脉壁钙化，需进一步检测趾肱指数（TBI）。③趾肱指数（TBI）：对于糖尿病患者下肢动脉钙化导致ABI假性升高的情况，TBI<0.7即可诊断下肢缺血，灵敏度高于ABI。④影像学检查：对于ABI异常、拟行血供重建的患者，进一步行下肢动脉超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）检查，数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准，用于介入治疗同期操作。（三）风险分级本指南推荐采用国际糖尿病足工作组（IWGDF）糖尿病足风险分级标准，将糖尿病患者分为5级：0级：无DPN、无PAD、无足畸形、无溃疡/截肢史，足溃疡发生风险<1%/年；1级：仅存在DPN或仅存在PAD，无其他危险因素，足溃疡发生风险约1.5%~3%/年；2级：DPN合并PAD，或DPN/PAD合并足畸形，足溃疡发生风险约10%~20%/年；3级：既往足溃疡史或下肢截肢史，足溃疡复发风险高达30%~50%/年。风险分级为临床预防和管理方案制定提供依据。三、糖尿病足的一级预防一级预防是指在未发生足溃疡前，通过干预降低溃疡发生风险，是糖尿病足防治的核心环节，可降低约50%的足溃疡发生风险。（一）基础代谢指标管理1.血糖管理：推荐个体化血糖控制目标：①中青年、无严重合并症的高危患者：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；②老年（≥65岁）、合并严重心血管疾病、预期寿命5~10年的高危患者：HbA1c<7.5%~8.5%；③合并终末期肾病、严重心脑血管并发症、预期寿命<5年的患者：HbA1c<9.0%，所有人群需严格避免低血糖发生。降糖方案优先选择不增加低血糖风险的药物，对于DFU急性期患者推荐短期胰岛素治疗控制血糖。2.血压管理：合并高血压的患者，血压控制目标<130/80mmHg；老年患者可放宽至<140/90mmHg。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物，可同时降低心血管事件和PAD进展风险。3.血脂管理：极高危患者（合并ASCVD、PAD）LDL-C控制目标<1.8mmol/L，高危患者LDL-C<2.6mmol/L，首选他汀类药物调脂，他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。（二）足部健康教育与日常护理对所有高危患者开展规范化足部护理教育，内容包括：①每日检查足部，观察足部皮肤有无破损、水疱、红肿、脚气，重点检查趾缝、足底受压部位；②洗脚水温控制在37℃以下，泡脚时间不超过10分钟，用柔软干毛巾擦干趾缝水分，皮肤干燥者使用无刺激性润肤霜保持皮肤湿润；③禁止自行使用剪刀、鸡眼膏、腐蚀性药物去除胼胝或鸡眼，禁止赤足行走，避免光脚穿拖鞋；④选择合适的鞋袜：鞋子选择宽头、厚软底、透气性好的圆头鞋，鞋跟高度不超过3cm，新鞋先短时间试穿，逐渐延长穿着时间，每日穿鞋前检查鞋内有无异物、突起；袜子选择纯棉、浅色、宽松、透气性好的袜子，每日更换，避免穿弹力袜、破洞袜子；⑤正确修剪趾甲：趾甲平直修剪，不要剪得过短，不要剪破甲周皮肤，嵌甲、畸形趾甲由专业医护人员处理，避免自行修剪导致感染。（三）高危足的保护性干预1.对于合并足畸形（爪形趾、拇外翻、夏科足畸形）、足底压力异常增高的患者，定制个体化矫形鞋和矫形鞋垫，分散足底压力，降低溃疡发生风险；2.胼胝、鸡眼由专业医护人员消毒后修剪，避免损伤正常组织；3.戒烟：所有患者严格戒烟，包括避免二手烟，吸烟可增加DFU发生风险2~4倍，增加截肢风险3倍，需强化戒烟干预；4.运动干预：对于合并PAD的高危患者，推荐规律督导下步行锻炼，每次30~45分钟，每周至少3次，坚持12周以上，可增加最大步行距离30%以上，改善缺血症状，提高生活质量，运动过程中避免足部外伤，出现疼痛及时停止休息。四、糖尿病足溃疡的多学科协作管理DFU病因涉及神经、血管、感染多个方面，单一学科管理效果差，本指南推荐所有DFU患者首诊后24小时内完成多学科（MDT）评估，MDT团队由内分泌代谢科、血管外科、创面外科/骨科、感染科、医学影像科、康复科组成，必要时请心脏科、肾科会诊评估全身情况。临床研究显示，MDT规范化管理可降低DFU患者大截肢率20%~30%，降低全因死亡率15%左右，提高创面愈合率25%。DFU首诊评估需完成：①全身评估：血糖、血压、血脂、肝肾功能、炎症指标（血常规、C反应蛋白、降钙素原、血沉）、心功能评估；②局部评估：创面大小、深度、渗出量、坏死组织占比、感染征象、有无窦道、骨骼累及情况，推荐采用探针探查法评估骨髓炎，探针探及骨组织诊断骨髓炎的灵敏度为86%，特异性为90%，结合MRI检查可进一步明确诊断；③血供评估：所有DFU患者必须常规评估下肢血供，无血供的创面无法自行愈合，核心原则：血供重建是保肢和创面愈合的前提。五、糖尿病足溃疡的创面处理创面处理遵循TIME创面床准备原则：T（Tissuedebridement：去除坏死失活组织），I（Inflammation/Infectioncontrol：控制炎症与感染），M（Moisturebalance：维持创面渗液平衡），E（Edgeofwound：促进创面边缘上皮化）。（一）清创1.清创时机选择：对于缺血性DFU，若非威胁生命的严重感染，优先完成血供重建，再逐步清创，避免清创后创面不愈合、坏死扩大；对于严重湿性坏疽、威胁生命的感染，急诊清创引流控制感染后再行血供重建。2.清创方式选择：①外科清创：适合坏死组织多、感染严重、引流不畅的创面，可快速去除坏死组织，控制感染；②分期清创：推荐大多数DFU采用分期清创，每次清创仅去除明确坏死组织，保留活性组织，1~3天清创一次，逐步清除坏死，较一次性清创可提高创面愈合率18%，降低截肢率12%，尤其适合老年、基础条件差的患者；③自溶性清创：适合不能耐受外科清创、缺血严重的老年患者，采用水胶体敷料封闭创面，利用自身纤溶酶溶解坏死组织，创伤小，安全性高；④酶学清创：采用胶原酶溶解坏死组织，可联合自溶性清创使用，适合中小创面。（二）敷料选择根据创面分期和渗出情况选择合适敷料：①干性坏疽未合并感染：采用干性敷料包扎，保持创面干燥，避免湿敷，等待坏死组织分界清楚后再处理；②渗出较多的活跃创面：采用泡沫敷料、藻酸盐敷料吸收渗液，保持创面周围皮肤干燥，避免渗液浸渍；③感染创面：采用含银离子敷料、聚维酮碘敷料局部控制感染，连续使用不超过2周，避免重金属蓄积毒性；④肉芽新鲜、生长良好的创面：采用水胶体敷料、透明质酸敷料维持湿润环境，促进上皮生长。（三）负压封闭引流（VSD/NPWT）VSD适合渗出多、创面基底新鲜、无活动性出血的DFU，可持续引流渗液，减轻创面水肿，刺激肉芽生长，推荐负压设置为-125~-450mmHg，持续吸引5~7天更换一次，浅表创面可采用间断负压吸引降低治疗费用。Meta分析显示，VSD可提高DFU二期植皮成活率15%，缩短创面愈合时间7~10天。（四）创面修复手术坏死感染控制、血供重建完成后，对于创面直径>3cm、无法自行愈合的创面，及时行手术修复：①刃厚皮片游离植皮：适合基底肉芽良好、无骨/肌腱外露的创面，手术操作简单，成活率可达80%以上；②皮瓣/肌皮瓣转移修复：适合合并骨/肌腱外露、深层组织缺损的创面，术后一期愈合率可达70%~85%，是复杂DFU创面修复的主要方法。（五）新兴治疗富血小板血浆（PRP）治疗推荐用于经标准处理后肉芽生长缓慢的难愈性DFU，可促进肉芽组织生成，缩短愈合时间1~2周；间充质干细胞治疗推荐用于经标准治疗无效的难治性DFU，作为二线选择，目前仍需更多长期安全性证据。六、糖尿病足感染的抗感染治疗（一）经验性抗感染治疗所有DFU患者在开始抗感染治疗前，需先取创面深部分泌物或组织行细菌培养+药敏试验，再启动经验性治疗，根据感染严重程度选择方案：①轻度感染：感染仅累及皮肤皮下组织，溃疡面积<2cm，无全身中毒症状，致病菌多为革兰阳性球菌（G+），推荐口服一代头孢、克林霉素、阿莫西林克拉维酸钾，疗程1~2周；②中度感染：感染累及肌肉、肌腱，溃疡面积>2cm，或累及骨骼，无全身中毒症状，致病菌多为G+合并革兰阴性杆菌（G-），部分合并厌氧菌，推荐静脉使用二代头孢、β内酰胺酶抑制剂复合制剂，联合或不联合甲硝唑，疗程2~3周；③重度感染：感染合并全身中毒症状（发热、脓毒症、血流动力学不稳定），致病菌常混合G+、G-、厌氧菌，部分合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对于存在MRSA高危因素（近3个月抗生素使用史、住院时间>2周、既往MRSA感染史、DFU病程>3个月）的患者，经验性治疗需覆盖MRSA，推荐方案：哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素/利奈唑胺，待药敏结果出来后调整用药。（二）目标性治疗获得细菌药敏结果后，根据结果及时降阶梯治疗，优先选择窄谱抗生素，减少耐药发生。对于DFU合并骨髓炎：手术完整切除感染骨组织的患者，抗感染疗程为2~4周；未完整切除感染骨、采取保守治疗的患者，口服敏感抗生素疗程为3~6个月，定期监测CRP、血沉评估疗效，不推荐无依据延长抗感染疗程。（三）注意事项不推荐局部使用全身用抗生素制剂，避免诱导耐药；仅对于局限的浅表感染，可使用局部抗感染敷料控制感染。七、糖尿病周围动脉病变的血供重建（一）适应证对于重度下肢缺血（ABI<0.5、静息痛、DFU长期不愈合）、全身情况可耐受干预、有保肢意愿的患者，均应积极行血供重建，研究显示及时血供重建可将DFU保肢率提高至80%以上。（二）治疗方法选择1.腔内介入治疗：作为DFU合并PAD的首选治疗方法，糖尿病患者PAD多累及股腘动脉及膝下远端动脉，介入治疗微创，对患者全身情况要求低，目前技术成功率可达85%~95%，1年保肢率可达75%~85%，适合大多数患者，尤其是老年合并多系统基础病的患者。2.外科旁路手术：对于长段动脉闭塞、介入治疗失败、全身情况良好的患者，选择外科旁路手术，优先采用自体大隐静脉作为移植血管，5年通畅率可达60%左右，高于人工血管。3.药物保守治疗：对于不能耐受介入或外科手术、肢体已经坏疽无法重建的患者，采用西洛他唑100mg每日2次、前列地尔静脉滴注等药物改善循环，缓解症状，促进溃疡愈合。（三）术后管理介入或旁路术后，推荐阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗12个月，之后终身单药抗血小板治疗；坚持他汀类调脂治疗，维持LDL-C达标；术后每3个月复查ABI、下肢动脉超声，评估血管通畅情况，指导创面处理。八、糖尿病周围神经病变与Charcot骨关节病的管理（一）DPN的管理对因治疗：控制血糖达标，联合甲钴胺营养神经、α-硫辛酸600mg每日1次静脉滴注，2~3周为一疗程，可改善神经氧化应激，改善神经症状，有效率约70%。对症治疗：痛性DPN首选普瑞巴林或加巴喷丁，从小剂量开始逐渐加量，二线选择度洛西汀或阿米替林，局部疼痛可外用利多卡因贴剂对症，不推荐阿片类药物作为一线止痛治疗，避免药物成瘾。（二）Charcot骨关节病的管理Charcot骨关节病是DPN严重并发症，早期表现为足部红肿热痛，易误诊为感染，好发于既往有DFU病史的长期糖尿病患者。急性期（发病3个月内）首选严格制动，推荐全接触石膏固定，避免负重，