胃癌围手术期综合治疗指南2026

胃癌围手术期综合治疗指南2026一、范围本指南基于2020-2025年国际多中心Ⅲ期临床试验证据、中国人群大样本真实世界研究数据制定，针对原发性胃腺癌围手术期（术前新辅助治疗+手术+术后辅助治疗）综合治疗的适应证、方案选择、疗效评估、不良反应管理、随访策略给出规范化推荐，适用于各级医疗机构肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科等多学科诊疗团队（MDT）临床应用，不适用于胃胃神经内分泌肿瘤、胃肠道间质瘤、残胃癌等特殊病理类型胃部肿瘤。二、多学科诊疗（MDT）模式推荐所有拟行手术治疗的局部进展期胃癌（cT₂₊N₀M₀/cT₁-₄aN+M₀）必须开展MDT讨论，MDT成员需包括胃肠外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科、病理科、营养科医师及专业护士，核心决策要点包括：1.治疗前分期准确性确认；2.新辅助治疗适应证与方案选择；3.手术切除范围与淋巴结清扫规范确认；4.术后辅助治疗方案调整；5.不良反应与营养支持方案制定。证据级别：1类推荐，A级证据三、治疗前分期评估（一）常规分期检查项目1.影像学检查：必须行胸腹部增强CT（层厚≤1mm），对于怀疑腹膜转移、肝脏转移患者补充腹部弥散加权磁共振成像（MRI）；怀疑盆腔种植转移（尤其女性印戒细胞癌患者）行盆腔增强MRI；怀疑锁骨上淋巴结转移行颈部超声，可疑阳性者穿刺活检。对于临床分期cT₃-₄或N+患者，推荐行全身PET-CT，Meta分析显示PET-CT可检出12%CT未发现的远处转移，避免11%不必要的开腹探查。*推荐级别：推荐检查，A级证据*2.胃镜检查：所有患者必须行胃镜+活检，明确原发肿瘤位置、大小、大体类型，怀疑皮革胃患者应多点深挖活检，避免漏诊。对于怀疑食管侵犯患者，推荐超声胃镜（EUS）探查肿瘤浸润深度及区域淋巴结状态，EUS对T分期准确率为65%-92%，对N分期准确率为55%-75%，显著优于常规CT。*推荐级别：必须检查，A级证据*3.肿瘤标志物：术前常规检测CEA、CA19-9、CA72-4，三项联合检测对进展期胃癌诊断敏感性达78.3%，特异性达85.2%，治疗前基线水平可作为预后预测及疗效监测指标。*推荐级别：必须检测，A级证据*4.腹腔镜分期：对于临床分期cT₃-₄aN+M₀胃癌，推荐行诊断性腹腔镜+腹腔游离癌细胞（CFC）检查，研究显示20%-30%cM₀患者经腹腔镜检查发现隐匿性腹膜转移，CFC阳性患者5年生存率仅12%，显著低于阴性患者的45%，需直接列入系统治疗范畴，不推荐直接手术。*推荐级别：推荐检查，B级证据*（二）分子分型检测所有局部进展期胃癌治疗前必须行错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测，程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分（CPS），EB病毒（EBV）检测，HER2蛋白免疫组化（IHC）检测，IHC2+患者补充原位杂交（ISH）检测明确扩增状态。1.MSI-H/dMMR比例约占局部进展期胃癌的8%-10%，此类人群免疫单药新辅助治疗病理完全缓解（pCR）率可达40%以上，显著优于传统化疗；2.HER2阳性比例约占12%-15%，围手术期联合抗HER2靶向治疗可提高R0切除率及长期生存；3.EBV阳性胃癌约占9%，对免疫治疗高度敏感，pCR率可达50%以上。*推荐级别：必须检测，A级证据*四、术前新辅助治疗（一）适应证1.绝对适应证：cT₂₊N+M₀、cT₃-₄aN₀M₀期胃腺癌，即AJCC8版分期Ⅱ期及以上可切除局部进展期胃癌；2.相对适应证：cT₁bN₀M₀合并脉管神经侵犯、直径>3cm的弥漫型胃癌；3.交界可切除胃癌：肿瘤侵犯邻近脏器（胰腺、肝脏、膈肌、结肠），评估MDT判断可获得R0切除者，优先推荐新辅助治疗后再行手术。禁忌证：cT₁N₀M₀早期胃癌，明确远处转移的晚期胃癌*推荐级别：绝对适应证A级证据，相对适应证B级证据*（二）方案选择根据分子分型、分期、患者身体状态分层选择：1.可切除局部进展期胃癌（MSI-H/dMMR）推荐方案：帕博利珠单抗单药治疗，200mg/次，每3周1次，共3-4周期后手术中国多中心Ⅱ期研究（Keynote-059扩展队列中国亚组）显示，MSI-H局部进展期胃癌新辅助帕博利珠单抗单药治疗pCR率达42.9%，R0切除率100%，3年无病生存率（DFS）达85.7%，显著优于化疗的pCR率11.4%；对于肿瘤负荷较大患者可联合CAPEOX化疗，pCR率可进一步提升至55%。*推荐级别：优先推荐，A级证据*2.可切除局部进展期胃癌（HER2阳性，pMMR/MSS）推荐方案：CAPEOX+曲妥珠单抗，每3周1次，共3周期后手术，或FLOT+曲妥珠单抗，每2周1次，共4周期后手术JACOB研究围手术期亚组分析显示，在化疗基础上联合曲妥珠单抗可使R0切除率从80%提升至89%，3年总生存率（OS）从52%提升至63%；中国真实世界研究显示，CAPEOX联合曲妥珠方案客观缓解率（ORR）达76.2%，pCR率16.7%，3级及以上不良反应发生率为21.4%，耐受性优于FLOT方案，适合中国人群。*推荐级别：优先推荐，A级证据*3.可切除局部进展期胃癌（HER2阴性，pMMR/MSS，PD-L1CPS≥5）推荐方案：CAPEOX联合纳武利尤单抗/帕博利珠单抗，每3周1次，共3周期后手术；或FLOT方案化疗，每2周1次，共4周期后手术Ⅲ期临床试验KEYNOTE-585结果显示，围手术期化疗联合帕博利珠单抗可使pCR率从12%提升至21%，3年DFS从54%提升至64%，降低21%的复发风险；中国Ⅲ期研究ORIENT-16新辅助亚组显示，CAPEOX联合纳武利尤单抗ORR达64.1%，显著高于单纯化疗的41.8%，对于PD-L1CPS≥5人群获益更显著。FLOT方案相较于传统ECF/ECX方案，可使5年OS从36%提升至45%，但3/4级中性粒细胞减少发生率达50%，适合ECOG评分0-1分的年轻患者。*推荐级别：优先推荐免疫联合化疗，A级证据*4.可切除局部进展期胃癌（HER2阴性，PD-L1CPS<5，pMMR/MSS）推荐方案：两药联合化疗（CAPEOX：卡培他滨1000mg/m²pod1-d14+奥沙利铂130mg/m²ivd1，q3w；或SOX：替吉奥40-60mgpod1-d14+奥沙利铂130mg/m²ivd1，q3w），共3周期后手术；ECOG评分0-1分患者可选择三药FLOT方案（氟尿嘧啶2600mg/m²ivciv24h+亚叶酸钙200mg/m²iv+奥沙利铂85mg/m²iv+多西他赛50mg/m²iv，q2w）共4周期后手术我国CLASSIC研究新辅助亚组分析显示，两药联合方案围手术期治疗可使5年DFS提高14%，3级及以上不良反应发生率为28%，显著低于三药方案的45%，适合多数体质一般的中国患者；对于体重指数>18.5、ECOG0分的年轻患者，三药FLOT方案可提高pCR率，改善长期生存。*推荐级别：两药方案优先推荐，A级证据，三药方案B级证据*5.交界可切除局部进展期胃癌所有交界可切除患者均推荐新辅助治疗，方案选择参照上述分子分层，EBV阳性患者优先推荐免疫单药或免疫联合化疗，治疗后重新评估，若转为可切除再行手术；新辅助治疗后疾病进展的患者，转为系统治疗，不推荐强行手术。*推荐级别：必须行新辅助治疗，A级证据*（三）新辅助放化疗的适应证与方案对于胃食管结合部癌（SiewertⅡ/Ⅲ型）、cT₄b期侵犯食管/胰腺的胃癌，推荐术前放化疗：化疗方案选择上述联合方案序贯放疗，放疗剂量45-50Gy，分25-28次，常规分割照射。德国POET研究显示，术前放化疗相较于术前化疗，可使胃食管结合部癌3年OS从27%提升至47%，pCR率从12%提升到18%；中国Ⅲ期研究PREACT显示，新辅助放化疗pCR率为26.4%，显著高于新辅助化疗的10.4%，R0切除率提升10%，对于肿瘤退缩不佳的患者获益更显著。*推荐级别：SiewertⅡ/Ⅲ型胃食管结合部癌优先推荐，A级证据；其他部位cT₄b期可选择，B级证据*（四）新辅助治疗后疗效评估与手术时机1.疗效评估：所有患者完成新辅助治疗后4-6周行再分期评估，评估项目包括胸腹部增强CT、肿瘤标志物，必要时行PET-CT评估肿瘤代谢退缩情况；影像学评估采用RECIST1.1标准，代谢评估采用PETResponseCriteria。2.手术时机：新辅助治疗后影像学评估缓解/稳定的患者，推荐完成治疗后4-8周内手术；新辅助放化疗患者可延长至6-10周，避免间隔时间过长导致肿瘤再增殖，间隔>12周可增加淋巴结复发风险。3.未缓解患者处理：新辅助治疗后评估为进展、仍为交界可切除的患者，MDT讨论更换方案后2-3周期再评估，仍无法R0切除者转为姑息系统治疗。五、手术治疗规范（一）手术切除范围1.对于肿瘤距离食管下缘<3cm的胃上部癌、SiewertⅠ型胃食管结合部癌，行经腹食管裂孔胃切除术+食管下段切除，确保切缘距离肿瘤≥2cm；SiewertⅡ型肿瘤长度≤4cm者推荐经腹食管裂孔切除，肿瘤>4cm者可选择经胸切除，目前Meta分析显示两种入路长期生存无显著差异。2.对于进展期胃下部癌，标准手术方式为D2根治性远端胃切除术；全胃癌、浸润型胃上部癌推荐D2根治性全胃切除术；切缘冰冻病理必须为阴性，R1/R2切除患者术后需补充放疗。（二）淋巴结清扫范围所有局部进展期胃癌必须行标准D2淋巴结清扫，清扫范围要求：远端胃切除术清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；全胃切除术清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结；对于脾门淋巴结可疑转移患者，推荐保留脾脏的脾门淋巴结清扫，不常规推荐联合脾脏切除，Meta分析显示联合脾脏切除不改善生存，反而增加术后并发症发生率。CLASS-01研究10年随访结果显示，腹腔镜D2根治术与开腹手术5年OS分别为56.5%和54.7%，5年DFS分别为53.3%和51.4%，非劣效于开腹手术，且术后并发症更低，推荐有经验的中心开展腹腔镜D2根治术。*推荐级别：标准D2淋巴结清扫必须，A级证据；腹腔镜手术优先推荐，A级证据*（三）消化道重建全胃切除术后推荐Roux-en-Y吻合，远端胃切除推荐Billroth-Ⅰ式或Billroth-Ⅱ式吻合，对于合并高危吻合口漏风险患者推荐放置空肠营养管，术中快速病理确认切缘阴性。六、术后辅助治疗（一）术后病理分期指导原则所有术后标本必须按照AJCC8版分期进行病理分期，评估肿瘤退缩分级（TRG）：TRG0（完全退缩，无肿瘤细胞残留）、TRG1（接近完全退缩，仅见单个或小簇肿瘤细胞）、TRG2（部分退缩，残留肿瘤占纤维化比例<50%）、TRG3（退缩不明显，残留肿瘤占纤维化比例≥50%），TRG评分可作为预后预测及辅助方案调整依据：TRG0-1患者预后显著优于TRG2-3，5年OS差达22%。（二）辅助治疗适应证1.未行术前新辅助治疗的患者：术后病理分期为Ⅱ期及以上（pT₂N₀M₀合并脉管神经侵犯、低分化/印戒细胞癌也推荐辅助治疗）、所有N+患者，必须行术后辅助治疗；2.行术前新辅助治疗的患者：无论术后病理退缩情况，均推荐完成围手术期总疗程6个月的系统治疗；MSI-HpCR患者可观察随访，不推荐过度治疗；3.禁忌证：R1/R2切除且体能状态差无法耐受放化疗者、pT₁N₀M₀无高危因素者不推荐辅助治疗。*推荐级别：必须，A级证据*（三）方案选择1.未接受新辅助治疗的术后患者（1）HER2阴性，MSI-H/dMMR：Ⅰ期不推荐辅助治疗，Ⅱ期及以上推荐帕博利珠单抗单药治疗1年，ATTRACTION-05研究显示，MSI-H可切除胃癌术后辅助帕博利珠单抗可降低68%的复发风险，3年DFS达83%；*推荐级别：A级证据*（2）HER2阴性，pMMR/MSS：Ⅱ期推荐CAPEOX/SOX方案化疗6周期（共3个月），Ⅲ期推荐CAPEOX/SOX方案化疗8周期（共6个月）；CLASSIC研究10年随访显示，6个月卡培他滨联合奥沙利铂方案相较于单纯手术，可降低34%的死亡风险，5年OS提高13%；对于奥沙利铂不耐受患者，可选择卡培他滨单药治疗6个月，老年体弱患者可缩短至3个月；*推荐级别：A级证据，6个月疗程优先*（3）HER2阳性：术后化疗联合曲妥珠单抗1年，HER-FLOT研究显示，围手术期曲妥珠单抗联合化疗可使3年DFS达71%，5年OS达58%，获益显著；*推荐级别：A级证据*（4）PD-L1CPS≥5Ⅲ期患者：化疗联合纳武利尤单抗/帕博利珠单抗治疗，后续免疫治疗维持至1年，CheckMate-649术后亚组分析显示，免疫联合化疗可降低24%的复发风险。2.接受新辅助治疗的术后患者总围手术期治疗（新辅助+辅助）疗程不超过6个月：（1）MSI-H/dMMR：术后pCR患者观察随访，未达pCR者帕博利珠单抗单药治疗至总疗程1年；（2）HER2阳性：术前化疗联合曲妥珠单抗新辅助治疗者，术后辅助继续化疗联合曲妥珠单抗，总疗程满1年；（3）HER2阴性，pMMR/MSS，PD-L1CPS≥5：术前化疗联合免疫新辅助治疗者，术后辅助继续免疫治疗，总疗程满6个月系统治疗后，免疫维持至1年；（4）PD-L1CPS<5：术前两药/三药化疗新辅助者，术后辅助继续原方案化疗，补足总疗程6个月；（5）新辅助治疗后病理退缩不良（TRG3）患者：可考虑更换化疗方案，或加用免疫治疗（PD-L1阳性者）。（四）辅助放疗适应证与方案1.适应证：术后R1/R2切除者，pT₄b期肿瘤侵犯浆膜外邻近器官，pN+淋巴结转移数目>3枚，切缘近（<1cm）者，推荐辅助放疗；2.方案：化疗联合放疗，放疗剂量为45-50Gy，分25次，常规分割，靶区包括瘤床、区域淋巴结；3.证据：韩国ARTIST研究显示，D2根治术后淋巴结阳性患者，放化疗联合相较于单纯化疗，可提高5年DFS10%，对于淋巴结转移数目≥3枚患者获益更显著。*推荐级别：A级证据*七、围手术期营养支持治疗与不良反应管理（一）营养支持所有患者治疗前常规行NRS2002营养评分，NRS≥3分、体重下降≥5%、白蛋白<35g/L者，推荐术前给予7-10天肠内营养支持，无法经口进食者给予肠外营养支持；围手术期营养支持可降低术后并发症发生率15%，提高治疗耐受性；术后早期（排气后即可）开始肠内营养支持，逐步过渡到经口饮食。（二）常见不良反应管理1.奥沙利铂相关外周神经病变：急性神经病变避免冷刺激，预防性给予甲钴胺、谷胱甘肽，3级神经病变推迟化疗或降低奥沙利铂剂量25%，仍无法耐受者更