重点人群健康促进综合实践指南

重点人群健康促进综合实践指南一、重点人群范围界定与健康风险核心特征本指南所指重点人群为健康脆弱性突出、疾病负担较重、健康服务可及性偏低的群体，具体涵盖以下5类，各类群体核心健康风险数据均来自《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》《全国第七次人口普查公报》及国家疾控局2024年监测数据：1.老年人群：指65岁及以上人口，当前全国总量达2.09亿，占总人口的14.9%。核心健康风险：75.8%患有至少1种慢性病，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢阻肺患病率分别达58.3%、19.7%、28.9%、13.6%；失能、半失能老年人超4000万，跌倒年发生率达30%，其中80岁以上人群跌倒发生率超50%，因跌倒导致的髋部骨折1年内死亡率达20%~30%；认知障碍患病率随年龄增长升高，80岁以上人群阿尔茨海默病患病率达20%。2.儿童青少年人群：指0~18岁群体，全国总量约2.9亿。核心健康风险：生长迟缓率在6岁以下儿童中为4.8%，农村欠发达地区可达7.5%；6~17岁儿童青少年超重肥胖率达19.0%，近视率为53.6%，其中高中生近视率超80%；心理行为问题检出率达17.5%，14~18岁青少年抑郁检出率为17.5%，重度抑郁达4.0%；0~6岁儿童孤独症谱系障碍患病率约为0.7%。3.孕产妇人群：指妊娠期至产后42天的女性，年均总量约1200万。核心健康风险：妊娠期高血压疾病发生率为5%~10%，妊娠期糖尿病发生率达15%~20%，产后抑郁发生率为14.7%；流动人口孕产妇产前检查率较户籍人口低8.2个百分点，孕产妇死亡率城乡差距为1.2:1。4.职业人群：指接触职业病危害因素的劳动者，全国总量超2亿，其中农民工占比达65.3%。核心健康风险：尘肺病累计报告病例超95万，职业性噪声聋年新增报告超3000例，长期久坐、超时工作的办公室人群颈椎病、腰椎间盘突出患病率分别达40.2%、28.7%，职业倦怠检出率达43.8%。5.低收入及残疾人群：包括低保对象、特困人员、残疾人（含持证残疾人8500万）。核心健康风险：慢性病患病率较普通人群高15~20个百分点，残疾人基本康复服务覆盖率为89.3%，但重度残疾人家庭医生签约服务履约率仅为78.2%，医疗费用自付压力是普通家庭的2.3倍。二、分人群健康促进核心干预策略（一）老年人群健康促进围绕“预防疾病、延缓失能、提升生活质量”核心目标，落实三级预防措施：1.健康筛查与慢病管理每年为65岁及以上老年人提供1次免费健康体检，涵盖血常规、肝肾功能、心电图、腹部B超、血压血糖检测、认知功能和跌倒风险评估，体检结果异常者随访率需达90%以上。高血压、糖尿病患者每季度至少开展1次面对面随访，每月1次电话随访，规范管理率不低于70%，血压、血糖控制率分别不低于60%、50%。对合并3种及以上慢性病的老年人开展“一人一案”用药指导，避免多重用药风险，每年至少开展1次用药合理性评估。2.失能预防与跌倒干预对70岁及以上老年人每年开展1次失能评估，为轻度失能老年人提供每周2次的居家康复指导，包括肌力训练、平衡功能训练，每次不少于30分钟；对重度失能老年人提供每月1次的压疮护理、管路护理上门服务。开展老年友好环境改造：支持家庭实施地面防滑、卫生间扶手安装、夜间感应灯配置等适老化改造，2025年完成100万户困难老年人家庭适老化改造；社区公共活动区域消除台阶、设置休息座椅，老年人集中活动场所配备急救箱和AED设备。每年开展不少于4次的跌倒预防科普，指导老年人穿防滑鞋、避免独自攀爬取物，骨质疏松患者每日补充钙1000~1200mg、维生素D800~1000IU。3.心理与社会适应促进社区每季度开展1次老年人认知功能筛查，对轻度认知障碍者每周开展1次认知训练，包括记忆力训练、逻辑思维训练，延缓疾病进展；对确诊阿尔茨海默病患者的照护者每年开展不少于4次的照护技能培训。社区设置老年活动中心，每周开放不少于5天，开设书法、棋牌、健身操等兴趣小组，鼓励老年人参与社区志愿服务，降低独居、空巢老年人孤独感，每年开展老年心理关爱活动覆盖不少于1000万老年人。（二）儿童青少年人群健康促进围绕“促进生长发育、防控常见疾病、培育健康行为”核心目标，构建家庭、学校、社会协同干预机制：1.生长发育与营养干预0~6岁儿童严格落实国家免疫规划疫苗接种，接种率保持在90%以上，每3个月开展1次身高、体重、头围测量，每年开展1次血红蛋白、维生素D检测，生长迟缓儿童由妇幼保健机构专人指导辅食添加和营养补充。学校严格落实营养午餐标准，确保学生餐蛋白质、维生素、矿物质供给达标，减少油炸、高糖食品供应，中小学每学期开展不少于2次的营养健康课，指导学生每日摄入蔬菜300~500g、水果200~350g，不饮用含糖饮料。持续推进儿童肥胖防控，中小学校每年开展2次体质监测，对超重肥胖学生建立健康档案，由学校和家庭共同制定运动和饮食计划，确保超重肥胖率年度上升幅度控制在0.5个百分点以内。2.近视与健康行为防控严格落实“双减”政策，确保小学生每天睡眠时间不少于10小时、初中生9小时、高中生8小时，中小学生连续近距离用眼时间不超过40分钟，每天户外体育活动时间不少于2小时。学校每学期开展2次视力检测，近视率高于50%的学校需调整教室照明、调整学生座位频次，为视力异常学生建立预警机制，及时督促家长带学生就医矫正，力争2030年6岁儿童近视率控制在3%左右，小学生近视率下降到38%以下。中小学校每学期开设不少于8课时的心理健康课，配备专职心理健康教师，建立学生心理筛查制度，每年开展1次心理测评，对测评结果异常的学生及时介入干预，与家长共同制定心理支持方案。3.特殊儿童健康支持对孤独症、脑瘫、智力障碍等特殊儿童，建立“早筛查、早诊断、早干预”机制，0~6岁儿童孤独症筛查覆盖率达90%以上，确诊儿童每年可享受不少于10个月的免费康复训练，训练有效率不低于70%。落实残疾儿童教育融合政策，普通学校设置特殊教育资源教室，为随班就读的残疾儿童提供个性化学习支持和康复服务。（三）孕产妇人群健康促进围绕“保障母婴安全、降低妊娠风险、促进产后康复”核心目标，落实全周期健康服务：1.妊娠风险防控备孕阶段免费提供婚前医学检查、孕前优生健康检查，覆盖率达90%以上，指导备孕女性孕前3个月开始每日补充叶酸0.4~0.8mg，直至妊娠满3个月，降低神经管缺陷发生率。严格落实孕产期保健服务，孕产妇早孕建册率达95%以上，孕期至少开展5次产前检查，其中孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次，对妊娠风险分级为“橙色”“红色”“紫色”的高危孕产妇，由县级及以上妇幼保健机构专人专案管理，随访率达100%。针对流动人口孕产妇，落实居住地管理责任，取消户籍限制，同等享受免费孕产期保健服务，确保流动人口孕产妇住院分娩率达99%以上。2.孕期与产后健康指导指导孕妇孕期体重合理增长，单胎孕妇根据孕前BMI确定增重范围：低体重者孕期增重12.5~18kg，正常体重者11.5~16kg，超重者7~11.5kg，肥胖者5~9kg，降低妊娠期糖尿病、巨大儿发生风险。推广自然分娩，严格控制非医学指征剖宫产，剖宫产率控制在45%以下；产后42天健康检查率达90%以上，免费提供盆底功能筛查，对盆底肌功能受损的产妇指导开展康复训练，降低产后尿失禁发生率。孕产妇抑郁筛查率达80%以上，孕晚期、产后1周、产后42天各开展1次抑郁筛查，对轻度抑郁者提供心理疏导，中度及以上抑郁者转介至精神卫生机构干预，产后抑郁规范干预率达85%以上。（四）职业人群健康促进围绕“防控职业病、降低职业相关疾病、提升职业健康素养”核心目标，落实用人单位主体责任：1.职业病危害防控用人单位必须为接触职业病危害因素的劳动者提供符合标准的防护用品，佩戴率达100%；每年至少开展1次职业健康检查，涉及尘毒危害的用人单位在岗期间职业健康检查率达95%以上，离岗时职业健康检查率达90%以上。存在职业病危害的用人单位每年开展1次工作场所职业病危害因素检测，浓度/强度超标岗位立即整改，整改合格率达100%；对确诊职业病患者及时落实工伤待遇，安排治疗和康复，定期随访。2.职业相关疾病干预办公室用人单位落实工间操制度，上下午各1次，每次不少于10分钟，鼓励员工每工作1小时起身活动5分钟，降低颈椎病、腰椎病发生率。严格落实《劳动法》关于工作时间的规定，保障劳动者每周至少休息1天，每月加班时长不超过36小时，每年组织员工开展1次健康体检，对高血压、糖尿病、高血脂等慢性病员工提供健康指导。用人单位设立心理咨询室或配备心理疏导师，每年开展不少于2次的心理健康培训，对长期处于高压岗位的员工每季度开展1次心理测评，及时干预职业倦怠问题。3.健康支持环境建设用人单位设置无烟环境，办公区域全面禁烟，设置吸烟区的需远离人员密集场所；配备自动体外除颤器（AED）、急救箱等急救设备，每年组织员工开展1次急救技能培训。鼓励用人单位设置健身活动室、母婴室，为孕期、哺乳期女职工提供弹性工作时间等便利措施。（五）低收入及残疾人群健康促进围绕“降低健康不平等、提升健康服务可及性、减轻就医负担”核心目标，完善医疗保障与服务兜底机制：1.健康服务兜底保障全额资助低保对象、特困人员参加城乡居民基本医疗保险，大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，医疗救助对符合规定的费用报销比例不低于70%，防范因病致贫返贫。落实残疾人基本康复服务，0~6岁残疾儿童康复服务覆盖率达90%以上，持证残疾人基本康复服务覆盖率稳定在90%以上，为重度残疾人适配基本辅助器具，适配率达85%以上。2.签约服务与便利化支持对低收入人群、重度残疾人实现家庭医生签约全覆盖，每月至少开展1次上门服务，包括健康监测、用药指导、康复护理，行动不便群体上门问诊、送药服务覆盖率达100%。医疗机构设置优先就诊窗口，为残疾人、低收入人群提供挂号、就诊、缴费、取药优先服务，二级及以上医院设置无障碍卫生间、无障碍通道，方便残疾人就诊。3.健康帮扶与自我管理支持针对低收入家庭开展健康帮扶，免费提供健康包（含常用药品、血压计/血糖仪、健康手册），每年开展不少于2次的健康知识普及，指导其养成健康生活方式。支持残疾人开展自我健康管理，社区建立残疾人健康互助小组，每月开展1次健康交流活动，鼓励残疾人参与力所能及的体育锻炼和社会活动。三、通用健康促进核心措施与实施标准所有人群的健康促进工作均需落实以下共性措施，确保干预效果：1.健康科普精准化针对不同人群特点制定科普内容：老年人侧重慢性病防控、跌倒预防、防诈骗知识；儿童青少年侧重营养均衡、近视防控、心理健康；孕产妇侧重孕期保健、科学育儿；职业人群侧重职业病防控、压力调节；低收入及残疾人群侧重医保政策、康复技能。采用多元化传播渠道：社区宣传栏、乡村大喇叭、短视频平台、家庭医生上门宣讲、学校健康课等，确保重点人群健康核心知识知晓率达80%以上。科普内容需经县级及以上卫生健康部门审核，避免虚假健康信息传播。2.健康生活方式倡导全民推行“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）：成年人每日食盐摄入量不超过5g、食用油不超过25g、添加糖不超过50g；儿童青少年每日食盐摄入量不超过4g，不喝含糖饮料。倡导规律运动：成年人每周至少开展150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），或75分钟高强度有氧运动，每周至少2次力量训练；老年人每周开展不少于3次的平衡功能训练；儿童青少年每天累计运动不少于1小时，其中中等强度运动不少于30分钟。落实烟草控制：所有室内公共场所、工作场所全面禁烟，全面禁止向未成年人销售烟草制品（含电子烟），重点人群吸烟率年度下降幅度不低于0.5个百分点，吸烟者戒烟服务覆盖率达60%以上。3.健康监测与评估建立重点人群健康监测数据库，每季度更新健康数据，包括慢性病控制率、疾病发生率、健康素养水平等指标，动态掌握健康状况变化。每年开展1次健康促进效果评估，评估内容包括干预措施落实率、目标人群满意度、健康指标改善情况，评估结果作为下一年度干预方案调整的依据，确保健康促进工作的针对性和有效性。四、实施保障与责任分工1.政府主导责任各级政府将重点人群健康促进工作纳入经济社会发展规划，每年安排专项经费，保障健康筛查、科普宣传、环境改造、兜底服务等措施落实。建立卫生健康、教育、民政、人社、医保、残联等多部门协作机制，每季度召开1次协调会议，解决工作推进中的难点问题。省级政府制定本地区重点人群健康促进工作实施方案，明确年度工作目标和考核指标，每年对地市开展1次考核，考核结果与地方政府绩效考核挂钩。2.服务机构责任基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）是重点人群健康促进的实施主体，负责健康筛查、随访管理、上门服务、科普宣传等具体工作，每个基层机构至少配备2名专职健康促进工作人员，家庭医生团队承担所签约重点人群的健康管理责任。二级及以上医院负责提供技术支持，定期派专家到基层开展培训、指导疑难病例处置，畅通双向转诊通道，确保重点人群大病及时救治。3.社会协同责任鼓励社会组织、志愿者参与重点人群健康促进工作，支持慈善组织针对失能老年人、残疾