重点人群健康档案管理指南2023

重点人群健康档案管理指南2023一、总则1.1编制目的为规范0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者、严重精神障碍患者、结核病患者、残疾人、低收入群体等重点人群健康档案的建立、更新、应用与管理工作，提升基本公共卫生服务均等化水平，实现重点人群健康风险早识别、早干预、早处置，降低重大疾病发生风险，结合2023年国家基本公共卫生服务项目规范要求，制定本指南。1.2适用范围本指南适用于全国各级基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）、专业公共卫生机构、二级及以上医疗机构开展重点人群健康档案管理工作，其他承担公共卫生服务职能的机构可参照执行。1.3基本原则精准覆盖，应建尽建：以常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民）为基础，对重点人群实现建档全覆盖，无遗漏、无重复。动态更新，真实准确：健康档案信息随重点人群诊疗、随访、健康体检等服务开展实时更新，确保数据与实际健康状况一致。安全规范，便民利民：严格遵守居民健康信息保护相关法律法规，保障信息安全；优化档案调取、查阅流程，为群众就医、健康管理提供便利。互联共享，高效应用：打通不同医疗机构、公共卫生机构信息系统壁垒，实现健康档案跨机构、跨区域互通，支撑分级诊疗、家庭医生签约等服务落地。二、重点人群分类及建档标准本指南所指重点人群共8类，具体分类及建档要求如下：2.10-6岁儿童指辖区内常住的0-6岁（含6周岁）儿童，建档率需达到95%以上。档案内容需涵盖：基础信息：姓名、性别、出生日期、身份证号/出生医学证明编号、监护人信息、户籍地址、现居住地址、联系方式。出生信息：出生孕周、出生体重、出生身长、Apgar评分、新生儿疾病筛查结果、听力筛查结果、出生缺陷情况。预防接种信息：各类疫苗接种时间、接种剂次、接种单位、疫苗批号、接种反应记录。健康管理记录：新生儿家庭访视记录、满月健康管理记录、3/6/8/12/18/24/30/36月龄健康体检记录、4-6岁每年1次健康体检记录，包含生长发育评估（身高、体重、头围、BMI、生长曲线）、营养状况评估、心理行为发育评估、常见疾病防治指导、口腔保健指导等内容。患病及诊疗记录：常见病（腹泻、肺炎、贫血、佝偻病等）患病记录、住院记录、过敏史、用药史。2.2孕产妇指辖区内常住的孕产妇，包括备孕女性、孕妇、产后42天内的产妇，建档率需达到95%以上。档案内容需涵盖：基础信息：姓名、年龄、身份证号、户籍地址、现居住地址、联系方式、文化程度、职业、婚姻状况、医保类型。孕产史：既往孕次、产次、流产史、早产史、死胎死产史、既往妊娠合并症/并发症史、新生儿出生缺陷史。孕前保健信息：孕前健康检查记录、叶酸服用记录、备孕风险评估结果。孕期保健信息：首次产检记录（孕周、血压、体重、血常规、尿常规、肝肾功能、乙肝/梅毒/艾滋病筛查结果、甲状腺功能检测结果等）、每次产前随访记录（宫高、腹围、胎心率、胎位、血压、体重增长情况、超声检查结果、唐氏筛查/无创DNA/羊水穿刺结果、妊娠合并症/并发症识别与处置记录）、高危妊娠评估及管理记录（根据风险等级分为绿、黄、橙、红、紫五色管理，明确随访频次及干预措施）。分娩信息：分娩时间、分娩方式、分娩机构、新生儿出生体重、出生身长、Apgar评分、产后出血情况、产褥期并发症情况。产后保健信息：产后访视记录（产后3-7天访视，包含产妇体温、血压、子宫恢复情况、恶露情况、伤口恢复情况、母乳喂养指导、心理疏导记录）、产后42天健康检查记录。2.3老年人指辖区内常住的65岁及以上（含65周岁）居民，建档率需达到92%以上。档案内容需涵盖：基础信息：姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地址、现居住地址、联系方式、文化程度、职业、婚姻状况、医保类型、居住情况（独居/与家人同住/养老机构）、赡养人联系方式。生活方式信息：吸烟史（吸烟量、吸烟年限、戒烟情况）、饮酒史（饮酒种类、饮酒量、饮酒年限、戒酒情况）、饮食结构（主食、蔬菜、水果、肉类、油脂摄入情况）、运动习惯（运动类型、运动频次、每次运动时长）、睡眠情况（日均睡眠时长、睡眠障碍情况）。健康状况信息：既往病史（慢性疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史）、家族遗传病史、目前用药情况（通用名、用药剂量、用药频次、用药依从性）。健康体检记录：每年1次健康体检结果，包含身高、体重、腰围、BMI、血压、血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）、中医体质辨识结果、健康状况评估、健康指导方案。功能评估信息：认知功能评估（简易智力状态检查量表MMSE结果）、生活自理能力评估（Barthel指数评分结果）、跌倒风险评估、压疮风险评估。2.4慢性疾病患者指辖区内常住的原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中后遗症等慢性疾病患者，其中高血压、2型糖尿病患者管理率需达到45%以上，规范管理率需达到70%以上。档案内容需涵盖：基础信息：同老年人基础信息项。疾病诊断信息：确诊时间、确诊机构、疾病分型、并发症情况（如高血压合并肾病、糖尿病合并视网膜病变等）。随访管理记录：按照对应疾病管理规范要求定期随访，记录随访时间、随访方式（面对面/电话/线上）、症状、体征（血压、血糖、心率、体重等指标）、生活方式调整情况、用药情况、依从性评估、并发症筛查结果、下一步干预方案。其中高血压患者每3个月至少随访1次，2型糖尿病患者每3个月至少随访1次，血糖控制不满意者每2周随访1次。年度评估记录：每年对患者疾病控制情况、并发症发生情况、生活方式改善情况、用药依从性进行全面评估，调整管理方案。2.5严重精神障碍患者指辖区内常住的经精神卫生医疗机构诊断的精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6类严重精神障碍患者，在册管理率需达到90%以上，规范管理率需达到80%以上。档案内容需涵盖：基础信息：同老年人基础信息项，同时记录监护人姓名、联系方式、监护责任落实情况。疾病信息：确诊时间、确诊机构、疾病分型、既往发病情况、住院史、肇事肇祸史、过敏史。随访管理记录：根据患者危险性评估等级（0-5级）确定随访频次，危险性评估0-1级者每3个月随访1次，2级者每1个月随访1次，3-5级者每2周随访1次，每次随访记录患者精神症状、睡眠情况、用药情况（药物名称、剂量、不良反应、依从性）、社会功能恢复情况、危险性评估结果、下一步干预措施，必要时转介至精神卫生医疗机构。年度体检记录：每年1次健康体检，包含血压、体重、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图，评估药物不良反应及躯体健康状况。2.6结核病患者指辖区内常住的活动性肺结核患者，登记管理率需达到95%以上，规范管理率需达到90%以上。档案内容需涵盖：基础信息：同老年人基础信息项，同时记录密切接触者信息。疾病诊断信息：确诊时间、确诊机构、肺结核类型（涂片阳性/涂片阴性/菌阴/结核性胸膜炎）、耐药情况、病灶范围、合并症情况。治疗管理记录：治疗方案、服药记录（是否全程督导服药、服药依从性、漏服情况及原因）、不良反应监测记录（药物过敏、肝肾功能损伤、胃肠道反应等）、随访复查记录（每月痰涂片检查结果、每2个月胸部影像学检查结果、肝肾功能检查结果）、治疗转归结果（治愈/完成治疗/失败/死亡/丢失/迁出/其他）。健康教育记录：结核病防治知识宣传、消毒隔离指导、营养指导内容。2.7残疾人指辖区内常住的持有《中华人民共和国残疾人证》的视力、听力、言语、肢体、智力、精神及多重残疾人，建档率需达到90%以上。档案内容需涵盖：基础信息：同老年人基础信息项，同时记录残疾证号、残疾类型、残疾等级、监护人信息、享受助残政策情况。残疾相关信息：致残原因、致残时间、康复需求（康复训练、辅助器具适配、护理服务等）。康复服务记录：康复训练开展时间、训练内容、训练效果评估、辅助器具适配及使用指导记录、家庭康复指导记录。健康管理记录：每年1次健康体检结果、常见疾病诊疗记录、并发症预防指导记录。2.8低收入群体指辖区内常住的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等低收入人群，建档率需达到100%。档案内容需涵盖：基础信息：同老年人基础信息项，同时记录收入水平、医保参保情况、医疗救助享受情况、联系人信息。健康状况信息：既往病史、目前患病情况、就医需求。健康帮扶记录：家庭医生签约服务情况、每年1次免费健康体检记录、诊疗费用减免情况、慢性病用药保障情况、大病救治随访记录。三、健康档案建立流程3.1人群摸排基层医疗卫生机构通过以下途径完成重点人群摸排，建立动态花名册：1.辖区派出所、民政、医保、残联、疾控、妇幼保健等部门数据共享获取重点人群基础名单；2.家庭医生团队入户走访、社区网格排查、日常诊疗服务登记补充未录入名单；3.对摸排名单进行核对，剔除重复、迁出、死亡人员，确保名单准确。3.2信息采集1.首次建档时，由家庭医生团队成员告知建档对象健康档案的用途、信息保密规则及自身权利义务，征得同意后开展信息采集；2.优先通过全国统一的居民健康档案信息系统线上采集，无线上采集条件的地区使用统一印制的纸质健康档案表单采集，填写内容需做到字迹清晰、无缺项漏项、逻辑自洽；3.采集过程需对信息真实性进行核实，诊疗、检验检查结果需与医疗机构出具的报告核对，慢性病确诊信息需与二级及以上医疗机构诊断证明核对。3.3档案审核1.采集完成的健康档案由家庭医生团队长在3个工作日内完成审核，重点核查信息完整性、逻辑合理性、数据准确性；2.审核不合格的档案退回采集人员，2个工作日内完成补充修正；3.审核通过的档案统一编号，电子档案录入居民健康档案信息系统，纸质档案存入基层医疗卫生机构健康档案专柜，按照“一人一档”分类管理。3.4档案编号采用17位编码制，前6位为省（自治区、直辖市）、市（地、州）、县（区、旗）行政区划代码，中间6位为乡（镇、街道）、村（居委会）代码，后5位为居民个人顺序码，确保个人档案编码终身唯一。四、健康档案动态更新要求4.1更新频次及内容1.0-6岁儿童：每次预防接种、健康体检、患病就诊后2个工作日内更新档案，重点更新生长发育指标、疫苗接种记录、患病诊疗信息。2.孕产妇：每次产前检查、产后访视、就诊后1个工作日内更新档案，重点更新孕期体征、胎儿发育情况、妊娠合并症/并发症处置情况、产后恢复情况。3.老年人：每年健康体检完成后10个工作日内更新基础健康信息，日常就诊、健康指导后2个工作日内更新诊疗、干预记录，认知功能、生活自理能力评估结果每年更新1次。4.慢性疾病患者：每次随访、就诊后2个工作日内更新档案，重点更新血压、血糖等控制指标、用药调整情况、并发症筛查结果，年度健康体检完成后10个工作日内更新年度评估信息。5.严重精神障碍患者：每次随访后1个工作日内更新档案，重点更新精神症状、危险性评估等级、用药情况，年度体检完成后10个工作日内更新躯体健康信息。6.结核病患者：每次督导服药、复查后1个工作日内更新档案，重点更新服药依从性、痰检及影像学结果、不良反应情况，治疗结束后3个工作日内更新转归信息。7.残疾人：每次康复服务、健康体检后3个工作日内更新档案，重点更新康复训练效果、辅助器具适配情况、健康状况变化。8.低收入群体：每次健康帮扶、诊疗服务后2个工作日内更新档案，重点更新帮扶措施落实情况、疾病诊疗及费用减免信息。4.2跨机构信息同步二级及以上医疗机构需将重点人群的门诊诊疗、住院、检验检查、手术等信息，在患者出院或就诊结束后3个工作日内推送至居民健康档案信息系统，基层医疗卫生机构负责将信息同步至个人健康档案，实现“接诊一次、更新一次”。4.3档案核查基层医疗卫生机构每季度开展1次健康档案质量核查，重点核查档案动态更新率、信息准确率、缺失项补全情况，要求重点人群健康档案动态更新率达到90%以上，信息准确率达到95%以上。五、健康档案应用规范5.1公共卫生服务应用1.家庭医生团队通过调阅健康档案，精准识别重点人群健康风险，制定个性化健康管理方案，落实随访、健康指导、慢性病干预等服务，提高服务针对性。2.疾控、妇幼保健等专业公共卫生机构通过分析区域重点人群健康档案数据，掌握疾病流行趋势、健康风险因素分布，制定针对性公共卫生干预策略，开展重点疾病筛查、健康宣传教育等工作。5.2医疗服务应用1.医疗机构接诊重点人群时，经患者本人或监护人授权，可调阅健康档案，全面了解患者既往病史、检查结果、用药情况，减少不必要的重复检查，提高诊疗效率，避免用药冲突。2.上级医疗机构将诊疗、用药指导信息同步至健康档案，基层医疗卫生机构根据档案信息落实后续康复管理、用药随访，支撑分级诊疗、双向转诊落地。5.3居民自我健康管理应用1.居民可通过官方政务服务平台、健康APP、基层医疗卫生机构服务终端等渠道，经身份认证后查询本人及监护的未成年人、老年人健康档案内容，了解自身健康状况。2.居民可在线核对健康档案信息，发现信息有误的可提交修改申请，基层医疗卫生机构核实后3个工作日内完成修正。5.4健康决策应用各级卫生健康行政部门通过分析区域重点人群健康档案数据，掌握重点人群健康状况、疾病负担、公共卫生服务落实情况，优化卫生资源配置，调整基本公共卫生服务政策。六、健康档案安全管理6.1信息保密要求1.健康档案管理相关工作人员需签订《居民健康信息保密协议》，严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，不得泄露、出售、非法向他人提供健康档案信息。2.除法律法规规定的情形外，调阅健康档案需经档案所有人或其监护人书面授权，明确调阅用途、调阅范围，调阅过程全程留痕，可追溯。6.2系统安全管理1.居民健康档案信息系统需符合国家网络安全等级保护三级要求，定期开展漏洞扫描、渗透测试，设置数据加密、访问权限控制、操作日志审计等功能，不同岗位人员设置对应访问权限，禁止越权查询、修改档案。2.建立数据备份机制，电子健康档案实行异地容灾备份，每日增量备份、每周全量备份，防止数据丢失。6.3纸质档案管理1.纸质健康档案存放于专门的档案柜，做好防火、防潮、防蛀、防盗措施，安排专人管理。2.纸质档案借阅需履行登记手续，借阅后按时归还，不得私自复印、翻拍档案内容。6.4档案注销重点人群死亡、迁出辖区超过半年的，由基层医疗卫生机构核实后，对档案进行注销，电子档案标注为“停用”状态，纸质档案分类封存，保存期限不少于30年。七、质量控制与考核7.1质量控制指标重点人群类型建档率要求动态更新率要求规范管理率要求0-6岁儿童≥95%≥90%≥90%孕产妇≥95%≥90%≥90%65岁及以上老年人≥92%≥85%≥80%高血压患者≥45%（管理率）≥90%≥70%2型糖尿病患者≥45%（管理率）≥90%≥70%严重精神障碍患者≥90%（在册管理率）≥85%≥80%活动性肺结核患者≥95%（登记管理率）≥90%≥90%残疾人≥90%≥85%≥80%低收入群体100%≥90%≥95%1.县级卫生健康行政部门每半年组织1次重点人群健康档案管理工作考核，采用系统数据核查、现场抽查、电话核实、入户走访相结合的方式，考核结果与基层医疗卫生机构基本公共卫生服务经费拨付挂钩。2.对考核中发现的“死档”“错档”“