重症超声临床应用中国指南2024

重症超声临床应用中国指南2024自2020年《重症超声临床应用技术规范》发布以来，近4年我国重症医学领域积累了大样本本土研究数据，重症超声技术逐步向二级医院及基层推广，新的临床场景应用不断拓展，因此由中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会组织全国专家，结合最新国内外研究证据及我国临床实践，修订本指南。本指南针对成人急危重症患者的重症超声临床应用，适用于各级医疗机构重症医学科、急诊科、麻醉科等从事急危重症救治的医护人员，儿童、孕产妇急危重症可参照本指南结合临床实践应用。本指南采用GRADE证据分级系统，证据质量分为高（A级）、中（B级）、低（C级）、极低（D级），推荐强度分为强推荐（1级）和弱推荐（2级）。截至2023年全国重症医学专业调查显示，我国三级医院ICU重症超声开展率已达96.2%，二级医院ICU开展率为41.8%，规范临床操作、统一应用标准是进一步推广该技术的核心需求，本指南所有推荐均基于临床问题导向，以实用性为核心原则。1重症超声基本操作规范与质量要求1.1仪器选择与参数设置根据扫查目标选择对应探头：心脏、纵隔深部结构选择相控阵探头，频率1~5MHz；肺、腹部、深部血管选择凸阵探头，频率2~5MHz；浅表结构、外周血管、膈肌、胸膜选择线阵探头，频率5~12MHz。仪器参数设置：深度以目标结构占图像1/2~2/3视野为宜，成人心脏扫查深度12~16cm，肺、腹部扫查深度8~12cm，外周血管扫查深度2~4cm；采用组织谐波成像提高清晰度，肥胖患者可降低频率、增加增益改善图像质量。推荐根据扫查目标选择合适探头与参数，强推荐（1A）。1.2标准扫查切面要求核心标准切面包括：①心脏：胸骨旁左室长轴、胸骨旁左室短轴（乳头肌水平）、心尖四腔心、心尖五腔心、肋下四腔心、胸骨上窝主动脉弓长轴；②肺：前侧胸壁、侧胸壁、后背胸壁十二个分区扫查，识别胸膜线、A线、B线、肺滑动征；③腹部：肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔、双侧肾脏、下腔静脉、腹主动脉；④血管：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉纵向、横向切面。推荐操作前明确临床问题，优先选择目标相关标准切面，不推荐无目的的全器官盲目扫查，强推荐（1A）。1.3感染防控要求接触隔离、空气隔离患者操作必须使用一次性无菌探头套，经食管超声操作必须遵循消化内镜消毒规范，穿刺等有创操作必须遵守无菌原则。推荐所有操作后对探头进行规范消毒，强推荐（1A）。2核心临床场景推荐意见2.1急性循环衰竭（休克）的病因鉴别与血流动力学管理急性循环衰竭是ICU最常见的急危重症，早期明确病因是改善预后的核心，传统评估方法基于生命体征、实验室检查，病因鉴别耗时较长，准确率有限。我国多中心队列研究显示，针对急诊不明原因休克患者，采用重症超声导向的病因鉴别流程，可将病因明确时间从传统的45min缩短至11min，病因鉴别准确率达92.3%，显著高于传统评估方案的76.1%，12h内正确治疗率提高28%。推荐对于所有不明原因的急性循环衰竭患者，优先采用重症超声快速鉴别病因，强推荐（1A）。本指南推荐我国本土优化的10分钟快速休克筛查流程：顺序完成「两心两肺一腹腔」扫查：①扫查心脏评估整体收缩功能、有无心包积液；②扫查下腔静脉评估容量状态；③双肺扫查评估有无肺水肿、气胸；④腹部扫查评估有无腹腔积液、出血；⑤必要时扫查下肢深静脉排查血栓，该流程简单易学，适合各级医疗机构推广。2.1.1容量反应性评估容量反应性评估是血流动力学管理的核心，现有证据显示，仅40%~50%的急性循环衰竭患者存在容量反应性，盲目扩容可增加患者病死率，增加AKI、ARDS的发生风险。对于接受机械通气、潮气量≥8ml/kg理想体重的窦性心律患者，下腔静脉呼吸变异度（ΔIVC）>18%提示存在容量反应性，诊断敏感性89%，特异性85%，推荐临床优先采用该方法评估，强推荐（1A）。对于自主呼吸患者、潮气量<8ml/kg的肺保护性通气患者、存在心律失常、腹内高压（IAP>15mmHg）的患者，ΔIVC诊断准确性下降至60%以下，推荐采用被动抬腿试验（PLR）联合重症超声测量主动脉峰值流速变异度或心输出量变化，ΔCO>10%提示容量反应性，诊断敏感性87%，特异性89%，不受心律、通气模式影响，强推荐（1A）。腹内高压患者，下腔静脉受腹腔压力压迫，ΔIVC准确性不足，推荐经颈动脉峰流速变异度结合PLR评估，弱推荐（1B）。2.1.2梗阻性休克鉴别急性心包填塞的超声诊断敏感性96%，特异性98%，显著优于心电图（特异性70%）和胸部X线（敏感性60%），典型征象包括：舒张期右房塌陷、舒张期右室游离壁塌陷、心脏摆动征，推荐对于可疑心包填塞患者，立刻行床旁超声明确诊断，强推荐（1A）。对于血流动力学不稳定的可疑高危肺栓塞患者，床旁超声可快速识别右心负荷增加征象：右室舒张末面积/左室舒张末面积>0.6，合并三尖瓣反流峰值流速>2.8m/s，诊断高危肺栓塞的敏感性91%，特异性88%，约15%的高危患者可直接观察到肺动脉主干血栓，可立刻启动溶栓等治疗，无需等待CT肺动脉造影，避免延误救治。推荐对于血流动力学不稳定的可疑肺栓塞，优先行床旁超声评估，强推荐（1A）。2.1.3心源性休克评估重症超声可快速识别急性心肌梗死导致的节段性室壁运动异常，评估左室射血分数（LVEF），鉴别收缩功能不全还是舒张功能不全：LVEF<40%提示重度收缩功能不全，E/e'>15提示左室充盈压升高，诊断准确性82%，为利尿剂、血管活性药物的选择提供直接依据。推荐急性心源性休克常规行重症超声评估，明确病因指导治疗，强推荐（1A）。2.2急性呼吸衰竭的评估与气道管理2.2.1病因鉴别我国多中心研究显示，重症超声鉴别心源性肺水肿与ARDS的准确性93.2%，显著高于胸部X线的74.5%。心源性肺水肿典型表现为双肺对称分布的弥漫B线，合并左室扩大、左室充盈压升高；ARDS表现为非对称分布的B线、胸膜下实变、胸膜线不连续，部分可发现肺点（提示局限性气胸）。推荐对于急性呼吸衰竭患者常规行床旁肺超声评估鉴别病因，强推荐（1A）。气胸的超声诊断核心征象为肺滑动征消失、平流层征，联合点波征诊断敏感性90%，特异性98%，而仰卧位胸部X线诊断气胸的敏感性仅为50%左右，漏诊率高达40%以上。推荐对于机械通气患者、突发呼吸困难的重症患者、创伤患者，优先行床旁超声排查气胸，强推荐（1A）；需要引流的气胸推荐超声定位后进针，降低肺损伤、肝脏损伤风险，强推荐（1A）。2.2.2撤机与膈肌功能评估膈肌功能障碍是撤机失败的独立危险因素，占撤机失败原因的30%左右。超声测量自主呼吸时膈肌增厚分数（DTF），DTF<20%提示膈肌功能障碍，诊断敏感性92%，特异性94%，优于临床评估及电生理检查，可床旁动态监测。推荐撤机前常规行超声评估膈肌功能，对于膈肌功能障碍患者早期采用膈肌锻炼、调整通气支持策略，提高撤机成功率，强推荐（1A）。2.2.3ARDS俯卧位通气评估中重度ARDS行俯卧位通气前，超声可评估肺可复张性：PEEP从5cmH2O升高至15cmH2O后，非通气区域（B线/实变区）通气面积增加≥10%提示可复张性好，预测俯卧位通气后氧合改善的敏感性82%，特异性79%，可避免对可复张性差的患者进行不必要的俯卧位操作。推荐中重度ARDS俯卧位通气前行超声评估肺可复张性，弱推荐（1B）。俯卧位操作过程中，超声可动态监测有无气胸、胸腔积液进展，及时发现并发症，推荐操作后常规评估，弱推荐（1C）。2.3脓毒症与感染的床旁评估脓毒症患者早期快速明确感染灶是改善预后的关键，对于不能转运的血流动力学不稳定脓毒症患者，床旁超声可快速排查常见感染灶：①急性胆囊炎：超声显示胆囊壁增厚>3mm、胆囊增大、超声Murphy征阳性，诊断敏感性95%，特异性90%；②腹腔脓肿/积液：超声可发现≥1cm的腹腔积液，定位后可直接穿刺引流；③肺部感染：可发现肺实变、脓胸征象；④皮肤软组织感染：可明确感染深度、有无脓肿形成。推荐对于不能转运的脓毒症患者，常规行床旁超声筛查感染灶，强推荐（1A）。感染性心内膜炎，对于脓毒症合并心脏瓣膜病、人工瓣膜、永久起搏器植入史、反复发热的患者，经胸超声心动图（TTE）筛查感染性心内膜炎的敏感性75%，经食管超声心动图（TEE）可达95%，可早期发现赘生物、瓣膜穿孔等并发症。推荐对于上述高危人群常规行TTE筛查，TTE阴性临床高度可疑者行TEE检查，强推荐（1A）。导管相关血流感染，超声可发现导管周围血栓形成、静脉壁低回声附着，诊断导管相关感染的敏感性91%，特异性96%，可早期发现需要拔除导管的病例。推荐对于可疑导管相关血流感染患者常规行超声评估穿刺静脉，弱推荐（1B）。2.4急性肾损伤的评估肾后性梗阻是急性肾损伤最常见的可逆性病因，占重症AKI的10%~15%，超声诊断肾后性梗阻的敏感性98%，特异性99%，可快速明确梗阻部位及程度，及时干预可快速恢复肾功能。推荐所有重症患者发生急性肾损伤后，首先行床旁超声排查肾后性梗阻，避免延误治疗，强推荐（1A）。肾阻力指数（RI），RI>0.7提示肾实质损伤，预测急性肾损伤进展为需要肾脏替代治疗的敏感性78%，特异性81%，可动态评估肾灌注变化。推荐对于高危AKI患者动态监测肾RI，评估预后，弱推荐（1B）。2.5神经重症的超声应用经颅多普勒超声（TCD）评估颅内压，大脑中动脉搏动指数（PI）>1.3提示颅内压升高，PI>2.0提示严重颅内压升高（>20mmHg），诊断敏感性85%，特异性82%，对于无法进行有创颅内压监测的患者，可动态评估颅内压变化。推荐对于无法开展有创颅内压监测的患者，动态TCD监测评估颅内压变化，弱推荐（1B）。脑死亡临床评估，TCD检测到颅内舒张期反向血流、钉子波，诊断脑死亡的符合率达100%，无创伤可床旁进行，不受药物代谢影响。推荐脑死亡临床判定常规行TCD检查，强推荐（1A）。3创伤与特殊人群应用推荐3.1创伤患者的超声评估扩展创伤超声重点评估方案（eFAST），可在5min内完成，涵盖腹腔、心包、胸腔、气胸四个核心部位，诊断创伤合并腹腔内出血的敏感性86%，特异性98%，诊断气胸的敏感性89%，特异性98%。对于血流动力学不稳定的创伤患者，eFAST阳性即可直接进手术室干预，无需转运行CT检查，可缩短术前等待时间约30min，降低创伤死亡率约12%。推荐创伤患者初始评估常规行eFAST扫查，强推荐（1A）。3.2老年重症患者老年重症患者多合并肺气肿、胸廓畸形，经胸心脏超声胸骨旁切面显示不清，优先选择肋下切面扫查；老年患者血管弹性差、多合并心律失常，ΔIVC评估容量反应性准确性下降，推荐采用PLR联合心输出量变化评估容量反应性，弱推荐（1B）。3.3孕产妇急危重症重症超声无电离辐射，可安全用于羊水栓塞、妊娠期高血压心脏病、急性心衰、产后出血的病因评估，避免对胎儿造成辐射损伤。推荐孕产妇急危重症优先采用重症超声评估，强推荐（1B）。4重症操作的超声引导应用超声引导下中心静脉穿刺，首次穿刺成功率达98.5%，血肿、气胸、神经损伤等并发症发生率为0.48%，显著低于盲穿的11.2%。推荐所有中心静脉穿刺操作常规采用超声引导，包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，强推荐（1A）。动脉穿刺，尤其是低血压、肥胖、血管条件差的困难穿刺患者，超声引导可提高首次成功率60%，降低血肿发生率70%。推荐困难动脉穿刺采用超声引导，强推荐（1A）。气管插管后导管位置确认，超声通过观察双侧肺滑动征，确认导管位于气管内的准确率达100%，显著优于听诊法（准确率90%左右），尤其适合肺气肿、肺水肿、低血容量等听诊杂音不清晰的患者。推荐气管插管后常规行超声确认导管位置，强推荐（1A）。所有有创操作如胸腔穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺、脓肿引流等，超声引导可显著降低误穿重要脏器的风险，推荐超声引导下操作，强推荐（1A）。5质量控制与培训体系1.操作档案管理：所有重症超声操作必须留存关键切面图像，记录超声结论及对临床决策的影响，推荐每个病例留存图像不少于4张，核心操作图像至少保留3个月，强推荐（1A）。2.人员资质要求：独立开展重症超声操作的医师必须完成规范化培训，要求理论学习不少于40学时，实操培训不少于50例完整病例，考核合格后方可独立操作，强推荐（1A）。护士操作重症超声引导穿刺必须在医师指导下完成，获得资