重症护理指南

重症护理指南一、重症患者初始评估规范1.快速初筛（接诊10分钟内完成）立即评估气道通畅性：观察有无舌后坠、呕吐物/异物阻塞、喉痉挛表现，存在梗阻时立即采用托下颌法、口咽通气管置入开放气道，梗阻无法解除时紧急环甲膜穿刺/切开。快速评估呼吸状态：记录呼吸频率、节律、SpO2、胸腹运动对称性，呼吸频率＜8次/分或＞35次/分、SpO2＜90%（吸氧10L/min状态下）时立即准备机械通气。循环评估：触诊颈动脉/股动脉搏动，10秒内未触及大动脉搏动立即启动心肺复苏；搏动存在时监测无创血压、心率，收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg、心率＞120次/分提示循环衰竭，立即建立静脉通路。意识评估：采用AVPU评分，A（清醒）、V（对语言刺激有反应）、P（仅对疼痛刺激有反应）、U（无反应），U级患者立即评估瞳孔大小、对光反射，排查颅脑病变。2.系统评估（接诊30分钟内完成）采用SOFA评分快速评估器官功能：呼吸系统：PaO2/FiO2，≥400mmHg计0分，300-399mmHg计1分，200-299mmHg计2分，100-199mmHg计3分，＜100mmHg计4分；凝血系统：血小板计数，≥150×10^9/L计0分，100-149×10^9/L计1分，50-99×10^9/L计2分，20-49×10^9/L计3分，＜20×10^9/L计4分；肝脏系统：总胆红素，＜20μmol/L计0分，20-32μmol/L计1分，33-101μmol/L计2分，102-204μmol/L计3分，＞204μmol/L计4分；心血管系统：平均动脉压≥70mmHg计0分，＜70mmHg计1分，需要低剂量多巴胺（≤5μg/kg·min）或多巴酚丁胺计2分，需要高剂量多巴胺（＞5μg/kg·min）/去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/kg·min计3分，需要高剂量血管活性药物（多巴胺＞15μg/kg·min、去甲肾上腺素/肾上腺素＞0.1μg/kg·min）计4分；中枢神经系统：GCS评分15分计0分，13-14分计1分，10-12分计2分，6-9分计3分，＜6分计4分；肾脏系统：肌酐＜110μmol/L计0分，110-170μmol/L计1分，171-299μmol/L计2分，300-440μmol/L计3分，＞440μmol/L或尿量＜500ml/天计4分。SOFA评分≥2分提示存在器官功能障碍，每24小时复评1次，评分变化≥2分提示病情恶化或改善。二、气道与呼吸护理规范1.人工气道管理经口气管插管固定：采用弹性固定带+胶带双重固定，导管深度距门齿22±2cm（男性）、20±2cm（女性），每班记录深度，固定带松紧度以容纳1指为宜，每天更换固定带及口腔护理2次，口腔护理采用氯己定溶液，每6小时1次，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。气管切开护理：切口每日换药1次，渗血、渗液时随时更换，采用无菌纱布或泡沫敷料覆盖，套管系带松紧度容纳1指，金属内套管每6小时清洗消毒1次，塑料内套管每天更换1次。气囊管理：采用最小闭合容量技术，气囊压力维持在25-30cmH2O，每4小时监测1次，避免压力过高导致气管黏膜缺血坏死、压力过低导致误吸；不需要常规气囊放气，疑似气囊泄漏、黏膜受压时可短暂放气，放气前充分抽吸口咽部分泌物。2.机械通气护理通气模式选择：无自主呼吸患者采用容量控制通气（VCV），有自主呼吸患者优先采用压力支持通气（PSV）或同步间歇指令通气（SIMV）+PSV模式，ARDS患者采用肺保护性通气策略：潮气量4-8ml/kg理想体重，平台压＜30cmH2O，PEEP根据FiO2调整，FiO20.4-0.5时PEEP5-8cmH2O，FiO20.6-0.8时PEEP10-15cmH2O，FiO2＞0.8时PEEP15-20cmH2O，维持SpO288%-95%，PaO260-80mmHg。呼吸机相关性肺炎预防：床头抬高30°-45°（无禁忌证时），每2小时翻身拍背1次，每24小时评估是否具备脱机条件；有创通气患者尽早启动肠内营养，避免胃潴留，胃残余量＞200ml时暂停喂养或加用促胃动力药；常规使用声门下分泌物引流，每日监测体温、血常规、痰培养，出现发热、痰量增多、白细胞升高时及时排查VAP，VAP发病率控制在5‰以下。气道湿化：采用加热湿化器，湿化温度32-35℃，相对湿度100%，痰液黏稠度分级：Ⅰ度（稀痰，如米汤/泡沫，吸痰后玻璃接头无痰液滞留）提示湿化过度，Ⅱ度（中等黏稠，白色/淡黄色，吸痰后少量痰液滞留易冲洗）为适宜湿化，Ⅲ度（黄脓痰，黏稠，吸痰后大量痰液滞留不易冲洗）提示湿化不足，需增加湿化量或间断气道滴入生理盐水。吸痰护理：吸痰指征包括SpO2下降、气道高压报警、听诊痰鸣音、患者自主咳嗽频繁；吸痰前给予100%氧疗30秒，吸痰管直径不超过气管导管内径的1/2，负压设置150-200mmHg（成人），每次吸痰时间＜15秒，连续吸痰不超过3次，吸痰过程中密切监测心率、血压、SpO2，下降超过基础值20%时立即停止吸痰并给予高浓度氧疗。3.脱机与拔管护理脱机筛查标准：原发疾病控制，血流动力学稳定（不需要血管活性药物或仅需小剂量多巴胺＜5μg/kg·min），自主呼吸稳定，呼吸频率＜30次/分，FiO2≤0.4、PEEP≤5cmH2O时PaO2/FiO2≥200mmHg，无严重酸碱失衡、电解质紊乱，意识清楚能配合。自主呼吸试验（SBT）：采用T管吸氧或PSV模式（PS5-8cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO2≤0.4），持续30-120分钟，试验通过标准：心率＜120次/分或变化＜20%，收缩压90-180mmHg或变化＜20%，呼吸频率＜35次/分，SpO2≥90%，无烦躁、大汗、呼吸困难表现；试验通过后评估气道通畅性，气囊放气后可闻及漏气音（漏气量＞100ml）提示上气道通畅，可拔管。拔管后护理：立即给予鼻导管或面罩吸氧，鼓励患者咳嗽排痰，2小时内禁食禁水，观察有无声音嘶哑、呼吸困难、喉头水肿表现；出现轻度喉头水肿时给予糖皮质激素雾化吸入，严重呼吸困难时立即准备重新插管。三、循环护理规范1.血流动力学监测有创动脉压监测：首选桡动脉，置管前完成Allen试验，阳性患者禁止桡动脉置管；压力换能器固定于右心房水平（平第4肋间腋中线），每次测压前校零，保持管路通畅，采用加压袋持续冲管（压力300mmHg），每小时冲管1次，避免血栓形成；拔管后按压10-15分钟，无出血后加压包扎2小时，观察有无血肿、末梢循环障碍。中心静脉压（CVP）监测：置管首选锁骨下静脉，CVP正常值5-12cmH2O，＜5cmH2O提示血容量不足，＞15cmH2O提示心功能不全或容量过负荷；每4小时监测1次，患者体位改变后重新校零，避免管路打折、空气栓塞。脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）：适用于脓毒性休克、心源性休克患者，监测指标包括心输出量（CO，正常值4-8L/min）、全心舒张末期容积（GEDV，正常值680-800ml/m²）、血管外肺水（EVLW，正常值3-7ml/kg）、外周血管阻力（SVR，正常值800-1200dyn·s/cm5）；每8小时校准1次，保持股动脉置管侧下肢伸直，避免弯曲，每班评估足背动脉搏动、下肢皮温。2.休克护理低血容量性休克：立即建立2条以上18G外周静脉通路或中心静脉通路，快速输注晶体液（生理盐水/平衡液），首剂30分钟内输注1000-2000ml，血红蛋白＜70g/L时输注红细胞悬液，维持平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg·h；每15分钟监测生命体征1次，稳定后每30分钟监测1次，观察有无皮肤湿冷、花斑、意识改变。脓毒性休克：1小时内启动集束化治疗：留取血培养、经验性使用广谱抗生素、输注晶体液30ml/kg，液体复苏后平均动脉压仍＜65mmHg时加用去甲肾上腺素（首剂0.05μg/kg·min）作为首选血管活性药物，维持乳酸＜2mmol/L，每2小时复查乳酸1次，乳酸清除率≥10%提示复苏有效；观察有无毛细血管渗漏表现，记录24小时出入量，每日称量体重，体重增加＞1kg/天提示液体过负荷。心源性休克：限制液体入量，24小时入量控制在1500-2000ml，保持负平衡，使用正性肌力药物（多巴酚丁胺2-20μg/kg·min）改善心功能，肺水肿患者给予利尿剂（呋塞米20-40mg静推），监测BNP、肌钙蛋白变化，严重患者配合主动脉内球囊反搏（IABP）护理，IABP导管侧下肢制动，每小时评估足背动脉搏动，反搏压维持在高于收缩压10-20mmHg，观察有无出血、血栓、感染并发症。3.心律失常护理持续心电监护，识别致命性心律失常：心室颤动/无脉性室性心动过速立即给予非同步电除颤（双相波200J），同时启动心肺复苏；室性心动过速伴有血流动力学不稳定时给予同步电复律（100-200J），血流动力学稳定时给予胺碘酮150mg静推10分钟，之后1mg/min维持6小时；三度房室传导阻滞、心率＜40次/分时给予阿托品0.5mg静推，无效时安装临时起搏器，起搏器植入侧上肢制动，避免外展，监测起搏信号与心率是否一致，起搏阈值维持在1-3mA，感知灵敏度2-3mV。四、器官功能支持与并发症护理1.急性肾损伤护理评估肾损伤分期：1期：肌酐升高≥基础值1.5倍或尿量＜0.5ml/kg·h持续6小时；2期：肌酐升高≥基础值2倍或尿量＜0.5ml/kg·h持续12小时；3期：肌酐升高≥基础值3倍或需要肾脏替代治疗，或尿量＜0.3ml/kg·h持续24小时/无尿12小时。护理要点：避免使用肾毒性药物，维持肾灌注，平均动脉压≥65mmHg；限制钾、钠、磷摄入，血钾＞5.5mmol/L时给予呋塞米、胰岛素+葡萄糖、降钾树脂治疗，血钾＞6.5mmol/L时紧急血液透析；连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者保持管路通畅，避免打折、受压，每2小时冲洗管路1次，监测跨膜压，跨膜压＞250mmHg时提前准备更换滤器，观察有无出血、凝血、电解质紊乱并发症。2.凝血功能障碍护理每6小时监测凝血功能，DIC筛查指标：血小板计数进行性下降＜100×10^9/L，纤维蛋白原＜1.5g/L，PT延长＞3秒，APTT延长＞10秒，D-二聚体＞5mg/L；DIC患者早期给予低分子肝素抗凝（4000U皮下注射，每日1-2次），出血明显时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板；抗凝患者观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血、颅内出血表现，有创操作后延长按压时间5-10分钟。3.神经系统护理GCS评分每4小时评估1次，颅脑损伤患者床头抬高30°，避免颈部扭曲，维持颅内压＜20mmHg，脑灌注压60-70mmHg；颅内压升高患者给予甘露醇0.25-0.5g/kg静滴15-30分钟，每6-8小时1次，监测渗透压，维持血浆渗透压300-320mOsm/L；抽搐患者给予地西泮、丙泊酚镇静，必要时肌松治疗，避免舌咬伤、坠床等意外；镇静患者采用RASS评分评估镇静深度，目标RASS评分-2~0分（清醒合作到轻度镇静），每日实施镇静中断，评估意识状态，减少镇静药物蓄积。4.营养支持护理血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，首选整蛋白型肠内营养剂，经鼻胃管喂养，初始速度20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，每日目标能量25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg；每4小时监测胃残余量，＞200ml时暂停喂养2小时或加用促胃动力药，存在胃潴留风险时改为鼻肠管喂养；肠内营养无法达到目标量60%时补充肠外营养，每周监测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白变化，评估营养状态。五、感染防控与安全管理1.院内感染防控严格执行手卫生，接触患者前后、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后执行七步洗手法或手消毒；侵入性操作严格无菌操作，中心静脉置管、气管插管、尿管等侵入性装置每日评估是否可以拔除，减少留置时间：中心静脉导管留置时间不超过14天，尿管留置时间不超过7天；病房每日通风2次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒2次，物体表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次，多重耐药菌感染患者实施接触隔离，标识明确，专人专用物品，医疗废物双层包装。2.压力性损伤预防采用Braden评分评估压力性损伤风险，≤9分极高危，10-12分高危，13-14分中危，15-18分低危；极高危患者每2小时翻身1次，使用减压床垫，骨隆突处（骶尾部、足跟、髋部）使用泡沫敷料保护，保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦；失禁患者及时更换尿布，使用皮肤保护剂，避免大小便刺激；每日评估皮肤状态，出现Ⅰ期压力性损伤（局部红斑，指压不褪色）时缩短翻身时间至1小时，避免局部受压。3.非计划拔管预防所有管道标识清晰，固定牢固，评估导管滑脱风险，高危患者（意识模糊、烦躁、既往有拔管史）给予适当约束，约束带松紧度容纳1指，每2小时松解约束带1次，观察肢体血液循