脑卒中的筛查与定期随访

健康科普宣教脑卒中的筛查与定期随访早筛查、早分层、早干预，守住卒中防治第一道防线适用场景：医护人员健康科普宣教内容导览01筛查识别卒中筛查方法与高危人群识别02风险评估核心评分工具与风险分层03随访管理随访频率与二级预防规范04全程闭环康复管理与长期照护整合筛查识别筛查是卒中防治的第一道防线从高危人群识别到筛查方法，建立卒中风险的第一道关口01复发风险高企，筛查刻不容缓2.81%发病后3个月·累积复发率7.48%发病后1年·累积复发率超过30%发病后5年·累积复发率缺血性卒中患者1年内复发风险达10%-20%，5年复发风险超过30%脑梗复发致残率较首次发病增加约

50%

，筛查与随访是阻断复发的第一道防线可干预危险因素识别多数可干预危险因素，可通过规范管理消除核心判断：高血压是卒中首要可干预危险因素，房颤是需要重点筛查的高危信号疾疾病类危险因素高血压收缩压每升高10mmHg，卒中风险增加49%糖尿病卒中风险是非糖尿病人群的2-4倍血脂异常LDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%房颤卒中风险是无房颤者的5倍生生活方式类危险因素吸烟使卒中风险增加1倍，戒烟后5年降至非吸烟者水平不良习惯过量饮酒、高盐饮食、缺乏运动、腹型肥胖、睡眠呼吸暂停精神压力长期精神压力与情绪激动高危人群筛查与快速识别卒中防治，重在院前：筛查与识别的关口前移筛查与识别必须前移至院前。黄金救治时间窗：静脉溶栓

4.5小时

内，取栓部分可达

24小时。40岁以上年度必查项目基础项目血压血糖血脂同型半胱氨酸心电图与房颤筛查强化项目高血压高脂血症吸烟者加做颈动脉超声BEFAST快速识别BBalance

突然失去平衡EEyes

突发视力模糊FFace

面部不对称AArms

单侧手臂无力SSpeech

言语不清TTime

立即拨打

120

并记录发病时间风险评估量化风险，精准分层用评分工具把卒中风险从模糊感知变为可量化、可干预的决策依据02ABCD2评分：TIA短期风险预警ABCD2评分各风险等级7天内卒中风险评分结构与风险分级评分总分0-7分涵盖年龄/血压/临床特征/持续时间/糖尿病5项指标低危0-3分7天内卒中风险

约1%-3%中危4-5分7天内卒中风险

约4%-8%高危6-7分7天内卒中风险

约9%-17%6-7分

属于极高危信号，必须立即拨打120紧急就医Essen评分：长期复发风险分层Essen评分各风险等级年复发率低危<4%中危7%-9%高危>11%评分依据与风险分层评分依据基于CAPRIE试验开发，用于缺血性卒中出院后

1年、5年

复发风险分层低危0-2分，年复发率

小于4%中危3-5分，年复发率

7%-9%高危6分及以上，年复发率

大于11%评分≥3分

需启动强化治疗，推荐氯吡格雷双联抗血小板，可降低约

30%

复发风险评分工具对比与联合应用维度ABCD2评分Essen评分适用人群TIA或轻型卒中缺血性卒中/TIA出院后时间维度短期

7天

风险长期

1-5年

复发风险总分区间0-7分0-9分应用场景急诊快速分层门诊长期管理核心用途决定是否紧急住院指导二级预防强度配合

CHA2DS2-VASc

评估房颤患者抗凝指征，三者联合实现全场景风险分层随访管理规范随访，阻断复发以个体化随访频率与二级预防措施，把卒中复发风险降到最低03二级预防三大支柱第一支柱

抗栓治疗抗栓治疗抗血小板为基础，阿司匹林

100mg

每日一次高危患者

24小时

内启动双抗，持续

21天

后单药维持房颤患者首选新型口服抗凝药第二支柱

危险因素控制危险因素控制血压目标一般患者低于

130/80mmHgLDL-C降至

1.8mmol/L

以下，极高危低于

1.4mmol/LHbA1c控制在

7.0%

以下第三支柱

规范康复规范康复生命体征稳定后

24-48小时

内启动早期康复降低致残率，重建日常生活能力规范随访频率方案随访频率需个体化动态调整，依据病情分期与危险因素控制情况灵活把握随访分期时间范围建议频率随访重点急性期发病后1-3个月每2-4周1次神经功能恢复、药物不良反应稳定期发病后3-6个月每1-2月1次评估疗效、巩固方案长期随访发病6个月后每3-6月1次长期维持、并发症筛查高危患者全程适当加密控制不达标或合并并发症随访频率需个体化动态调整出院后2-4周首次复诊出院后早期复查3个月疗效评估评估治疗效果6个月巩固复查巩固治疗方案1年年度复诊全面年度评估1年后每年1次长期年度随访复查核心项目清单复查项目需结合风险等级个性化制定，不可一刀切检查类别检查项目参考频率基础检查血常规、肝肾功能、电解质每季度1次代谢指标血脂四项、血糖、HbA1c每季度1次凝血功能服用抗凝药者必查按医嘱定期颈动脉超声评估斑块与狭窄低危1年1次，中高危6个月1次心电图房颤及心律失常筛查每6个月1次头颅影像CT/MRI出院后3个月首次，后续按需采用mRS评分与Barthel指数量化评估神经功能恢复情况抗栓与控险目标管理130/80mmHg血压一般患者收缩压低于

130mmHg、舒张压低于

80mmHg1.8mmol/L血脂LDL-C低于

1.8mmol/L，极高危低于

1.4mmol/L7.0%血糖HbA1c低于

7.0%≥70%颈动脉狭窄≥70%

可考虑CEA或CAS手术干预不可擅自停药用药原则症状改善不等于停药，请遵医嘱坚持用药。联合用药需评估剂量调整联合用药、剂量调整需医生评估后执行。警惕出血信号安全监测警惕黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血信号。全程闭环全程管理，回归生活以康复管理与长期照护，让卒中防治从单点干预走向全程闭环04早期康复与多学科团队康复启动时机3项原则生命体征稳定者发病后

24-48小时

内启动早期康复按卒中类型区分静脉溶栓后通常

24小时

开始，出血性卒中一般

5-7天

后评估启动条件康复启动条件是

病情平稳，而非病情轻重多学科团队分工康复医师主导整体方案制定物理治疗师聚焦运动功能重建作业治疗师侧重日常生活训练言语治疗师负责言语-吞咽干预康复护士落实良肢位摆放与并发症预防心理治疗师·营养师协同介入团队每周病例讨论三级康复网络与转诊闭环目标：从医院到社区再到家庭，让患者享有终身康复转诊去向ADL评分

≥60分转至社区卫生服务中心，每周

1次

康复指导能独立完成家庭训练转家庭康复，每月

1次

上门评估评估频率急性期：每周

1次亚急性期：每

2周1次慢性期：每月