北大版23章治疗心衰的药物

第25章抗心绞痛药物复习【定义】冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂

时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。【临床表现】阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射

至心前区与左上肢。【危害】发展为急性心肌梗死【病理生理机制】心肌组织氧的供需失衡，致心

肌暂时性缺血、缺氧第25章抗心绞痛药物复习心绞痛的临床分型⒈劳累性心绞痛①稳定型心绞痛

②初发型心绞痛③恶化型心绞痛⒉自发性心绞痛⒊混合性心绞痛第25章抗心绞痛药物复习心绞痛的治疗【治疗策略】缓解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。【药理作用】1.舒张静脉，或（和）舒张外周小动脉，减慢心率，减小心肌收缩力从而降低心肌耗氧量。2.舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环的形成而增加冠状动脉供血。3.抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。第23章治疗心力衰竭的药物药学院药理学教研室贾岩安·安东尼奥·萨马兰奇JuanAntonioSamaranch1920.7.17-2010.4.218前国际奥委会主席萨马兰奇2010年4月21日因急性冠状动脉供血不足住院，当日因心肺衰竭去世。中国：400万心衰患者，患病率达0.9%。美国：500万心衰患者，并以50多万/每年增加。9美国：心衰作为主要因素或参与因素，导致每年

100万患者住院治疗，近30万患者死亡。英国：据估计心衰患者约占医院内科住院数的5%，每年住院人数超过100,000人。中国：心衰住院率只占同期心血管病的20%，但

死亡率却占40%。提示预后严重。心力衰竭(heartfailure)是一种常见的临床综合征，也常是各类心脏疾病通向死亡的最后共同通道。随着社会人口的老龄化和心血管防治水平提高所致的寿命延长，心衰对人类造成的致残、致死的危害，已成为公共卫生的主要问题。

CHF病理生理学及治疗CHF药物分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药利尿药β受体阻断药强心苷类扩血管药非苷类正性肌力药10主要内容

教学目标11掌握：肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药治疗CHF的药理作用与应用。熟悉：治疗CHF药物的分类；强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床应用及不良反应；扩血管药治疗CHF的机制。了解：非苷类正性肌力药的作用及应用。主要特征--组织血液灌流不足及体循环和（或）肺循环淤血。

基本病因--心肌收缩力减弱。心衰:由于心脏在各种病理因素的影响下，心脏收缩或舒张功能出现障碍，不能搏出足够血液以满足机体器官组织需要的病理综合征。

第一节概述12心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。泵衰竭充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure,CHF)肺淤血：劳力性呼吸困难、端坐呼吸肝淤血：上腹饱胀、黄疸、肝硬化消化道淤血：食欲

、恶心、呕吐肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血

动脉系统供血不足---倦怠、乏力13心衰在多数情况下通常伴有动脉系统缺血，组织血液灌流不足；静脉系统体循环和(或)肺循环淤血的症状。充血性心衰和心功能不全（cardiacdysfunction）的概念基本上是一致的，但后者的含义更为广泛，包括已有心排血量减少但尚未出现临床症状的这一阶段。

CHF的发生有着复杂的病理生理过程，这一过程中心脏的功能、结构以及神经内分泌系统都会发生相应的变化。【CHF的病理生理学】15原因--由于心肌受损，心肌细胞对能量的利用发生障碍。结果--导致心肌缩力↓，心率↑，前、后负荷及心肌耗氧量↑，出现收缩和(或)舒张障碍。心肌功能变化:减弱心脏结构变化:重构16CHF发病过程中，心肌处于长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌细胞过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变引起心脏结构的下列变化:心肌细胞凋亡和/或坏死。心肌细胞外基质(胶原、纤连蛋白)↑，心肌组织纤维化。重构:心肌肥厚，心腔扩大，

心脏的收缩和舒张功能障碍。

【CHF的病理生理学】(三方面)二、CHF时神经内分泌变化17交感神经系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活精氨酸加压素(AVP)↑内皮素(ET)↑心房利钠肽、脑利钠肽、肾上腺髓质素↑早期：均具有适应和代偿意义后期：使病情恶化收缩血管，增加心脏负荷(无益作用)排钠利尿、扩张血管(有益作用)【CHF的病理生理学】(三方面)三、CHF时心肌肾上腺素

受体信号转导的变化

1.

1受体下调：密度↓，数目↓

2.

1受体与G蛋白脱耦联或减敏：Gs蛋白数量↓，心脏对

受体激动药敏感性↓，cAMP↓

3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性↑----受体阻断药治疗CHF的依据18【CHF的病理生理学】(三方面)既然心衰是心脏收缩和舒张功能出现了障碍，那么如何用药物进行心衰的治疗呢？

CHF的药物治疗↓心脏前、后负荷↑心肌收缩力？19扩血管药正性肌力药物CHF的病理生理机制及药物作用环节血管收缩后负荷↑交感神经系统激活RAAS激活心肌

1-受体↓

静脉淤血心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心肌肥大、重构水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌病变心肌收缩力↓心输出量↓利尿药，醛固酮受体拮抗剂β受体阻断药ACE，AT1拮抗药？【治疗CHF药物分类】(按作用机制)

1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制药①血管紧张素I(AngI)转化酶抑制药:卡托普利等

②AngII受体(AT1)拮抗剂：氯沙坦等③醛固酮拮抗药：螺内酯

2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等3.受体阻断药:美托洛尔、卡维地洛等4.强心苷类药：地高辛等5.扩血管药：硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等21CHF的药物治疗随着对于疾病本身的认识及药物开发和应用的发展，大概经历了以下四个阶段：22CHF药物治疗的演变20年代40-60年代70-80年代90年代心脏模式心肾模式心循环模式综合模式洋地黄洋地黄+利尿药强心+利尿+扩血管药神经内分泌综合调控模式：

受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药等治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。

23

第二节利尿药传统老药，仍作为一线药物应用。消除或缓解静脉淤血及其所引发的水肿【药理作用及机制】排钠排水，减少血容量，降低心脏前负荷降低心脏后负荷防止心肌重构24利尿药的选择主要取决于心衰的严重程度轻度CHF---单用噻嗪类中度CHF---袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身水肿---静注呋塞米留钾利尿药作用弱，多与其他利尿药如袢利尿药等合用，可增强利尿效果及防止失钾等【临床应用】25注意事项大量利尿可加重心衰，引起电解质平衡紊乱，尤其是排钾利尿药可引起低血钾症，是CHF时诱发心律失常的常见原因之一，特别是与强心苷类合用时更易发生。推荐利尿给药方法：小剂量给药，同时合用小剂量地高辛，ACE抑制药及β受体阻断药。

第三节RAAS抑制药【总体评价】通过防止和逆转心室的重构，提高心脏及血管的顺应性，缓解心衰的症状、提高生活质量,显著降低心衰患者的病死率、改善预后。作为心衰治疗的一线用药广泛应用于临床一、血管紧张素I转化酶(ACE)抑制药二、AngII受体(AT1)拮抗剂三、醛固酮拮抗药261.抑制ACE活性，降低外周血管阻力降低心脏后负荷2.减少醛固酮生成：减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3.抑制心肌及血管重构，改善心功能4.对血流动力学影响：改善血流动力学5.降低交感神经活性27一、ACE抑制药---【作用机制】全身血管阻力↓，前后负荷↓，心搏出量↑，室壁张力↓，肾血流量↑等，从而使CHF症状缓解或消除，运动耐力↑。抑制循环及局部组织ACE，AngII生成↓；缓激肽降解↓；促NO及PGI2产生。恢复下调的β受体数量，Gs蛋白量↑，血中儿茶酚胺和精氨酸加压素↓，通过其抗交感作用进一步改善心功能。28一、ACE抑制药---【代表药物】29一、ACE抑制药---【临床应用】基础药物：广泛用于治疗CHF对各阶段心衰患者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心衰的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心衰疗效明显优于传统药物地高辛。高血压心肌梗死糖尿病肾病及其他肾病30二、血管紧张素II受体拮抗药31【作用机制】阻断ACE和糜酶途径中AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用；拮抗AngII的促生长作用，预防及逆转心血管的重构。【临床应用】作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。二、血管紧张素II受体拮抗药32三、抗醛固酮药【药理作用】在常规治疗的基础上加用此药

可明显降低CHF病死率，防止

左心室肥厚时心肌间质纤维化，

改善血流动力学和临床症状。【临床应用】单用作用较弱，常与ACE抑制药

合用降低AngII及醛固酮水平，

可减少病死率，降低室性心律

失常的发生率。33

第四节β受体阻断药目前已是治疗慢性心衰的常规用药长期用药能改善心衰症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。341.拮抗交感活性：阻断心脏β受体，拮抗过量儿茶酚胺对心脏毒性改善心肌重构减少肾素释放，抑制RAAS，防止高浓度AngII对心脏的危害上调心肌β受体数量，恢复期信号转导能力2.抗心律失常与抗心肌缺血作用

【作用机制】

【临床应用】主要用于扩张型心肌病35第四节β受体阻断药

【注意事项】1.正确选择适应症，以扩张型心肌病疗效最好。2.长期应用:平均奏效时间3个月。3.应从小剂量开始。4.应合并使用其他抗CHF药(如利尿药、ACEI、强心苷等。5.慎用或禁用:严重心动过缓，左室功能减退，房室传导阻滞,低血压及支气管哮喘。初期应用β受体阻断药可使血压下降、心率减慢、充盈压上升、心输出量下降、心功能恶化，故应用时应注意一下几项：心衰的定义、主要特征和基本病因CHF？CHF病理生理学机制和药物作用环节治疗心衰药物的分类一线治疗心衰的药物：

利尿药、RAAS抑制药、β-受体阻断药本次课小结第五节强心苷类

cardiacglycosides37【来源】一类具有强心作用的苷类化合物，主要从植物中提取的苷类化合物。如玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。38【代表药物】地高辛(digoxin)毒毛花苷K(strphanthinK)

洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷丙(cedilanide)【体内过程】第五节强心苷类39脂溶性高,口服吸收好，大多经肝代谢后经肾排出，部分进行肝肠循环，半衰期长，故作用时间长，属长效强心苷口服生物利用度个体差异大，故应用时应调整剂量，吸收后分布广泛，能通过血脑屏障，约2/3以原形经肾排泄毛花苷丙和毒K口服不吸收，需静脉给药，绝大部分以原形经肾排出，显效快，作用维持时间短，属短效类强心苷类药物化学结构相似，作用性质相同，但由于侧链的不同导致它们药代动力学上的差异。40【药理作用】对心脏的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）

2.负性频率作用（negativechronotropicaction）

3.对心脏电生理特性的影响

4.对心电图的影响对神经和内分泌系统的作用对血管及肾脏的作用41【药理作用】第五节强心苷类一、正性肌力作用对心脏有高度选择性，显著加强心肌收缩力4242机制：抑制Na+-K+-ATP酶增加Ca2+内流学说强心苷类与心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶结合并抑制其活性，导致钠泵失灵，使细胞内Na+↑，K+↓。随后通过Na+-Ca2+双向交换机制等作用最终导致心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩↑。4343【药理作用】二、负性频率作用：由于心输出量↑，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢，降低心肌耗氧量。对心率加快及伴有房颤的心功能不全者有显著减慢心率作用。44三、对心脏电生理特性的影响（复杂）治疗量-增强迷走神经兴奋性，负性传导作用：①降低窦房结自律性；②提高普氏纤维自律性；③减慢房室结传导速度；④缩短心房及普氏纤维有效不应期。中毒量-增强中枢交感活动，导致各种心律失常（室性早搏、室性心动过速）45

四、对心电图（ECG）的影响1.治疗剂量：T波低平、倒置，S-T段降低P-P间期延长：反映心率↓P-R间期延长：反映房室传导↓Q-T间期缩短：反映ERP缩短2.中毒剂量：可出现各种心律失常，ECG检查可发现其相应的改变。46【药理作用】对神经和内分泌系统的作用中毒剂量的强心苷可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。可兴奋交感神经中枢，引起快速型心率失常。抑制RAAS，减少AngⅡ和醛固酮的释放47【药理作用】对血管和肾脏的作用正常人：收缩血管，外周阻力↑，局部血流↓。心衰病人：强心苷因抑制交感神经的作用超过了直接收缩血管的效应，使血管阻力↓，外阻↓，局部血流↑等。强心苷类有明显的利尿作用。一、治疗心力衰竭：（对不同病因CHF疗效有差异）心房纤颤伴心室率快：疗效最好继发于瓣膜病、冠心病、高血压心脏病：较好继发于严重贫血、甲亢、维生素B1缺乏：差继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎：差由机械因素（严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液）引起的CHF，扩张性心肌病，心肌肥厚、舒张性心衰：很差或无效48【临床应用】49【临床应用】房颤fff二、抗心律失常1.心房纤颤：350-600次/分（f波）

强心苷→兴奋迷走神经→房室传导↓→心室率↓50【临床应用】二、抗心律失常

2.心房扑动：250-350次/分（F波）强心苷→不均一缩短心房ERP→扑动变颤动→心室率↓房扑第五节强心苷类【不良反应】1.心脏反应：各种心律失常，最危险!!!,50%(1)快速型心律失常:室性早搏(最多最早见)(2)房室传导阻滞

(3)窦性心动过缓：可作为停药指征之一2.胃肠道反应：

最常见的早期中毒症状，如厌食、恶心、呕吐及腹泻等3.中枢神经系统反应：眩晕、头痛、失眠疲倦等症状及视觉异常(如黄视、绿视症,为强心苷中毒的特有症状)51强心苷类药物安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的60%，而且生物利用度及对强心苷敏感性的个体差异较大，故易发生不同程度的毒性反应。【强心苷中毒的防治】1.明确中毒症状、停药指征

进行心电图监测,若出现室性期前收缩、窦性心动过缓(心

率低于60次/分)及视觉障碍等,应及时停药.2.血药浓度监测

地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药3.抗心律失常快速型心率失常者：口服或静脉滴注钾盐严重室性心动过速及心室颤动者：苯妥英钠或利多卡因心动过缓或房室传导阻滞：阿托品严重中毒时:地高辛抗体的Fab片断做静脉注射521.可显著增加地高辛血药浓度的药物：

奎尼丁,维拉帕米,胺碘酮,钙通道阻滞药,普罗帕酮等【药物相互作用】2.可减低地高辛血药浓度的药物：

苯妥英钠53第五节强心苷类【54【强心苷类给药方法】2、逐日恒定剂量给药法：每日给予恒定剂量地高辛0.25mg(维持量)，约经7天(5个半衰期)即可达稳定的有效浓度而发挥疗效的方法。此法中毒发生率低，适用于慢性、轻症和易于中毒者。1、传统：先给全效量再用维持量(适用于急重症，少用，中毒率达20%)

全效量(洋地黄化量)：在短期内给予足够剂量以有效控制症状；

维持量：逐日给予小剂量补充每天消除量，维持疗效。1.主要扩张小静脉:硝酸酯类(硝酸甘油和硝酸异山梨酯)

回心血量↓,前负荷↓,使静脉容量↑,减轻肺淤血及呼吸困难。

第六节扩血管药【分类及代表药物】扩血管药物因迅速降低心脏的前、后负荷可改善急性心衰症状。