胫骨感染性骨不连临床诊疗指南总结2026

胫骨感染性骨不连临床诊疗指南总结2026胫骨位置表浅、软组织覆盖薄弱，创伤后多发生软组织缺损，是长骨中最易出现感染性骨不连的部位。骨缺损多源于高能量损伤、创伤性骨丢失或反复清创。多次手术不仅增加感染风险，还会进一步扩大骨缺损范围，使临床治疗难度增加。既往国内外已发布的骨折相关感染及感染性骨不连相关指南，多聚焦骨折开放性损伤管理、骨缺损处理临床路径及感染控制原则，缺乏针对胫骨感染性骨不连诊断及骨缺损重建的临床指导性意见。湖南省医学会骨科专业委员会、中国医师协会骨科医师分会小儿骨科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科学分会肢体重建学部组织有关专家，遴选出胫骨感染性骨不连临床诊疗中最为关注的8个临床问题，通过证据检索、证据体质量评价确定推荐意见等级和强度，最终形成8条推荐意见。指南旨在加强胫骨感染性骨不连诊疗的规范化与标准化。一、制订背景胫骨位置表浅、软组织覆盖薄弱，创伤后多发生软组织缺损，是长骨中最易出现感染性骨不连的部位。胫骨感染性骨不连不仅严重影响患者生活质量，也给患者家庭及社会带来沉重的医疗及经济负担。既往一项系统评价纳入111项研究的41429例患者，统计显示胫骨骨折后骨不连总体发生率约为6.8%，感染、开放性损伤、高能量创伤、吸烟及糖尿病等为明确的危险因素，其中感染是导致骨不连发生及治疗失败的重要原因之一。胫骨感染性骨不连的骨缺损多源于高能量损伤、创伤性骨丢失或反复清创。多次手术不仅增加感染风险，还会进一步扩大骨缺损范围。复杂的骨与软组织损伤使临床治疗难度增加，通过单一学科往往难以应对。多学科协作是治疗的关键策略：手术团队负责实施肢体延长、畸形矫正、骨搬移等重建技术及局部或游离皮瓣修复创面；感染科医生协助制定抗感染方案；影像科医生则参与清创计划的制订。胫骨感染性骨不连的诊断标准目前尚存争议。既往国内外已发布的骨折相关感染性骨不连诊疗指南，多聚焦骨折开放性损伤管理、骨缺损处理临床路径及感染控制原则，缺乏针对胫骨感染性骨不连诊断及骨缺损重建的临床指导性意见。湖南省医学会骨科专业委员会、中国医师协会骨科医师分会小儿骨科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科学分会肢体重建学部组织有关专家，遴选出胫骨感染性骨不连临床诊疗中最为关注的8个临床问题，通过证据检索、证据体质量评价确定推荐意见等级和强度，最终形成了8条推荐意见。本指南旨在加强胫骨感染性骨不连诊疗的规范化与标准化。二、推荐意见推荐意见1胫骨感染性骨不连的诊断推荐参考骨折相关感染（fracture-relatedinfection，FRI）的国际共识、分型参考Cierny-Mader分型，并结合骨缺损长度、软组织条件、血供状态、固定稳定性及既往手术史进行综合评估（证据等级及推荐强度：GPS）。证据概述：胫骨感染性骨不连的诊断和分型存在争议。2018年FRI国际专家共识及其2020年更新版建立了FRI的标准化诊断框架，将确诊标准（4项核心指标）和提示标准（6类提示性表现）相结合，提高了感染诊断的一致性，已成为国际公认的诊断依据。Cierny-Mader分型根据感染范围及宿主状态进行分类，反映感染严重程度和患者生理储备，对手术方案制订及预后评估具有重要指导作用，目前仍是感染性骨不连的重要评估工具。本指南制订小组指出，单一分型难以全面反映感染性骨不连的复杂特征，临床实践中还需结合骨缺损长度、软组织条件、血供状态、固定稳定性及既往手术史进行综合评估。推荐意见2对临床表现不典型、临床与影像学（X线、CT、MRI）结果不一致或怀疑有深部感染、骨髓受累的患者，超声造影可作为胫骨感染性骨不连的辅助检查手段（证据等级及推荐强度：2B）。证据概述：超声造影在胫骨感染性骨不连的诊断中具有一定临床价值。超声造影检查适应于：（1）临床症状不典型或反复感染，但实验室检查指标无明显异常者；（2）X线片示骨不连但无法明确感染性质者；（3）无法耐受MR检查或存在金属植入物干扰者；（4）需评估感染灶血流以指导清创范围或植骨策略者。超声造影可通过评估组织的血流灌注和感染的动态变化，辅助医生更好地识别感染部位及严重程度；同时量化感染区域的血流量，灵敏度和特异度较高；还能预测骨愈合的成功率，从而指导术后管理。对检索到的4项前瞻性研究（202例患者）进行meta分析，结果显示超声造影检查诊断胫骨感染性骨不连的灵敏度为86%、特异度为84%。通过实时动态监测微循环血流灌注，超声造影可量化感染区域的血流量、达峰时间及强度曲线参数，反映局部微循环灌注变化。这些参数与术后骨愈合率显著相关，可为手术方案选择提供客观依据。超声造影能提供局部灌注信息，但不能完全替代既往常规影像学检查。Fischer等的回顾性研究纳入52例患者，结果显示超声造影联合MRI可进一步提高感染性骨不连诊断的灵敏度（96%）。推荐意见3结合临床表现、常规影像学技术（X线摄片、CT、MRI）及实验室检查仍不能明确诊断者，建议结合18F-氟代脱氧葡萄糖PET-CT、标记白细胞显像或SPECT/CT等补充诊断手段，进一步评估感染范围及病灶分布（证据等级及推荐强度：2B）。证据概述：CT、MRI和彩色多普勒等传统影像技术对骨感染的诊断具有一定局限性，单一检查难以全面评估感染病灶的范围及活性。核医学成像技术通过引入放射性示踪剂进行体内检测，不仅能够定量评估组织器官整体及病灶局部的代谢改变，还能检测体内微量放射性同位素的活动，为感染性疾病的早期特异性诊断提供重要依据。此类技术可将结构影像无法显示的感染病灶的病理生理改变可视化，进一步提高诊断的准确性。对检索到的9项前瞻性研究（569例患者）进行系统评价，结果显示应用以18F-氟代脱氧葡糖和99Tcm-泛素肽示踪剂为代表的核医学成像技术能够提高骨感染诊断的灵敏度（81.0%~100%）和特异度（75.6%~100%）。推荐意见4软组织修复或重建手术主要包括皮片、局部皮瓣、区域皮瓣、游离皮瓣移植及肌瓣转移等；对暂不能立即实施上述软组织修复或重建手术者建议短期应用负压伤口治疗（证据等级及推荐强度：GPS）。证据概述：胫骨感染性骨不连常伴软组织缺损。皮片、局部皮瓣、区域皮瓣、游离皮瓣移植及肌瓣转移是修复或重建软组织的常用方式。对暂不能立即实施软组织修复或重建手术的患者，建议短期应用负压伤口治疗。负压伤口治疗通过创造一个密封环境去除渗出液、减少水肿并刺激肉芽组织生成，有利于伤口微循环的恢复，缩短治疗周期，为后续软组织修复或重建创造条件，在治疗复杂伤口（包括与骨感染相关的伤口）方面有一定的疗效，但不宜作为长期或最终治疗方式。Wang等回顾性分析了86例感染性骨不连的患者，其中43例行清创、开放性骨移植或骨搬移术治疗，43例在此基础上辅以负压伤口治疗。结果显示负压伤口治疗组骨愈合时间更短、骨愈合率更高，血清C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白细胞介素6水平更低。推荐意见5对接受髓内固定重建胫骨感染性骨不连的患者，不推荐常规使用抗生素涂层髓内钉（证据等级及推荐强度：1D）。证据概述：对胫骨感染性骨不连，应根据感染程度、骨缺损范围及软组织条件采用骨移植、局部抗生素载体及死腔管理、Masquelet膜诱导技术、Ilizarov技术及血管化骨移植等多种策略，并结合内固定或外固定方式重建肢体稳定性。其中髓内钉固定是胫骨感染性骨不连常用的内固定方式，与钢板固定相比术后再骨折发生率更低。围手术期预防性应用抗生素虽能降低早期感染风险，但细菌生物膜形成及局部药物浓度不足，使其治疗深部感染的效果有限。采用抗生素涂层髓内钉在提供机械稳定的同时可局部释放高浓度抗生素（如庆大霉素、万古霉素），直接作用于感染灶，理论上可降低深部感染的风险。对检索到的3项观察性研究（108例患者）进行meta分析，结果显示抗生素涂层髓内钉与无抗生素涂层髓内钉固定的感染控制率（OR=1.51，P=0.069）和骨愈合率（OR=2.46，P=0.590）的差异无统计学意义，因此不推荐常规使用抗生素涂层髓内钉治疗。推荐意见6胫骨感染性骨不连彻底清创后，可根据骨缺损范围、死腔大小、软组织条件及是否计划骨搬移，采用局部抗生素载体、死腔管理联合Ilizarov技术，以辅助感染控制和骨缺损重建（证据等级及推荐强度：2C）。证据概述：胫骨感染性骨不连常用的外固定器包括Ilizarov环形外固定架、单边外固定架和六轴外固定架。胫骨感染性骨不连彻底清创后往往出现大段骨缺损，采用Ilizarov技术对恢复胫骨长度有一定优势，但术后仍有感染复发的可能，因此常需联合抗生素载体及死腔管理治疗。临床常用的局部抗生素载体及死腔管理材料包括抗生素骨水泥、硫酸钙、硫酸钙-羟基磷灰石复合材料、生物活性玻璃等。其中抗生素骨水泥载体因兼具局部高浓度抗生素释放、死腔填充及机械支撑作用，是目前应用最广泛的载体。此外，抗生素骨水泥能够维持缺损区空间结构，促进形成有利于骨搬移的软组织通道，并在其周围诱导形成生物活性膜，为骨缺损重建创造良好的局部环境。一项meta分析纳入了11项研究的210例接受抗生素骨水泥载体联合Ilizarov技术治疗的胫骨感染性骨不连患者，外固定指数平均值为46.88d/cm；以Paley分类法评价骨愈合结局时骨愈合优秀率为70%、感染复发率为4%，提示该技术在获得较好骨愈合结局的同时具有较低的感染复发风险。推荐意见7胫骨感染性骨不连伴骨缺损的重建方式应根据骨缺损范围、软组织条件、局部血供、感染控制程度、固定稳定性、肢体短缩或畸形情况及治疗团队经验进行个体化选择。对感染控制良好、软组织床条件较好、固定稳定且具备充分骨移植条件的患者，可考虑Masquelet膜诱导技术；对合并明显骨缺损、肢体短缩、畸形、软组织条件较差或需同步矫形延长的患者，可考虑Ilizarov骨搬移技术或急性短缩-再延长技术（证据等级及推荐强度：GPS）。证据概述：Masquelet膜诱导技术、Ilizarov骨搬移技术、自体植骨、急性短缩-再延长和游离血管化骨移植均是重建胫骨感染性骨不连伴骨缺损的常用手术方式。不同重建方式的适应证存在一定重叠，临床选择应综合考虑骨缺损大小、软组织覆盖条件、局部血供、感染控制程度、固定稳定性、肢体短缩或畸形情况以及患者全身状况。一般而言，Masquelet膜诱导技术依赖良好的软组织床、稳定固定及充分骨移植条件，适用于感染控制较好且具备分期重建条件的患者；Ilizarov骨搬移技术可同时处理骨缺损、肢体短缩及畸形，在软组织条件较差、骨缺损明显或需同步矫形延长的患者中具有一定优势。对大段复合性骨与软组织缺损、局部血供差、多次重建失败或需活骨重建的患者，可考虑游离血管化骨移植，首选游离血管化腓骨移植。就骨愈合时间方面，对检索到的5项研究（随机对照试验1篇、观察性研究4篇）的194例患者进行meta分析，结果显示Masquelet膜诱导技术与Ilizarov技术治疗胫骨感染性骨不连骨愈合时间的差异无统计学意义（WMD=0.09，P=0.410）。推荐意见8不建议在胫骨感染性骨不连手术中为提高骨愈合率常规使用重组人骨形成蛋白-2（证据等级及推荐强度：1C）。证据概述：重组人骨形成蛋白-2通过激活关键的骨生成信号通路在骨修复过程中发挥重要作用。BMP/Smad通路通过调控成骨细胞的分化、增殖、功能增强，促进新骨形成；还能刺激局部微环境中间质干细胞向成骨方向分化，增加血管生成，改善骨愈合所需的生物学和机械条件。但在感染环境中的使用效果尚不明确。共检索到7项研究，其中随机对照试验2项、观察性研究5项，纳入646例四肢长骨骨不连患者。Meta分析结果显示重组人骨形成蛋白-2组与未用重组人骨形成蛋白-2组骨愈合率的差异无统计学意义（OR=1.11，P=0.631）。现有证据主要来源于四肢长骨骨不连患者，缺乏感染性骨不连患者的直接证据。目前不建议在胫骨感染性骨不连手术中为提高骨愈合率常规使用重组人骨形成蛋白-2。三、制订方法（一）指南的适用人群及使用者本指南适用于胫骨感染性骨不连患者的诊断、治疗及随访管理。本指南的目标使用者包括骨科、创伤骨科、肢体重建外科、感染性疾病科、医学影像科、康复医学科及护理等相关专业医务人员，同时可为医疗管理者及卫生政策制定者提供参考。（二）指南的发起单位指南由湖南省医学会骨科专业委员会、中国医师协会骨科医师分会小儿骨科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科学分会肢体重建学部发起。（三）指南制定原则与注册指南制订过程符合美国医学科学院、世界卫生组织指南制订手册及指南研究与评价工具对临床实践指南构建的概念与过程框架，报告过程参考国际实践指南报告规范实施。指南已在国际实践指南注册平台（PREPARE-2024CN593）注册。（四）利益冲突声明与处理指南制订人员在正式入组前均先填写利益声明表，以申明可能存在的利益关系，并在指南中公开发表声明。在项目开始前指南指导小组需对利益声明进行评价，以此判断成员之间的利益冲突情况，在指南小组会议中需要公开表明利益冲突关系。（五）临床问题遴选与证据检索临床问题先由指南专家组成员基于临床中遇到的疑问进行初步拟定，再通过文献检索归纳整理待选的临床问题以及结局指标（疼痛评分、功能评分、临床治疗成功率及恢复运动能力等）和不良事件报告等。根据三轮德尔菲法问卷调查选定临床问题和主要结局指标。按照PICO原则构建检索策略，在中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学期刊全文数据库、PubMed、Embase及TheCochraneLibrary中进行系统检索。采用主题词（MeSH词、Emtree词）与自由词相结合的方式，以“胫骨（tibia）”“感染性骨不连（infectednonunion）”“感染相关骨不连（infection-relatednonunion）”“骨折相关感染（fracture-relatedinfection）”“骨