2026年医院感染病例报告制度

2026年医院感染病例报告制度2026年度医院感染病例报告实施分级分类管理机制，散发病例实行24小时线上上报，聚集性事件及特殊病原体感染病例实行限时直报，所有报告数据需同步纳入医院质量安全管理体系与DRG付费核算体系。一、适用范围与定义分类（一）适用范围本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及在院工作的医务人员、实习进修人员、规培人员、第三方服务人员（含工勤、保洁、安保、陪护等），覆盖门诊、住院、急诊、发热门诊、肠道门诊、血液净化中心、手术室、重症医学科、新生儿科、呼吸内科病房、血液科病房、消毒供应中心、临床检验科、病理科等所有涉及诊疗服务与患者接触的区域。（二）定义分类1.医院感染病例：指患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。诊断标准参照国家卫生健康委员会2025年修订发布的《医院感染诊断标准》执行。2.医院感染聚集性事件：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象；或短时间内发生3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或传播途径的感染病例的现象。3.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生5例及以上同种同源感染病例的现象；或发生特殊病原体（如朊毒体、新型冠状病毒变异株、猴痘病毒、人感染高致病性禽流感病毒等）或者新发病原体的医院感染时，即使病例数未达5例，也按照医院感染暴发管理。4.特殊病原体医院感染：指由朊毒体、气性坏疽病原菌、破伤风梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、新型冠状病毒变异株、猴痘病毒、人感染禽流感病毒、狂犬病病毒等病原体引起的医院感染，以及输血相关感染、手术部位特殊感染等需重点管控的感染类型。二、责任主体与职责分工（一）医院感染管理科职责医院感染管理科（以下简称感控科）是医院感染病例报告的主管部门，主要职责包括：制定并完善医院感染病例报告相关制度与流程；组织开展院感病例报告的培训与考核；负责院感病例的核实、研判与数据统计分析；牵头开展医院感染聚集性事件与暴发疫情的流行病学调查与处置；负责向属地卫生健康行政部门、疾病预防控制中心上报院感暴发事件；定期反馈院感病例报告质量，提出持续改进措施；维护与管理医院感染监测信息系统与智慧预警平台。（二）临床科室职责各临床科室是医院感染病例报告的第一责任主体，科室主任为本科室院感报告管理第一责任人，科室感控小组（由感控医师、感控护士组成）负责日常管理工作。具体职责包括：落实本科室院感病例的日常筛查、识别与上报工作；配合感控科开展病例核实与流行病学调查；落实院感病例的防控措施，防止感染扩散；及时响应智慧感控平台的预警信息，按要求反馈核实结果；组织本科室人员参加院感病例报告相关培训，提高识别与上报能力。管床医师为院感病例报告的直接责任人，负责对所管患者的院感风险进行评估，发现疑似或确诊院感病例时，及时填写院感病例报告卡，提交科室感控小组初核；责任护士负责在日常护理工作中识别院感风险线索，及时告知管床医师；科室感控医师负责每日对本科室所有在院病例进行筛查，初核院感病例报告信息，确保上报内容真实、准确、完整。（三）医技科室职责检验科负责病原体的检测与鉴定，发现特殊病原体阳性结果时，第一时间通过智慧感控平台发出预警，同时电话告知临床科室与感控科；配合开展病原学同源性分析，为聚集性事件溯源提供实验室依据。放射科、超声科等影像检查科室负责在检查中发现符合院感特征的影像学改变时，及时在检查报告中提示，并同步推送至智慧感控平台，辅助临床医师识别院感病例。药学部负责抗菌药物使用的监测与管理，发现抗菌药物异常使用情况时，及时反馈给临床科室与感控科，协助排查院感聚集性风险。（四）行政后勤部门职责医务部负责协调跨科室的院感病例报告与处置工作，对违反本制度的医务人员提出处理意见；将院感病例报告质量纳入医师定期考核与职称评定指标。护理部负责指导临床护士参与院感病例识别与上报工作，将院感报告相关要求纳入护理质量考核体系。信息科负责智慧感控平台与医院HIS、LIS、PACS、护理系统、电子病历系统的对接与维护，确保数据传输准确、系统运行稳定；根据感控科需求优化预警规则与系统功能，定期升级智慧感控AI模型。后勤保障部负责院感病例处置所需的防护物资、消毒药械的供应，落实环境消毒、医疗废物处置等后勤保障工作。三、报告内容与时限要求（一）散发医院感染病例报告临床科室发现疑似或确诊医院感染散发病例时，管床医师需在24小时内通过智慧感控平台填写并提交《医院感染病例报告卡》，报告内容包括患者基本信息、入院诊断、感染日期、感染部位、易感因素、病原学检测结果、抗菌药物使用情况等。科室感控医师需在报告提交后12小时内完成初核，确认信息无误后提交至感控科；若初核发现不属于院感病例，需注明理由后退回。感控科专职人员需在收到报告后48小时内完成最终核实，通过查阅电子病历、现场查看患者、询问管床医师、核对实验室结果等方式，确认病例是否符合院感诊断标准；对核实通过的病例纳入院感监测数据库，对核实不通过的病例予以退回并说明理由，必要时组织感染科、检验科、相关临床科室开展多学科会诊明确诊断。对于出院后确诊的医院感染病例（如手术部位感染、出院后发生的与住院相关的感染等），管床医师需在确诊后24小时内完成补报，科室感控小组核实后提交感控科。（二）医院感染聚集性事件与暴发报告临床科室发现3例及以上疑似同种同源感染病例，或3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的病例时，需在2小时内通过电话向感控科报告，同时启动本科室的初步隔离防控措施，防止病例增加。感控科接到报告后，需在2小时内组织专职人员到达现场开展流行病学调查，核实病例定义、排查感染源与传播途径、统计病例数量。初步判定为聚集性事件的，需在1小时内上报分管院领导；确认为医院感染暴发的，需在12小时内向属地卫生健康行政部门与疾病预防控制中心报告，报告内容包括事件基本情况、病例数、临床特征、初步判定的感染源与传播途径、已采取的防控措施等。对于特殊病原体引起的聚集性事件或暴发（如新型冠状病毒变异株、猴痘病毒、朊毒体等），无论病例数多少，均需在发现后2小时内由感控科上报分管院领导，同步上报属地卫生健康行政部门与疾病预防控制中心，按照国家相关要求落实防控与报告措施。在聚集性事件与暴发处置期间，感控科需每日更新事件进展，包括新增病例数、重症数、死亡数、防控措施落实情况、溯源进展等，及时向院领导与上级部门报告；事件结束后7日内，完成《医院感染暴发事件处置报告》，上报上级部门并存档。（三）特殊病原体医院感染病例报告检验科检出特殊病原体（如CRE、MRSA、VRE、CRAB、新型冠状病毒变异株、猴痘病毒等）时，需在2小时内通过智慧感控平台发出预警，同时电话告知临床科室管床医师与感控科专职人员。临床科室接到预警后，需立即核实患者感染类型（社区感染或医院感染），若判定为医院感染，需在12小时内完成院感病例报告；若暂不能判定，需在24小时内组织科室讨论，明确诊断后及时上报。对于朊毒体、气性坏疽、破伤风等特殊感染病例，临床科室一经发现，需立即电话报告感控科与医务部，同时落实严格的隔离消毒措施，防止病原体扩散；后续需在12小时内完成院感病例的线上报告。（四）职业暴露相关医院感染病例报告医务人员、工勤人员等在执业过程中发生血源性病原体职业暴露、呼吸道病原体职业暴露等情况时，需立即进行局部处理，并在1小时内向科室负责人与感控科报告，填写《职业暴露登记表》。若暴露人员后续发生与职业暴露相关的感染，经感控科核实属于医院感染的，由暴露人员所在科室在确诊后24小时内完成院感病例报告，感控科负责跟踪随访与处置指导。四、报告流程与核实规范（一）日常散发病例上报流程日常诊疗中，管床医师与责任护士需密切关注患者病情变化，结合体温、血常规、影像学结果、病原学检测、抗菌药物使用情况等，综合判断是否存在医院感染风险。发现疑似院感病例时，管床医师需在电子病历系统中发起院感病例报告申请，填写相关信息后提交科室感控医师。科室感控医师每日上午10点前完成前24小时所有在院病例的院感风险筛查，对管床医师提交的报告进行初核，核对患者的入院时间、感染发生时间、易感因素、诊断依据等，确认符合院感诊断标准的，提交至感控科；不符合的，注明理由后退回管床医师。感控科设置专职监测岗，每日审核各科室提交的院感病例报告，对报告信息完整、诊断依据充分的，予以确认；对信息不全或诊断依据不足的，退回科室补充完善或重新核实；对重点科室、重点人群的病例进行主动筛查，发现漏报的，及时督促科室补报。（二）聚集性事件核实上报流程临床科室发现疑似聚集性病例后，第一时间由科室感控小组进行初步核实，确认病例数量、临床特征、发病时间、科室分布等情况，初步判断是否存在共同感染源或传播途径，同时电话报告感控科。感控科接到报告后，立即启动聚集性事件调查程序，成立由感控专职人员、感染科医师、检验科技师组成的调查小组，2小时内到达现场开展流调。流调内容包括：核实病例诊断、明确病例定义、统计病例时间与空间分布、排查可疑感染源与传播途径、采集相关标本进行病原学检测与同源性分析、评估感染扩散风险等。调查小组根据流调结果形成初步判定意见，若确认为聚集性事件，立即上报分管院领导，同时制定针对性防控措施，指导临床科室落实；若判定为医院感染暴发，立即启动医院感染暴发应急预案，按照规定时限上报上级部门。（三）补报与订正流程临床科室发现漏报的院感病例，需在发现后24小时内完成补报，注明补报原因；感控科在主动监测中发现的漏报病例，需向科室发出《院感病例补报通知》，科室需在接到通知后24小时内完成补报。院感病例诊断发生变更的（如疑似病例转为确诊病例、确诊病例排除院感、感染部位或病原体发生变化等），管床医师需在诊断变更后12小时内提交订正报告，科室感控医师初核后报感控科，感控科在24小时内完成核实并更新数据库。五、监测预警与质量控制（一）监测体系建设建立“被动报告+主动监测+智慧预警”三位一体的院感病例监测体系，覆盖所有诊疗区域与全诊疗流程。被动监测以临床科室主动上报为基础，确保散发病例及时报告；主动监测以感控科专职人员每日巡查、目标性监测为核心，重点对重症医学科、新生儿科、血液科、手术室、血液净化中心等高危科室开展监测，监测内容包括导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等；智慧预警以医院智慧感控平台为支撑，通过对接HIS、LIS、PACS、护理系统、手卫生监测系统等，实时抓取患者体温、血常规、影像学结果、病原学检测、抗菌药物使用、侵入性操作等数据，运用AI模型自动识别院感风险，向临床科室发出预警。（二）预警响应要求智慧感控平台发出的院感预警信息，管床医师需在4小时内进行核实，反馈是否为院感病例；科室感控护士负责督促管床医师及时响应预警，对未按时响应的，及时提醒并上报科室感控医师。感控科专职人员每日查看预警响应情况，对预警响应不及时的科室进行通报，对连续多次预警提示但未上报院感病例的，进行现场核查，排查是否存在漏报情况。智慧感控平台的预警规则每半年优化一次，由感控科联合信息科、检验科、临床科室根据最新的院感诊断标准、病原体流行特征、临床实际需求等进行调整，不断提高预警准确率，降低误报率。（三）报告质量控制感控科每月对各科室的院感病例报告质量进行考核，考核指标包括：报告及时率、报告准确率、漏报率、预警响应及时率、报告信息完整率等。要求全院院感病例报告及时率≥95%，准确率≥90%，漏报率≤5%，预警响应及时率≥98%。每季度组织一次院感病例报告质量抽查，抽查比例不低于当月院感病例数的20%，重点检查病例诊断依据是否充分、报告信息是否完整、上报是否及时等；对抽查中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。六、处置反馈与持续改进（一）散发病例处置反馈感控科对核实确认的院感散发病例，需在24小时内向临床科室反馈防控建议，包括感染防控措施、抗菌药物合理使用、环境消毒、手卫生落实等内容；临床科室需根据防控建议落实整改，在72小时内将整改情况反馈至感控科。对同一科室连续发生多例同类感染散发病例的，感控科需组织开展风险排查，查找潜在的感染隐患，指导科室落实防控措施，防止发展为聚集性事件。（二）聚集性事件与暴发处置确诊医院感染聚集性事件或暴发后，立即成立由分管院领导任组长，感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、信息科、后勤保障部、相关临床科室负责人为成员的处置工作专班，全面负责事件的调查、处置与协调工作。处置专班根据流调结果制定并落实防控措施，包括：对感染患者进行隔离治疗、对密切接触者进行医学观察、加强环境消毒与通风、暂停相关区域的侵入性操作或收治新患者、开展工作人员健康监测、合理调配防护物资与医疗资源等。每日召开工作例会，研判事件进展，调整防控策略，确保事件得到有效控制。事件结束后，处置专班组织开展复盘分析，查找事件发生的原因，评估防控措施的效果，形成《医院感染暴发事件复盘报告》，提出持续改进措施，明确责任部门与整改时限，防止类似事件再次发生。（三）持续改进机制感控科每月编制《医院感染病例监测月报》，每季度编制《医院感染质量分析报告》，每年编制《医院感染管理年度报告》，反馈各科室院感发病率、报告质量、病原体分布、耐药情况等信息，分析存在的问题，提出改进建议。针对院感病例报告中存在的突出问题（如某科室漏报率偏高、某类感染发病率上升、预警系统误报率高等），成立专项质量改进小组，运用PDCA循环、根因分析、失效模式与影响分析等质量管理工具，开展持续改进项目，每半年评估一次改进效果，确保问题得到有效解决。本制度根据国家最新的法律法规、规范标准及医院实际运行情况，每两年修订一次；遇有重大公共卫生事件、院感防控政策重大调整或医院诊疗模式发生重大变化时，及时进行修订，确保制度的科学性、适用性与有效性。七、培训考核与奖惩机制（一）培训要求建立分层分类的院感病例报告培训体系，新入职人员（含医务人员、工勤人员、第三方服务人员）需接受不少于4学时的院感病例报告岗前培训，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年接受不少于2次的院感病例报告专项培训，重点科室（重症医学科、新生儿科、血液科、手术室、发热门诊等）每季度培训一次，培训内容包括院感诊断标准、报告流程、聚集性事件识别、智慧感控平台操作、职业暴露处置等。感控科专职人员每年参加国家级或省级院感管理相关培训不少于40学时，及时掌握最新的院感防控政策与技术，提高专业能力与管理水平。（二）考核标