医院医院感染报告与控制制度

医院医院感染报告与控制制度为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染发生与暴发，保障患者、陪同人员及医务人员身体健康与生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染暴发控制指南》等法律法规及行业规范，结合本院功能定位与诊疗实际制定本制度，全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门、第三方外包服务机构及所有在岗工作人员、进修人员、实习人员、规培人员、工勤人员、陪护人员均须严格遵照执行。组织管理与职责医院设立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管院感工作的副院长担任副主任委员，委员包括医务科、护理部、医院感染管理科、检验科、药剂科、后勤保障部、设备科、信息科、手术室、ICU、新生儿科、血液透析室等重点部门负责人及临床专家，委员会作为全院院感管理的最高决策机构，负责审议院感管理规章制度、年度工作计划、防控经费预算，协调解决院感防控工作中的重大问题，指挥院感暴发事件的应急处置工作，每季度召开1次全体委员会议，遇重大突发情况随时召开。医院感染管理科为院感管理的专职职能部门，配备不少于5名专职工作人员，其中临床医师、护士、公共卫生医师比例符合国家要求，具体职责包括：拟定全院院感防控工作计划、制度规范、操作流程并组织实施；开展全院院感监测、预警、调查与分析，定期向医院感染管理委员会报送监测数据和工作进展；指导各科室落实院感防控措施，对重点部门、重点环节、重点人群的防控工作进行技术指导；组织开展全院院感防控培训与考核，普及院感防控知识；参与抗菌药物临床应用管理，配合药剂科开展细菌耐药监测；负责医院感染暴发事件的流行病学调查与处置指导；组织开展消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、手卫生依从性监测等工作；对全院医疗废物管理、消毒药械和一次性医疗用品的采购及使用进行监督指导。各临床、医技科室成立科室医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，配备1-2名兼职院感管理员，负责本科室院感防控工作的具体落实，包括：组织本科室人员学习和执行院感防控规章制度；开展本科室院感病例的识别、报告与管理；落实本科室消毒隔离、手卫生、无菌技术等防控措施；开展本科室院感防控自查与整改，发现问题及时上报；配合院感科开展监测、调查与培训工作。各职能部门按照职责分工落实院感防控相关责任：医务科负责将院感防控纳入医疗质量管理体系，督促临床医师落实院感诊断、报告、抗菌药物合理使用等要求，组织医师开展院感相关培训；护理部负责督促护理人员落实消毒隔离、手卫生、基础护理等防控措施，组织护理人员开展院感相关操作培训；检验科负责开展病原微生物检测、细菌耐药监测，及时向临床科室和院感科反馈检测结果，发现多重耐药菌、特殊病原体感染及时预警；药剂科负责抗菌药物临床应用管理，开展抗菌药物使用强度、围手术期预防用药合理性等监测，配合院感科开展细菌耐药监测；后勤保障部负责环境清洁消毒、医疗废物转运、污水消毒处理、餐饮卫生管理、外包服务人员的院感培训与管理；设备科负责消毒灭菌设备、防护设备、一次性医疗用品的采购与质量管控，确保设备设施正常运行；信息科负责院感信息化系统的建设与维护，实现院感病例自动预警、监测数据自动统计、信息实时共享。医院感染报告管理报告范围与类别医院感染报告涵盖以下类别：一是医院感染散发病例，指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也纳入报告范围；二是医院感染聚集性病例，指短时间内同一科室或同一诊疗区域出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或传播途径的感染病例，或同一部位同种病原体感染发病率较既往同期升高2倍及以上的情形；三是医院感染暴发病例，指短时间内同一科室或同一诊疗区域出现3例及以上经调查证实的同种同源感染病例；四是特殊病原体感染病例，包括多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBLs、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌CRAB、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌CRPA等）、结核分枝杆菌、诺如病毒、艰难梭菌、新发突发传染病病原体等感染或定植病例；五是职业暴露事件，指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中意外被病原体感染的患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能发生感染的事件；六是法定传染病医院内感染病例，指患者在医院内感染的甲类、乙类、丙类法定传染病病例。报告时限要求医院感染散发病例由管床医师在确诊后24小时内，通过院内HIS系统填写《医院感染病例报告卡》报送至医院感染管理科，无HIS系统填报条件的科室需报送纸质报告卡。临床科室发现医院感染聚集性病例或疑似医院感染暴发情形时，科室院感管理小组组长需在1小时内电话报告医院感染管理科，不得迟报、瞒报。医院感染管理科经调查核实确认发生3例及以上医院感染暴发或5例及以上疑似医院感染暴发的，需在12小时内向属地县级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告；确认发生10例及以上医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染的，需在2小时内按照突发公共卫生事件报告流程逐级上报。多重耐药菌感染或定植病例由检验科在检测结果出具后2小时内通过LIS系统发送预警信息至临床科室和院感科，临床科室需在12小时内落实接触隔离措施并报院感科备案。职业暴露事件发生后，当事人需立即进行应急处置，1小时内报告科室院感管理员，科室院感管理员2小时内报告医院感染管理科和预防保健科。法定传染病医院内感染病例按照《传染病防治法》规定的时限报告，甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病需在2小时内网络直报，乙类、丙类传染病需在24小时内网络直报，同时报院感科备案。报告流程与要求医院感染病例报告实行“首诊负责制”，由首次确诊医院感染的医师负责报告，报告卡内容需填写完整、准确，包括患者基本信息、入院诊断、感染诊断、感染部位、发生时间、病原体、危险因素、暴露史等信息，不得漏项、错填。医院感染管理科收到报告卡后需在3个工作日内完成审核，对诊断存疑的病例需到科室查阅病历、核实情况，必要时组织专家会诊，确保报告准确率。医院感染聚集性事件和暴发事件报告实行“分级报告、逐级上报”原则，科室核实后先报院感科，院感科核实后报分管院长和院感管理委员会，确需上报卫生健康行政部门的，由院感科负责起草报告，经院长审批后上报，报告内容包括事件发生时间、地点、发病人数、主要临床表现、病原体检测结果、初步调查情况、已采取的控制措施、下一步工作计划等，事件处置过程中需根据进展及时续报，事件结束后7日内报送总结报告。所有涉及医院感染的报告信息需严格保密，不得擅自泄露患者隐私和事件相关信息，未经医院批准，任何科室和个人不得接受媒体采访或对外发布相关信息。医院感染预防与控制措施基础性防控措施所有科室和人员必须严格落实标准预防措施，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质或患者破损皮肤、黏膜时必须采取相应防护措施，具体包括手卫生、个人防护用品使用、安全注射、环境清洁消毒、医疗废物规范处置等。严格执行手卫生规范，手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒，所有工作人员必须掌握手卫生五个时刻，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，临床科室每个病房入口、病床旁、治疗车、护士站、检查室等位置必须配备速干手消毒剂，方便工作人员取用，院感科每季度对全院手卫生依从性进行抽样监测，全院手卫生依从率不得低于95%，手卫生正确率不得低于90%。落实消毒隔离制度，根据物品污染后的危害程度选择相应的消毒灭菌方法，高度危险性物品（如手术器械、穿刺针、腹腔镜等）必须采用灭菌方法处理，中度危险性物品（如胃镜、喉镜、呼吸机管道等）必须采用高水平消毒方法处理，低度危险性物品（如病床、桌椅、听诊器等）必须采用中低水平消毒方法处理。环境表面清洁消毒实行“湿式清扫、一人一巾一物一消毒”，病房地面、物体表面每天用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭2次，感染性疾病病房、重点部门地面、物体表面每天用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭2次，被血液、体液污染时立即消毒。严格执行无菌技术操作规范，进行手术、穿刺、插管、注射等侵入性操作时，必须严格遵守无菌操作规程，佩戴口罩、帽子、无菌手套，穿戴无菌手术衣或隔离衣，使用无菌器械和敷料，操作过程中避免污染。加强安全注射管理，做到一人一针一管一用，使用后的锐器直接投入锐器盒，严禁回套针帽，严禁徒手分离针头与注射器。规范医疗废物管理，医疗废物按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，使用专用包装袋和容器，包装外标识清晰，感染性废物采用双层黄色医疗废物袋封装，损伤性废物放入防渗漏、防刺穿的锐器盒，医疗废物暂存时间不得超过48小时，由具备资质的机构统一转运处置，做好转运登记，做到账物相符。重点部门防控措施手术室严格落实手术部位感染防控要求，术前做好患者皮肤准备，采用剪毛方式备皮，避免损伤皮肤，预防性抗菌药物在切皮前30分钟至1小时内输注，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml的术中追加一次；术中严格遵守无菌操作原则，控制手术间人员数量，减少人员流动，保持手术间正压通风，空气洁净度符合要求，术后做好切口护理，定期观察切口愈合情况，及时发现感染迹象。手术室的消毒灭菌效果每月监测一次，空气、物体表面、医务人员手的卫生学监测每季度一次，灭菌合格率必须达到100%。ICU严格落实“三管感染”防控措施，呼吸机相关肺炎防控包括抬高床头30°-45°、每日评估脱机指征、每日口腔护理2次、使用人工鼻或加温湿化器、避免不必要的镇静剂使用等；导管相关血流感染防控包括严格掌握置管指征、选择合适的置管部位（优先选择锁骨下静脉）、严格无菌操作、每日评估拔管指征、敷料定期更换等；导尿管相关尿路感染防控包括严格掌握留置导尿管指征、采用密闭式引流系统、保持引流管通畅、每日评估拔管指征、尿道口每日护理2次等。ICU对多重耐药菌感染患者实行单间隔离，限制探视人员，探视人员需佩戴口罩、帽子，穿隔离衣，做好手卫生。新生儿室实行封闭式管理，工作人员进入需换鞋、穿工作服、戴口罩、帽子，患有感染性疾病的人员不得进入新生儿室，新生儿暖箱、蓝光箱、辐射台每天清洁消毒，使用中的暖箱每周更换消毒一次，连续使用的暖箱内的湿化水每天更换，新生儿使用的奶瓶、奶嘴一人一用一消毒，母乳喂养的奶具需严格消毒，限制探视人员，探视需经医护人员同意并做好防护。血液透析室严格分区管理，分为清洁区、半清洁区、污染区，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者实行分区、分机透析，配备专用透析器、管路和护理人员，透析用水每月检测细菌内毒素，每3个月检测化学污染物，细菌总数不得超过100cfu/ml，内毒素不得超过0.25EU/ml，透析器复用严格执行国家规范，复用前必须检测透析器完整性、消毒液浓度，做好复用登记。消毒供应中心严格执行回收、分类、清洗、消毒、灭菌、储存、发放流程，所有重复使用的诊疗器械、器具和物品必须由消毒供应中心统一回收处理，临床科室不得自行处理。清洗后的器械必须进行消毒，首选热力消毒，消毒后的器械进行检查、包装，包装外标明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、核对者等信息，灭菌方式根据器械材质选择，首选压力蒸汽灭菌，不耐热器械选择环氧乙烷、等离子灭菌等方式，每批次灭菌必须进行工艺监测、化学监测，每月进行生物监测，灭菌合格率必须达到100%，灭菌后的物品存放在无菌物品存放区，有效期符合规范要求，发放前检查包装完整性，不合格的不得发放。内镜中心严格执行软镜清洗消毒流程，每例患者使用后的内镜必须按照床旁预处理、测漏、清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥的流程处理，清洗消毒时间符合规范要求，采用2%戊二醛消毒的，胃镜、肠镜消毒时间不少于10分钟，支气管镜消毒时间不少于20分钟，结核杆菌等特殊病原体感染患者使用后的内镜消毒时间不少于45分钟。每日诊疗开始前、结束后必须对内镜进行全面消毒，消毒后的内镜存放在专用储存柜内，每月对消毒后的内镜进行生物学监测，细菌总数不得超过20cfu/件，不得检出致病菌。重点环节防控措施加强抗菌药物临床应用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，医师根据处方权限开具抗菌药物，围手术期预防用药严格掌握适应症、用药品种、用药时机和疗程，清洁手术预防用药时间不超过24小时，清洁-污染手术预防用药时间不超过48小时。提高病原学送检率，使用限制使用级抗菌药物前病原学送检率不低于50%，使用特殊使用级抗菌药物前病原学送检率不低于80%，院感科、药剂科每月对抗菌药物使用强度、使用率、病原学送检率、围手术期预防用药合理性等进行监测，发现问题及时通报整改。加强侵入性操作管理，所有侵入性操作必须严格掌握适应症，履行知情告知义务，操作前评估患者感染风险，操作中严格遵守无菌技术规范，操作后做好护理和观察，及时发现感染迹象，尽早拔除不必要的侵入性装置，减少留置时间。加强医院内肺炎防控，对长期卧床、意识障碍、年老体弱的患者，抬高床头30°-45°，定期翻身拍背，指导患者有效咳嗽排痰，病情允许的情况下尽早下床活动，减少误吸风险，呼吸机辅助呼吸患者严格落实呼吸机相关肺炎防控措施。特殊病原体感染防控措施多重耐药菌感染或定植患者严格落实接触隔离措施，临床科室接到多重耐药菌预警后，立即开具接触隔离医嘱，在患者床头、病历夹、腕带设置统一的蓝色接触隔离标识，优先安置于单人隔离病房，无条件时可将同种多重耐药菌感染患者安置于同一房间，不得与留置管道、有开放伤口、免疫功能低下的患者同室。医务人员接触患者前戴手套，可能接触患者血液、体液、分泌物时加戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣，离开病房前脱去防护用品并执行手卫生。患者使用的医疗器械、器具专人专用，不能专人专用的使用后必须严格消毒灭菌。患者周围环境表面每天用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭2次，被污染时立即消毒。患者转科、检查前通知接收科室做好防护，患者出院、转院或死亡后病房进行终末消毒。连续3次（每次间隔24小时以上）病原学检测阴性方可解除隔离。空气传播疾病（如肺结核、麻疹、水痘）患者落实空气隔离措施，安置于负压隔离病房，无条件时转至定点医院，医务人员进入病房佩戴N95口罩，患者病情允许时佩戴医用外科口罩，限制患者活动范围，病房空气消毒符合规范要求，终末消毒采用过氧化氢熏蒸或紫外线照射。飞沫传播疾病（如流感、流脑、腮腺炎）患者落实飞沫隔离措施，安置于单人病房，或同种疾病患者同室，病床间距不少于1.1米，医务人员进入病房佩戴医用外科口罩，近距离操作时佩戴N95口罩、护目镜，患者转科、检查时佩戴口罩，做好防护。接触传播疾病（如诺如病毒感染、艰难梭菌感染、疥疮）患者落实接触隔离措施，安置于单人病房，医务人员接触患者穿隔离衣、戴手套，做好手卫生，患者的呕吐物、排泄物严格消毒处理，环境表面增加消毒频次，采用含有效氯2000mg/L的消毒剂擦拭。医院感染监测与预警医院建立全院综合性监测与目标性监测相结合的院感监测体系，医院感染管理科通过院感信息化系统实时监测全院住院患者的感染情况，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成、细菌耐药情况、高危因素等，每月对监测数据进行统计分析，形成院感监测报告，上报医院感染管理委员会，反馈至各临床科室。开展目标性监测，针对重点部门、重点环节、重点人群开展专项监测，包括手术部位感染监测、ICU三管感染监测、新生儿医院感染监测、多重耐药菌监测、血液透析相关感染监测、抗菌药物临床应用监测等，监测周期不少于1年，定期分析监测结果，提出干预措施并评估干预效果。建立院感暴发预警机制，信息科依托HIS、LIS、EMR系统搭建院感预警平台，设置预警阈值，对同一科室短时间内出现的相同部位感染、同种病原体感染、发热病例数异常升高、抗菌药物使用异常增加等情况自动触发预警，院感科安排专人每日查看预警信息，对预警病例及时核实排查，做到早发现、早报告、早处置。定期开展消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测，院感科每季度对手术室、ICU、新生儿室、血液透析室、消毒供应中心等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒后内镜、灭菌后器械、透析用水、消毒药剂等进行采样监测，每月对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每季度对紫外线灯强度进行监测，监测不合格的立即查找原因，整改后重新监测，直至合格。医院感染暴发处置医院制定医院感染暴发应急处置预案，成立应急处置领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，各职能部门和重点科室负责人为成员，下设流行病学调查组、医疗救治组、消毒隔离组、后勤保障组、信息宣传组，明确各组职责，定期开展应急演练，每年至少开展1次院感暴发应急演练，提高应急处置能力。临床科室发现疑似医院感染暴发时，科室院感管理小组立即组织初步核实，1小时内报院感科，院感科接到报告后1小时内到达现场开展流行病学调查，制定病例定义，开展主动病例搜索，核实病例数量，分析病例的时间、空间、人群分布，查找可疑感染源和传播途径，采集患者标本、环境标本、医务人员手标本进行病原学检测和同源性分析。经初步判断为医院感染聚集性事件或暴发的，立即启动应急响应，按照“边调查、边控制、边处置”的原则，采取以下控制措施：对感染病例和疑似病例进行隔离治疗，根据传播途径采取相应的隔离方式，标识明确；对可疑污染的环境、物品、器械进行彻底消毒灭菌，必要时封闭相关诊疗区域，暂停收治新患者；对医务人员和易感患者采取保护性隔离措施，开展健康监测，必要时进行预防性用药；加强医务人员个人防护，防止发生职业暴露；及时向患者及家属做好解释沟通，避免引发舆情。确认医院感染暴发后，按照规定时限向上级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告，配合上级部门开展调查处置工作，及时上报事件进展。当连续14天无新发病例，所有感染患者病情稳定或治愈，环境采样检测合格，传播途径完全切断后，经应急处置领导小组评估确认，可终止应急响应。应急响应终止后7日内，院感科牵头完成事件总结报告，分析事件发生的原因，评估控制措施效果，提出整改措施，上报医院感染管理委员会和上级部门，同时组织全院开展警示教育，排查同类风险隐患，完善相关制度流程，防止类似事件再次发生。培训与考核医院感染管理科负责制定全院年度院感培训计划，针对不同岗位、不同层级人员制定差异化培训内容，临床医师培训重点为医院感染诊断标准、抗菌药物合理使用、院感病例报告、暴发识别与处置、无菌技术操作等；护理人员培训重点为手卫生、消毒隔离技术、标准预防、个人防护用品穿脱、医疗废物管理等；医技人员培训重点为标本采集运送、器械消毒灭菌、职业暴露处置等；行政后勤人员培训重点为院感基础知识、环境清洁消毒、医疗废物转运等；工勤及外包人员培训重点为手卫生、清洁消毒方法、个人防护、医疗废物收集等。新入职人员、进修人员、实习人员、规培人员必须参加院感岗前培训，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗，考核不合格的需补考，补考仍不合格的不予办理入职或入科手续。全院每年至少开展2次全员院感培训，每季度开展1次重点科室专项培训，每月各科室组织1次院感业务学习，培训形式包括线上课程、线下讲座、操作演练、案例分析、应急演练等。院感科每季度对培训效果进行评估，采用理论考试、操作考核、现场提问等方式，考核结果纳入科室绩效考核和个人职称评定、评优评先依据，全院工作人员院感知识知晓率不得低于90%，操作合格率不得低于95%。监督管理与奖惩医院感染管理科牵头负责全院院感防控工作的监督检查，联合医务科、护理部、质控科、药剂科、检验科等部门每月开展1次全院性院感质控检查，每季度开展1次专项检查，不定期开展随机抽查，检查内容包括院感报告落实情况、防控措施执行情况、消毒灭菌效果、重点部门管理、医疗废物管理等，检查结果以院感通讯、整改通知书等形式反馈至各科室，明确整改时限和要求，跟踪验证整改效果，对整改不到位的科室予以通报批评。各科室院感管理小组负责本科室的日常自查，每日对本科室的院感防控措施落实情况进行检查，发现问题及时整改，每周召开1次科室院感质控会，总结本周工作，查找存在的问题，制定