医院感染的消毒隔离制度

医院感染的消毒隔离制度医院感染消毒隔离制度是贯穿医疗服务全流程、阻断病原体传播链、保障医患双方生命健康安全的核心管理制度，所有在院执业的医、护、技、工勤、管理人员及进修、实习、规培人员，外来诊疗协作人员、患者及陪护家属均需严格遵照执行，不得存在流程简化、标准降低、环节疏漏等问题。医院建立“医院感染管理委员会-院感管理专职部门-科室院感管理小组-岗位直接责任人”四级消毒隔离责任体系，逐层压实工作责任。医院感染管理委员会作为全院消毒隔离工作的决策机构，负责审定消毒隔离相关制度、应急预案、操作流程，统筹协调人员、物资、经费等保障资源，每季度至少召开1次专题会议，结合国内外院感防控最新指南、季节性传染病流行趋势、本院既往院感事件特点研判风险，调整优化防控策略。院感管理专职部门配备足够数量的具备执业资质的院感专职人员，负责消毒隔离制度的细化解读、全员培训、日常督导、微生物学监测、院感暴发事件调查处置，每月形成消毒隔离工作质量通报，直接向医院主要负责人汇报工作。各临床、医技科室成立由科主任任第一责任人、护士长任执行负责人、1名兼职感控医师、1名兼职感控护士组成的科室院感管理小组，每周至少开展1次科室消毒隔离工作自查，重点检查手卫生执行、环境消毒、无菌操作、防护用品使用、医疗废物处置等环节的落实情况，建立问题整改台账，实行销号管理，对自查发现的问题24小时内完成整改，无法立即整改的要明确整改时限和临时防控措施。各岗位工作人员为消毒隔离措施落实的直接责任人，必须熟练掌握本岗位消毒隔离操作规范，严格执行各项防控要求，对身边存在的消毒隔离漏洞有义务及时提醒、上报。所有新入职人员、进修人员、实习人员、规培人员、第三方工勤人员必须接受不少于8学时的消毒隔离岗前培训，内容涵盖《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》等国家规范及本院制度要求，经理论考试和操作考核合格后方可上岗；在岗医务人员每年接受不少于4学时的消毒隔离专项复训，手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心、发热门诊等重点部门工作人员每年复训时长不少于8学时，培训后考核通过率需达到100%，考核不合格者暂停岗位执业，经补训补考合格后方可返岗。手卫生是阻断接触传播最经济、最有效的措施，所有诊疗区域必须严格按照手卫生规范配置标准化手卫生设施。每间诊疗室、病房、检查室门口的流动水洗手池需配备非手触式水龙头、抗菌洗手液、一次性干手纸，杜绝共用毛巾、肥皂等易造成交叉污染的用品；普通病房每床单元、治疗车、换药车、查房推车、急救车、护理站桌面、电梯间、楼道出入口等位置必须固定放置合格的速干手消毒剂，确保取用方便，定期检查补充，严禁出现空瓶、过期、漏液等情况。所有医务人员在诊疗活动中必须严格落实“手卫生五个时刻”要求，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液风险后、接触患者后、接触患者周围环境后必须执行手卫生，严禁佩戴手套替代手卫生，严禁不同患者间不更换手套、不执行手卫生开展连续诊疗操作，严禁穿隔离衣、戴手套进入清洁区域、触摸公共设施。院感管理部门每月对重点部门手卫生依从性开展不打招呼的暗访检查，普通科室每季度开展抽查，将手卫生依从性、正确率纳入科室绩效考核指标，全院医务人员手卫生依从性目标值不低于95%，手卫生操作正确率需达到100%。同时要面向患者、陪护家属开展手卫生知识宣教，在病房卫生间、开水间、食堂等公共区域张贴手卫生指引，引导公众在院期间养成良好手卫生习惯。诊疗环境与物体表面消毒需覆盖所有区域、所有高频接触点位，杜绝消毒盲区。日常状态下，普通门诊、普通病房等一般诊疗区域的高频接触表面，包括床栏、床旁桌、呼叫按钮、门把手、监护仪按键、输液架、座椅扶手、电脑键盘鼠标、设备带、卫生间扶手、水龙头开关等，采用有效氯浓度500mg/L的含氯消毒剂每日擦拭消毒2次，遇污染随时消毒；当物体表面被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，需第一时间采用一次性吸水材料完全覆盖污染物，使用有效氯浓度2000-5000mg/L的含氯消毒剂对覆盖区域浇洒，作用30分钟以上后小心清除污染物，再对污染表面及周边1米范围内的区域进行反复擦拭消毒，严禁直接擦拭未覆盖的污染物导致病原体随擦拭动作扩散。诊疗区域地面采用有效氯浓度500mg/L的含氯消毒剂每日湿式拖拭2次，拖拭过程中按照从清洁区到污染区的顺序进行，避免反向拖拭造成清洁区域污染。所有清洁工具实行分色分区管理，清洁区使用蓝色标识抹布、拖布，潜在污染区使用黄色标识抹布、拖布，污染区使用红色标识抹布、拖布，每间病房的抹布、拖布单独使用，使用后采用有效氯浓度1000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清洗后悬挂晾干备用，严禁跨区域、跨病房混用清洁工具。空气消毒优先采用自然通风方式，普通病房、门诊诊室每日开窗通风2-3次，每次通风时间不少于30分钟，通风条件不良的区域采用人机共存型循环风空气消毒机持续消毒，严禁在有人活动的场景下使用紫外线灯直射消毒、化学消毒剂气溶胶喷雾消毒，避免造成人员呼吸道、皮肤黏膜损伤。患者出院、转科、死亡后必须对床单元开展严格终末消毒，对床栏、床旁桌、床板、病房墙面、地面、卫生间设施逐一擦拭消毒，床垫、被褥、枕芯采用床单位臭氧消毒机密闭消毒30分钟以上，或在阳光下暴晒不少于6小时，有条件的科室可采用过氧化氢汽化消毒设备对整间病房进行全覆盖终末消毒，终末消毒完成后由科室兼职感控护士对物体表面、空气开展采样检测，结果合格后方可收治新患者，严禁未完成终末消毒直接安排新患者入住；多重耐药菌感染、法定传染病患者出院后的终末消毒需将含氯消毒剂浓度提升至1000mg/L，必要时增加消毒次数，经采样确认无病原体残留后方可重新启用病房。重点部门需结合科室诊疗特点执行更严格的消毒隔离标准，坚决守住高风险区域院感防控底线。手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间设置实体物理隔断和醒目标识，人员进出必须按照流程更换专用洗手衣、拖鞋，佩戴医用外科口罩、圆帽，严禁穿个人衣物、佩戴首饰进入限制区，严禁跨区随意穿行；手术器械严格遵循“回收-分类-酶洗-漂洗-干燥-检查保养-包装-灭菌-储存-发放”的闭环处理流程，进入人体无菌组织、器官、腔隙的手术器械、植入物必须达到灭菌水平，接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械必须达到高水平消毒，灭菌后的无菌物品储存于温度低于24℃、相对湿度低于70%的无菌物品存放柜，存放柜距地面高度不低于20cm、距墙面不低于5cm、距天花板不低于50cm，一次性无菌物品严禁重复使用，可重复使用器械严禁简化清洗流程、带污物进入灭菌程序。手术前30分钟开启层流净化系统或空气消毒设备，手术过程中保持系统持续运行，严禁在手术间内频繁开关门、人员随意走动；连台手术间隔期间需对手术台、器械台、仪器表面、地面进行彻底擦拭消毒，空气净化30分钟以上方可开展下一台手术；乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、多重耐药菌感染患者的感染性手术需安排在负压手术间，术后采用有效氯浓度2000mg/L的含氯消毒剂对所有物体表面、地面进行擦拭，空气消毒2小时，产生的医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，标注特殊感染标识后闭环转运，使用后的器械按照特殊感染器械流程先消毒、再清洗、再灭菌。层流手术室按照规范要求定期更换初效、中效、高效过滤器，每半年开展一次净化性能综合检测，每周对手术间空气、物体表面、医务人员手、无菌物品开展采样监测，确保各项指标符合国家标准。重症医学科（ICU）严格控制人员进出，进入人员必须更换专用工作服、工作鞋，佩戴帽子、口罩，严格执行手卫生，患有呼吸道感染、腹泻等传染性疾病的人员严禁进入病区接触患者；探视人员按照规定时段进入病区，每次进入人数不超过2人，进入前需完成手卫生，必要时穿隔离衣、戴手套，严禁在病区内饮食、随意触碰诊疗设备、串访其他患者。每个床单元配备专用听诊器、血压计、体温表、叩诊锤等诊疗工具，严禁不同患者之间交叉混用，使用后每次采用75%酒精或有效氯浓度500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；呼吸机管路每周更换1-2次，有可见污染时立即更换，管路冷凝水及时倾倒至专用收集容器，按照感染性废物处置，严禁冷凝水逆流进入患者气道，倾倒冷凝水后严格执行手卫生。对留置血管内导管、导尿管、气管插管/气管切开的患者，每日由管床医师评估导管留置必要性，在病情允许的前提下尽早拔管，减少不必要的侵入性操作；穿刺部位、导管接口每次操作前严格消毒，采用0.5%以上浓度的氯己定乙醇溶液擦拭消毒时间不少于15秒，杜绝导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎的发生。新生儿病室（含NICU）严格划分普通新生儿区、早产儿区、隔离病室、配奶室、沐浴室等功能区域，实现洁污分流，进入病区的工作人员必须更换专用新生儿室工作服、软底鞋，佩戴帽子、口罩，严格洗手消毒，严禁佩戴戒指、手链、留长指甲、涂抹指甲油进入病区，工作服一旦被奶液、分泌物污染立即更换。配奶室保持环境密闭清洁，配奶前工作人员严格执行手卫生，配奶器具每次使用后经清洗、高压灭菌后方可再次使用，奶液现配现用，剩余奶液立即丢弃，严禁留存复温后给新生儿喂养。新生儿使用的暖箱、蓝光箱每日采用季铵盐类消毒剂擦拭外表面，每周更换暖箱并开展彻底终末消毒，暖箱湿化水全程使用无菌水，每日更换，严禁使用自来水、桶装水作为湿化液，避免军团菌等病原体滋生。新生儿沐浴严格执行一人一盆一巾，沐浴液、抚触油等用品专人专用，毛巾使用后经清洗、高压灭菌备用；患有皮肤感染、呼吸道感染、肠道感染的新生儿立即转入隔离病室，安排专人护理，诊疗物品专用，产生的废物全部按照感染性废物处置，严禁与普通新生儿共用诊疗空间和物品。血液透析室对所有新入透析患者在首次治疗前完成乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等经血传播疾病筛查，长期维持性透析患者每半年复查一次筛查指标；乙肝、丙肝等感染患者设置独立透析区域、专用透析机，护理人员相对固定，严禁阳性患者与阴性患者混用透析机、交叉进入对方诊疗区域。透析器、透析管路全部一次性使用，严禁重复使用；透析机每次治疗结束后按照设备说明书对内部管路进行循环消毒，外部采用有效氯浓度500mg/L的含氯消毒剂擦拭，每季度对透析用水、透析液开展细菌学监测，每月检测透析用水内毒素含量，每年开展一次透析用水化学污染物检测，确保透析液细菌菌落数不超过100CFU/ml、内毒素不超过0.03EU/ml，从源头上杜绝透析相关感染事件。内镜中心严格落实软式内镜、硬式内镜的清洗消毒灭菌流程，进入人体无菌组织的腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜等必须达到灭菌水平，进入消化道、呼吸道的胃镜、肠镜、支气管镜等必须达到高水平消毒；内镜处理严格遵循“床旁预处理-测漏-多酶清洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥-密闭储存”的流程，每个处理环节的时间、消毒剂浓度严格符合规范要求，严禁简化流程、缩短消毒时间。不同部位内镜的清洗槽、消毒槽独立设置、标识清晰，清洗毛刷、冲洗器等工具一用一消毒，消毒后的内镜悬挂存放于专用洁净储存柜，储存柜每周清洁消毒，每季度对消毒后内镜、灭菌后内镜开展采样检测，确保消毒后内镜细菌菌落数不超过20CFU/件、不得检出致病菌，灭菌后内镜无菌检测合格。结核分枝杆菌、多重耐药菌、朊病毒感染患者使用后的内镜，严格按照特殊感染处理流程，先采用高水平消毒剂浸泡消毒，再进入常规清洗消毒流程，避免病原体交叉传播。口腔科诊疗区域严格执行“一人一用一消毒/灭菌”要求，接触患者血液、唾液的牙科手机、车针、拔牙钳、牙周探针等器械必须一人一用一灭菌，牙科综合治疗台的扶手、灯柄、操作台表面每次诊疗结束后采用消毒湿巾擦拭，治疗台供水系统每日诊疗结束后冲洗管路30分钟，每周开展消毒，防止管路内生物膜形成；印模、义齿等修复体送技工室加工前必须经过消毒处理，避免病原体在诊疗科室与技工室之间传播。产房严格划分无菌待产室、隔离待产室、正常分娩室、隔离分娩室，接产过程中严格执行无菌操作，会阴消毒范围、顺序符合规范要求，患有乙肝、艾滋病、梅毒等传染性疾病的产妇安排在隔离分娩室接产，新生儿娩出后及时采取母婴阻断措施，分娩结束后对分娩室开展彻底终末消毒。发热门诊、肠道门诊等感染性疾病诊区严格落实“三区两通道”设置要求，清洁区、潜在污染区、污染区物理隔断清晰，医务人员通道、患者通道完全独立互不交叉，发热门诊设置独立的挂号、收费、检验、检查、药房、留观室，患者在诊区内完成全部诊疗流程，严禁进入普通诊疗区域；留观患者实行一人一室一卫，严禁患者之间互相串访，诊区物体表面每4小时采用有效氯浓度1000mg/L的含氯消毒剂擦拭一次，地面每4小时拖拭消毒一次，空气采用人机共存消毒机持续消毒，产生的医疗废物全部按照感染性废物双层封装，标注特殊感染标识后由专人专车闭环转运。针对不同传播途径的感染性疾病，需落实对应分级隔离措施。接触传播类疾病如多重耐药菌感染、皮肤软组织感染、诺如病毒感染性腹泻等，在患者床头张贴蓝色接触隔离标识，优先将患者安置于单人隔离房间，条件受限时可将同种病原体感染患者安置于同一房间，严禁将接触隔离患者与免疫力低下、留置侵入性导管、大手术后的高危患者安置于同一病室；医务人员进入隔离病房时必须佩戴手套，接触患者伤口、分泌物时加穿隔离衣，离开病房时脱卸手套、隔离衣并严格执行手卫生，患者诊疗物品专人专用，出院后严格终末消毒。飞沫传播类疾病如流感、流行性脑脊髓膜炎、百日咳等，张贴粉色飞沫隔离标识，患者安置于单人房间或同种病原体同室安置，病房加强通风，患者病情允许时佩戴外科口罩，医务人员与患者1米以内近距离接触时佩戴医用外科口罩，必要时加戴护目镜。空气传播类疾病如活动性肺结核、麻疹、水痘等，张贴黄色空气隔离标识，患者必须安置于负压隔离病房，病房每小时换气次数不低于6次，排出空气经高效过滤器处理后方可排放，患者原则上不得离开隔离病房，因检查等特殊原因必须离开时全程佩戴外科口罩，医务人员进入病房时佩戴符合要求的医用防护口罩，每次佩戴前开展密合性测试。经血传播类疾病如乙肝、丙肝、艾滋病等，医务人员开展侵入性操作时佩戴双层手套、护目镜，操作过程中动作轻柔，避免针刺伤等职业暴露，患者血液、体液污染的物品立即采用高水平消毒剂处理。消毒药械与一次性医疗用品实行全流程溯源管理，所有采购的消毒产品、一次性医疗用品必须具备有效的卫生许可批件、产品检测报告、生产企业资质，严禁采购、使用无合法资质、过期、包装破损、质量不合格的产品。产品入库前由院感管理部门、设备管理部门、药学部门联合验收，核对产品资质、有效期、包装完整性，验收合格后方可入库储存，储存环境严格符合产品说明书要求的温度、湿度条件，严禁与有毒有害物品、私人物品混放。临床使用消毒剂时严格按照说明书要求的浓度、作用时间配制，含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发、不稳定的消毒剂现配现用，每日使用前采用浓度测试纸监测有效浓度，做好配制和浓度监测登记，浓度不达标时立即更换，严禁使用过期、浓度不符合要求的消毒剂；对不耐腐蚀的仪器设备表面，选用75%酒精、季铵盐类等无腐蚀性的消毒剂擦拭，避免设备损坏。一次性医疗用品使用前仔细检查包装完整性和有效期，包装破损、超过有效期的严禁使用，使用后按照医疗废物分类规范处置，严禁重复使用一次性医疗用品，严禁未经无害化处理的一次性医疗废物流入社会。医用织物严格按照分类收集、分类洗涤、分类消毒的原则管理，普通患者使用的床单、被罩、枕套、病员服，医务人员工作服，手术敷料，感染性疾病患者使用的织物分别收集，感染性织物采用橘红色专用防水收集袋封装、标注“感染性织物”标识，严禁在病房内、走廊上清点污染织物，避免病原体扩散；收集后的污染织物由洗涤中心统一回收，按照清洗-高温消毒-烘干-熨烫的流程处理，消毒后的织物细菌菌落总数不超过200CFU/100cm²，不得检出致病菌，干净织物存放于专用洁净库房，由专人负责发放。患者使用的餐饮具一人一用一消毒，首选煮沸、流通蒸汽等热力消毒方式，100℃作用15分钟以上，或采用符合国家标准的食具消毒柜消毒，消毒后的餐饮具存放于密闭保洁柜内，严禁重复使用未消毒的餐饮具；食堂工作人员持有效健康证上岗，工作时佩戴帽子、口罩，严格执行手卫生，患有痢疾、伤寒、活动性肺结核、化脓性皮肤病等传染性疾病的工作人员立即调离岗位，治愈后方可返岗。医疗废物严格按照分类要求收集处置，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分别投入对应标识的专用包装袋或锐器盒内，包装物或容器达到3/4盛装量时采用鹅颈结方式严密封口，标注产生科室、产生日期、废物类别，由经过培训的专职转运人员按照规定时间、规定路线使用密闭转运车转运至医院医疗废物暂存点，交由有资质的医疗废物处置单位集中处置，严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁个人随意丢弃、倒卖医疗废物。锐器盒采用一次性防刺穿产品，达到盛装线时立即封口，严禁重复使用锐器盒，严禁医务人员回套使用后的针头帽，从操作源头减少针刺伤风险。医院为所有工作人员配备数量充足、符合国家标准的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、工作帽、一次性手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、防水鞋套等，防护用品储备量满足不少于30天满负荷使用需求。医务人员根据操作风险等级选择适配的防护用品，开展普通诊疗操作时佩戴医用外科口罩、工作帽，接触患者血液、体液、分泌物时佩戴一次性手套，开展可能产生气溶胶、喷溅的操作时佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、穿防渗隔离衣或防护服，严禁超防护等级防护、防护不足开展操作。发生职业暴露时立即按照规范开展局部应急处理：锐器伤立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，采用流动水持续冲洗伤口5分钟以上