脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南2019

脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)一、前言脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是指影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及小静脉的一组疾病，是导致血管性认知功能障碍（vascularcognitiveimpairment,VCI）的最常见病因。脑小血管病相关认知功能障碍（cerebralsmallvesseldisease-relatedcognitiveimpairment,CSVCI）是CSVD患者的核心临床表现之一，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。为规范CSVCI的诊疗流程，提高临床诊疗水平，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍专业委员会组织国内相关领域专家，结合国内外研究进展及我国实际情况，制定本指南。二、定义与分类（一）定义CSVCI是指由各种病因导致的脑小血管病变引起的获得性认知功能损害，涵盖从轻度认知损害（mildcognitiveimpairment,MCI）到痴呆的整个认知损害谱。其认知损害可单独出现，也可与其他类型认知障碍（如阿尔茨海默病）共存。（二）分类1.按病因分类：原发性CSVD：包括小动脉粥样硬化、脑淀粉样血管病（CAA）、遗传性脑小血管病（如CADASIL、CARASIL）、炎性/免疫相关性脑小血管病、放射性脑小血管病等。继发性CSVD：由系统性疾病引起，如高血压脑病、糖尿病性脑小血管病、中毒性脑小血管病等。2.按认知损害类型分类：遗忘型CSVCI：以记忆损害为突出表现，可伴有其他认知域损害。非遗忘型CSVCI：以执行功能损害为核心，还可伴有注意、语言、视空间能力等损害，记忆损害相对较轻或不明显。全面型CSVCI：多个认知域出现严重损害，达到痴呆程度。三、流行病学CSVCI的患病率随年龄增长显著升高。在≥60岁的人群中，CSVCI的患病率约为5%~15%，其中MCI阶段约占70%~80%，痴呆阶段约占20%~30%。我国人群中，高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等是CSVCI的主要危险因素；年龄是不可控的独立危险因素，每增长10岁，患病风险增加2~3倍。此外，女性、低教育水平、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征等也与CSVCI的发生相关。CSVCI已成为我国老年人群认知障碍的首要病因之一，其患病率高于阿尔茨海默病在我国的单独患病率，且常与阿尔茨海默病共病，进一步加重认知损害程度。四、病理机制（一）脑小血管病变的病理类型小动脉粥样硬化：最常见，表现为脑穿支动脉管壁增厚、管腔狭窄，管壁出现脂质沉积、平滑肌细胞增生和玻璃样变性，导致脑灌注不足和缺血性损害。脑淀粉样血管病：β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积于脑小动脉、微动脉及毛细血管壁，导致血管弹性减退、脆性增加，易出现脑微出血、皮质表面铁质沉积及脑叶出血。其他病理类型：包括遗传性脑小血管病的特异性血管壁病变（如NOTCH3基因突变导致的血管平滑肌细胞嗜锇颗粒沉积）、炎性血管病的管壁炎性细胞浸润等。（二）认知损害的发生机制1.脑灌注不足：脑小血管狭窄或闭塞导致局部脑血流量下降，神经元能量代谢障碍，突触功能受损，进而引起认知域损害，尤其以执行功能损害为著。2.白质损害：脑小血管病变导致白质纤维束的轴突和髓鞘损伤，影响不同脑区之间的信息传递，导致执行功能、注意力、视空间能力等认知域受损。3.腔隙性梗死：关键部位（如丘脑、基底节、海马旁回）的腔隙性梗死直接破坏认知相关的神经环路，导致相应认知域损害。4.脑微出血：广泛的脑微出血提示脑小血管脆性增加，可能伴随脑灌注异常和白质损害，加重认知损害程度，尤其在CAA患者中更为明显。5.神经退行性变：CSVD可与阿尔茨海默病病理改变（Aβ沉积、tau蛋白异常磷酸化）共存，两者相互作用，加速认知功能下降。五、临床表现（一）认知域损害特点1.执行功能损害：是CSVCI最核心的认知损害表现，包括计划、组织、抽象思维、抑制控制、工作记忆等能力下降。患者可表现为做事缺乏条理性、难以完成复杂任务、注意力易分散、决策困难等，常用的评估量表如Stroop测验、TrailMakingTest（TMT）B部分评分异常。2.记忆损害：多表现为延迟回忆能力下降，而瞬时记忆和再认能力相对保留，与阿尔茨海默病的全面记忆损害不同。部分患者可出现情节记忆损害，但通常较执行功能损害轻。3.其他认知域损害：可出现注意力不集中、视空间能力下降（如迷路、难以完成搭积木等任务）、语言流畅性降低（如找词困难、语速减慢）等，部分患者可出现计算力减退。（二）非认知症状精神行为症状：包括抑郁、焦虑、淡漠、易激惹、幻觉、妄想等，其中抑郁和淡漠较为常见，发生率约为30%~50%。运动症状：步态异常（如步速减慢、步基变宽、步态不稳）、平衡障碍、尿失禁等，与脑白质损害和皮质脊髓束受损相关。其他症状：可出现头痛、头晕、睡眠障碍等非特异性症状。（三）影像学相关的临床表型不同的CSVD影像学标志物可对应不同的临床特点：腔隙性梗死：若累及丘脑、基底节等部位，易出现运动障碍和认知损害；累及额叶白质时，执行功能损害更为突出。脑白质高信号（WMH）：广泛的WMH患者常表现为严重的执行功能损害、步态异常和尿失禁，认知下降速度更快。脑微出血：CAA相关的脑微出血（主要分布于脑叶）患者易出现认知损害和出血性卒中风险升高；高血压相关的脑微出血（主要分布于深部脑区）常伴随WMH和腔隙性梗死，认知损害程度与病变范围相关。扩大的血管周围间隙（PVS）：广泛的PVS尤其在基底节区，与执行功能损害和步态异常相关。六、辅助检查（一）神经心理评估神经心理评估是诊断CSVCI的核心手段，需全面评估多个认知域：总体认知评估：推荐使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA），其对轻度认知损害的敏感性高于简易精神状态检查量表（MMSE）；MMSE可用于严重认知损害患者的评估。执行功能评估：推荐使用TMT、Stroop测验、数字符号转换测验、语义流畅性测验等，其中TMTB部分与A部分的时间差更能反映执行功能损害。记忆评估：推荐使用听觉词语学习测验（AVLT）、Rey-Osterrieth复杂图形测验等，重点评估延迟回忆能力。视空间能力评估：可使用Rey-Osterrieth复杂图形测验的复制部分、画钟测验等。精神行为症状评估：推荐使用神经精神问卷（NPI）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）等。（二）影像学检查1.头颅MRI：是诊断CSVD的首选影像学检查，需包括T1WI、T2WI、FLAIR、SWI（或GRE）序列：FLAIR序列：可清晰显示脑白质高信号、腔隙性梗死，评估病变的范围和严重程度。SWI/GRE序列：用于检测脑微出血、皮质表面铁质沉积，对CAA的诊断具有重要价值。T1WI、T2WI：可显示腔隙性梗死、脑萎缩、扩大的血管周围间隙等。弥散张量成像（DTI）：可定量评估白质纤维束的完整性，预测认知损害的严重程度和进展风险。2.头颅CT：仅用于无法行MRI检查的患者，可显示腔隙性梗死、脑白质疏松，但对脑微出血、早期白质损害的敏感性较低。（三）实验室检查用于排查CSVCI的危险因素及鉴别诊断：常规检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血功能等，评估血管危险因素。特殊检查：甲状腺功能、维生素B12、叶酸水平，排查可导致认知损害的其他病因；对于疑似遗传性脑小血管病的患者，可行基因检测（如NOTCH3基因检测诊断CADASIL）；对于疑似CAA的患者，可行脑脊液Aβ42、tau蛋白检测，或进行正电子发射断层扫描（PET）Aβ显像。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准确诊CSVCI：符合认知障碍诊断（存在一个或多个认知域损害，影响日常能力）；头颅MRI显示明确的CSVD影像学标志物（≥2个腔隙性梗死，或广泛WMH（Fazekas评分≥2分），或≥1个脑叶微出血+WMH，或基底节区广泛PVS）；认知损害与CSVD影像学标志物存在因果关系，排除其他可导致认知障碍的病因（如阿尔茨海默病、路易体痴呆等）。可能CSVCI：符合认知障碍诊断；头颅MRI显示至少1个CSVD影像学标志物；认知损害与CSVD影像学标志物可能相关，排除其他明确的认知障碍病因。可疑CSVCI：符合认知障碍诊断；存在明确的CSVD危险因素（如长期高血压、糖尿病）；未行头颅MRI检查，或MRI未显示明确的CSVD标志物，但排除其他认知障碍病因。（二）鉴别诊断阿尔茨海默病（AD）：以全面的记忆损害为核心表现，头颅MRI显示海马萎缩、颞叶内侧萎缩，脑脊液Aβ42降低、tau蛋白升高，PET显像显示脑内Aβ沉积。CSVCI患者海马萎缩通常较轻，执行功能损害更突出。路易体痴呆（DLB）：表现为波动性认知障碍、视幻觉、帕金森样症状，头颅MRI无明显的CSVD标志物，DLB的认知损害以注意力和视空间能力下降为主，与CSVCI的执行功能损害有重叠，但DLB的波动性更具特征性。额颞叶痴呆（FTD）：以人格改变、行为异常或语言障碍为首发症状，头颅MRI显示额叶、颞叶萎缩，无CSVD影像学标志物，与CSVCI的鉴别主要依靠影像学和临床症状特点。正常颅压脑积水（NPH）：表现为步态异常、尿失禁、认知障碍三联征，头颅MRI显示脑室扩大，脑脊液分流手术有效，可与CSVCI鉴别。其他病因：如中毒、感染、代谢性疾病（如甲状腺功能减退）、自身免疫性脑炎等，通过实验室检查和病史可鉴别。八、治疗（一）危险因素控制1.高血压：是CSVD最重要的可控危险因素，推荐将血压控制在130/80mmHg以下（证据级别：Ⅰ级）。对于合并认知损害的CSVD患者，应避免血压过度下降，需个体化调整血压，维持脑灌注。2.血糖管理：推荐将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L（证据级别：Ⅱ级）。对于糖尿病患者，应使用降糖药物控制血糖，减少微血管并发症。3.血脂管理：对于合并动脉粥样硬化的CSVD患者，推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下（证据级别：Ⅰ级），可使用他汀类药物治疗。4.其他危险因素：戒烟限酒，控制体重，治疗睡眠呼吸暂停综合征，高同型半胱氨酸血症患者补充叶酸、维生素B6和维生素B12（证据级别：Ⅱ级）。（二）认知症状的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀可用于改善CSVCI患者的认知功能，尤其对合并记忆损害的患者有效（证据级别：Ⅱ级）。美金刚：可用于中重度CSVCI患者，改善认知功能和精神行为症状（证据级别：Ⅱ级）。其他药物：尼莫地平、胞磷胆碱等可能对认知功能有一定改善作用，但证据级别较低（证据级别：Ⅲ级）。（三）非药物治疗认知训练：针对患者的认知损害域进行个体化训练，如执行功能训练、记忆训练、注意力训练等，可延缓认知功能下降（证据级别：Ⅰ级）。推荐每周进行3~5次，每次30~60分钟。运动疗法：推荐进行规律的有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等，每周≥150分钟中等强度运动，可改善认知功能和步态异常（证据级别：Ⅰ级）。生活方式干预：保持规律作息，均衡饮食（如地中海饮食），参与社交活动，减少孤独感，有助于维持认知功能。（四）精神行为症状的治疗1.抑郁症状：首选心理治疗，如认知行为疗法；症状严重者可使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如舍曲林、西酞普兰（证据级别：Ⅱ级）。2.焦虑症状：可使用SSRI或苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮），但苯二氮䓬类药物需短期使用，避免长期使用导致认知损害加重。3.淡漠、易激惹等症状：可使用胆碱酯酶抑制剂或美金刚，必要时可使用小剂量抗精神病药物，但需密切监测不良反应。九、预后与随访（一）预后CSVCI的预后与病变的严重程度、危险因素控制情况、是否合并其他认知障碍病理有关。约20%~30%的CSVCI患者在5年内进展为痴呆，其中广泛WMH、多个腔隙性梗死、脑微出血数量多的患者进展风险更高。积极控制危险因素、早期进行认知训练可延缓认知下降速度，提高患者的生活质量。（二）随访1.随访频率：对于CSVCI患者，建议每3~6个月随访1次，评估认知功能、精神行为症状和危险因素控制情况；对于进展较快的患者，可缩短随访间隔至1~3个月。2.随访内容：包括神经心理评估（如MoCA、执行功能量表）、头颅MRI（每年1次或根据病情调整）、实验室检查（血糖、血脂、肝肾功能等）、生活方式和药物依从性评估。十、指南推荐意见推荐对≥60岁的人群，尤其是存在高血压、糖尿病等危险因素者，进行认知功能筛查，早期发现CSVCI（证据级别：Ⅰ级）。推荐使用MoCA作为CSVCI的总体认知评估工具，结合执行功能、记忆等专项量表进行全面认知评估（证据级别：Ⅰ级）。头颅MRI（包括FLAIR、SWI序列）是诊断CSVCI的首选影像学检查，应常规用于CSVCI的诊断和鉴别诊断（证据级别：Ⅰ级）。推荐将血压控制在130/80mmHg以下，以减少CSVD进展和认知损害风险（证据级别：Ⅰ级）。推荐对合并动脉粥样硬化的CSVCI患者，使