鼻内镜手术临床实践指南（2024版）

2024版解读鼻内镜手术临床实践指南（2024版）解读术前评估·适应症·手术技术·术后管理·并发症防治2026年指南导览01指南总览2024版更新背景与核心理念02术前评估影像学与全身评估规范03适应症界定手术适用范围与禁忌04手术技术核心步骤与操作规范05术后管理护理要点与随访策略06并发症防治风险识别与预防体系07前沿趋势CRSwNP治疗新方向01指南总览从一刀切到个体化精准治疗2024版指南时隔六年更新，引领诊疗理念深刻变革2024版指南时隔六年更新《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024）》时隔6年重磅发布，较2018版在CRSwNP治疗篇章做出七大更新引入免疫病理分型强调T细胞亚群在分型中的作用明确以混合型炎症为主中国CRSwNP人群以混合型炎症为主要免疫表型共病管理成为关键CRSwNP合并哮喘比例数据大幅更新OCS使用趋谨慎口服糖皮质激素使用趋谨慎，不再提及序贯疗法首次纳入生物制剂推荐首次纳入生物制剂治疗推荐坚持药物为主手术为辅坚持药物治疗为主、手术治疗为辅定位从一刀切走向个体化推动从“一刀切”走向个体化精准治疗免疫分型引领个体化治疗2024版指南最大理念变革在于引入免疫病理分型，强调以免疫内型指导个体化治疗。我国CRSwNP合并哮喘人群比例版本合并哮喘人群比例2018版10.4%～11.2%2024版1.6%～65%低高手术虽能清除息肉、改善通气，但无法根除炎症根源，复发率在合并哮喘患者中更为明显。合并哮喘患者特点3项病情更重与哮喘常共病，鼻部症状与生活质量下降更严重激素反应差部分患者激素反应差或长期依赖，易出现副作用易复发手术无法根除炎症根源，复发更常见药物策略与生物制剂突破口服糖皮质激素使用趋谨慎2018版·序贯疗法提出短疗程与序贯疗法两种方式，序贯疗法为泼尼松

5～10mg/d，连续口服1～6个月2024版·未再提及强调OCS疗效难以维持、远期效果欠佳，可致息肉复发临床使用需严密观察不良反应生物制剂获指南推荐症状改善可改善难治性、重度CRSwNP患者的鼻塞与嗅觉障碍息肉体积可缩小息肉体积临床进展多种生物制剂已在国内外完成或开展3期临床研究，已有药物获批用于重度CRSwNP02术前评估评估先行，安全为本影像学与全身评估是手术安全的第一道防线影像学评估核心规范检查方法适用范围关键参数诊断效能鼻窦高分辨CT所有患者常规层厚≤0.625mm，三维重建骨质侵犯敏感度

98%鼻窦MRI平扫+增强疑软组织病变、恶性肿瘤DWI序列良恶性鉴别敏感度

89%、特异度

92%CT-MRI影像融合复杂鼻颅底、复发型病变明确与颈内动脉、视神经关系配合导航准确率

96%

以上CT扫描范围需覆盖额窦顶至硬腭下缘，行轴位、冠状位、矢状位三维重建，可清晰显示骨性解剖结构、变异及病变范围。所有拟行鼻内镜手术患者术前均需完善影像学检查，推荐分层评估术中导航降低结构损伤复杂鼻颅底手术、复发型鼻腔鼻窦病变，推荐术前完成CT-MRI影像融合，条件允许者常规应用术中神经导航。“影像学评估不仅是诊断工具，更是手术安全规划的第一道防线。”导航定位误差核心数据2mm导航准确率核心数据96%以上临床应用价值明确位置关系明确病变与颈内动脉、视神经、颅底的位置关系降低损伤风险显著降低重要结构损伤风险识别解剖变异术前充分识别解剖变异、明确病变毗邻关系全身与麻醉评估要点所有患者术前常规完善：血常规·凝血功能·肝肾功能·传染病筛查·心电图·胸片基础疾病控制不佳是围术期并发症的重要诱因，术前充分评估是安全手术的保障。血压控制收缩压≤140mmHg舒张压≤90mmHg未控制的3级高血压延期手术血糖控制空腹血糖≤8.0mmol/L餐后2小时血糖≤12.0mmol/L避免血糖过高增加感染风险麻醉分级采用ASA分级ASA≥4级、生命体征不稳定者禁忌择期手术抗凝药物分级管理术前需评估血栓栓塞风险与出血风险，实施分层管理低出血风险手术下鼻甲消融、鼻中隔小偏曲矫正阿司匹林可继续服用氯吡格雷需停用

5～7天新型口服抗凝药停药

24～48小时

即可，无需桥接中高出血风险手术鼻窦开放、鼻颅底肿瘤切除高血栓栓塞风险患者采用低分子肝素桥接治疗华法林术前停用

3～5天，改用低分子肝素桥接术前

12小时

停用低分子肝素术前准备与器械配置鼻腔准备术前1天剪除鼻毛，用1%羟甲唑啉滴鼻液收缩鼻腔黏膜，减少术中出血预防性抗生素Ⅱ类切口（慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻颅底手术）：术前30分钟给予一代头孢菌素Ⅰ类切口（单纯鼻中隔矫正、脑脊液漏修补）：不推荐常规预防器械配置常规配备直径4mm的0°、30°、70°高清

4K鼻内镜，分辨率提升

3倍，已成择期手术首选配套吸引器、咬骨钳、动力刨削系统；复杂手术配备低温等离子、术中导航、神经监测仪03适应症界定精准把握手术边界明确适应症与禁忌症，是规范手术的前提鼻腔与鼻窦炎性病变适应证慢性鼻窦炎以药物治疗为主，手术为辅，术前须确保足疗程规范药物治疗无效后再考虑手术。核心原则：慢性鼻窦炎以药物治疗为主，手术为辅，术前须确保足疗程规范药物治疗无效后再考虑手术。鼻腔良性病变经规范药物治疗无效的鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎鼻腔良性肿瘤：鼻息肉、内翻性乳头状瘤、血管瘤等鼻腔异物鼻窦炎性病变符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》标准，经规范药物治疗

≥12周症状无改善的慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉真菌性鼻窦炎鼻窦囊肿鼻颅底与鼻眼相关适应证鼻内镜技术已从鼻腔鼻窦向

眶内、眶尖、翼腭窝及颅底

等相邻区域拓展，适应证范围持续扩大。鼻颅底病变脑脊液鼻漏鼻咽纤维血管瘤垂体腺瘤颅底脑膜瘤、颅咽管瘤等可经鼻内镜切除的病变鼻眼相关疾病慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞甲状腺相关眼病伴眶高压眶内肿瘤可经鼻切除者视神经减压外伤性视神经管骨折减压恶性肿瘤适应证与禁忌症“严格掌握适应证与禁忌症，是保障患者安全和手术效果的前提。对于超出内镜切除范围的病变，应选择

开放性术式或综合治疗。”恶性肿瘤适应证T1-T2期早期鼻腔鼻窦鳞状细胞癌、腺癌未侵犯颅底硬膜外或眶内容物的局限恶性肿瘤晚期恶性肿瘤的姑息治疗禁忌症伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制者侵犯广泛的恶性肿瘤急性鼻炎和鼻窦炎发作期04手术技术微创与功能保存是灵魂从钩突切除到全组鼻窦开放，规范操作贯穿始终设备配置与核心操作原则精准设备是手术技术的物质基础，规范操作是手术安全的根本保障器械与设备3项高清4K鼻内镜直径4mm的0°、30°、70°镜型，分辨率提升3倍配套器械吸引器、咬骨钳、黏膜咬钳、动力刨削系统复杂手术增配低温等离子消融系统、术中导航、神经监测仪规操作规范解剖训练熟悉解剖是前提，内镜立体视野操作须先做尸解训练入路顺序内镜先入鼻腔，器械再沿镜杆进入视野，避免盲目损伤首选镜型30°内镜应为首选，视野宽、死角小，无须频繁更换组织处理锐性切除为主，不可强行撕拉组织微创理念与功能保存微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变、建立引流通道的同时，必须保存正常组织结构。保存正常结构保存正常组织结构，保护鼻黏膜功能避免骨质裸露尽量避免术腔骨质裸露范围个体化手术切除范围应根据病变严重程度决定术中止血策略围术期用药，术前羟甲唑啉收缩黏膜术中控制血压精细操作，及时电凝止血保证解剖标志正确识别，减少并发症钩突切除与筛泡开放切钩突切除——中鼻道手术基本步骤器械选择反咬钳或镰状刀从后向前切除钩突体部操作方向刀刃与眶内壁平行，避免损伤纸样板安全警示贯通半月裂进入筛漏斗解剖暴露切除后半月裂、筛漏斗暴露，可见上颌窦自然开口筛筛泡开放——进入前组筛窦入路定位直筛窦咬钳靠中鼻甲侧进入，咬开筛泡前壁CT引导根据CT逐一开放、清理前组筛窦气房器械处理应用咬钳或切削钻切除骨隔和病变黏膜筛窦清理与解剖标志筛筛窦清理要点操作规范一从前向后细心清理筛窦气房，锐性切除，不可强行撕拉操作规范二必要时根据术中情况随时对照患者

CT

判断操作规范三手术野内侧为中鼻甲、外侧为纸样板、上壁为筛窦顶标关键解剖标志识别纸样板垂直骨板，有筛窦气房菲薄骨隔附着，据此可判断位置筛窦顶颜色较气房略呈淡黄色，对疼痛敏感筛前动脉横行于筛顶骨质形成的骨管中，是筛顶重要标志后组筛窦与蝶窦开放后组筛窦开放的核心在于位置靠内、靠下，并动态调整内镜角度。后组筛窦开放3步咬开中外侧壁中鼻甲基板开放位置尽可能靠内、靠下直筛窦咬钳轻压中鼻甲基板见到后方气房再逐步开放进入后组筛窦后应立即改变内镜角度上颌窦与额窦开放全组鼻窦开放顺序钩突前组筛窦后组筛窦蝶窦上颌窦额窦01第一节上颌窦开放筛窦开放后转向下方，扩大上颌窦自然开口清理窦腔病变组织，恢复引流通畅02第二节额窦开放最后清理最前方额窦及额隐窝组织完成额窦口扩大术03收尾止血与填塞术中采用双极电凝、填塞止血材料等控制出血较大血管破裂可用血管夹或缝合技术止血05术后管理手术与随访各占一半术后规范护理与定期随访，决定远期疗效填塞管理与早期护理早期护理的核心是防止出血、减轻肿胀，为后续术腔愈合创造条件术后早期护理以止血消肿为先，为术腔愈合创造条件鼻腔填塞管理取出时限术后鼻腔放置膨胀海绵等止血材料，通常在24～72小时内由医生取出禁忌动作绝对避免用力擤鼻、打喷嚏或挖鼻孔，防止填塞物脱落引发出血止痛原则胀痛难忍时遵医嘱使用止痛药体位与无填塞技术半卧位术后采取半卧位，减轻头部充血，缓解鼻腔胀痛和水肿无填塞技术鼻中隔缝合技术可实现术后无填塞，减少患者不适感鼻腔冲洗与用药管理鼻腔冲洗与药物管理，构建术后长期恢复基础鼻腔冲洗2项每日1～2次生理盐水冲洗清除血痂和分泌物冲洗时头部稍前倾动作轻柔，通常需持续数周至数月鼻用激素布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松鼻喷雾剂减轻黏膜水肿与炎症黏液促排剂桉柠蒎肠溶软胶囊需整粒吞服抗生素严格遵医嘱使用禁止自行调整剂量或停药定期复查与术腔清理“术后随访与手术同等重要，各占50%。”手术与术后随访各占50%，延迟复查可能错过处理并发症的最佳时机。复查时间节点术后1周首次复查，评估伤口愈合术后1个月、3个月返院复查之后每2～4周随访，完全康复通常需

1～3个月术腔清理要点术腔清理定期清理干痂、囊泡，避免阻塞引流粘连处理有粘连者及时分开粘连复查内容鼻腔清理、内镜检查及疗效评估饮食运动与生活禁忌饮食调整术后6小时内先进食温凉流质逐步过渡到半流质避免辛辣、过热、坚硬食物禁止饮酒吸烟活动限制术后1～2周内避免剧烈运动如跑步、提重物等避免长时间低头防止鼻部充血肿胀生活禁忌术后1个月内避免游泳、潜水及乘坐飞机打喷嚏时张口减轻鼻腔压力术后

2周内禁止用力擤鼻外出佩戴口罩避免接触粉尘、花粉等过敏原06并发症防治风险可防，重在规范熟悉解剖、精细操作、充分评估，是并发症防治核心并发症分类与发生率四类并发症发生率对比出血是鼻内镜术后最常见并发症并发症发生率细目出血5%～10%，最常见并发症鼻腔粘连2%～5%感染1%～3%视力障碍0.1%～0.5%，罕见但后果严重文献差异：与术者技术、病变严重程度及定义标准有关；可分为鼻部、血管、眼部、颅底颅内并发症严重并发症识别与处理任何视觉症状变化都应尽快评估，鞍区毗邻视神经与海绵窦等重要结构术后动态观察症状变化，一旦出现提示信号需及时识别、迅速处理，避免严重并发症进展脑脊液鼻漏手术损伤颅底骨质和脑膜一侧鼻腔持续流出清亮液体，低头时增多发现后需及时手术修补眶内损伤眶纸板损伤可致眶内血肿、视力障碍、复视眼球突出、剧烈眼痛、视力改变需立即处理颅内并发症包括脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、颅内感染术后出现剧烈头痛、颈部僵硬、发热、精神状态改变需高度警惕并发症影响因素分析鼻窦毗邻眼眶、颅底、视神经、颈内动脉和海绵窦，解剖识别不清或错误操作均可导致严重后果。并发症发生与术者经验、手术技巧及解剖知识储备密切相关学习曲线效应2项初学者并发症发生率较高，随经验积累而下降解剖训练缺乏、设备条件差、术前CT评估不足均为重要诱因右侧现象2项内镜鼻窦手术并发症多发生于右侧可能与多数术者为右手优势有关，操作时需对右侧特别警惕并发症预防策略体系术前预防完善鼻窦高分辨CT三维重建，明确解剖变异严格掌握适应证与禁忌症，评估手术风险复杂手术应用术中神经导航，定位误差

2mm，准确率

96%

以上术中预防精细操作，保证解剖标志正确识别充分止血，保持视野清晰减少手术损伤，避免过度切除黏膜术后预防密切观察病情，及时发现并处理异常加强鼻腔护理宣教，指导正确冲洗与复查07前沿趋势生物制剂开启新纪元从一刀切到免疫内型指导的个体化精准治疗CRSwNP治疗困境与复发约三分之一的CRSwNP患者对口服糖皮质激素产生耐药，需通过手术控制症状治疗困境多维度挑战约三分之一患者对口服糖皮质激素产生耐药，需通过手术