常见骨折的诊断与处理课件

医学教学课件常见骨折的诊断与处理面向医学生汇报人：临床教研室课程导览01骨折总论诊断基础与处理原则02上肢骨折肩肘腕常见骨折精讲03下肢骨折髋膝踝常见骨折精讲04脊柱与骨盆骨折高风险损伤识别与处理05儿童骨折与急救特殊类型与现场处置骨折总论诊断是处理的前提从骨折定义到处理原则，构建完整知识框架01骨折的定义与分类分类是选择治疗方案的第一依据骨折指骨的完整性中断和连续性丧失分类要点速记病因创伤性/病理性/疲劳性与外界相通闭合性/开放性程度完全性/不完全性形态横形/斜形/螺旋形/粉碎性稳定性稳定/不稳定分类要点速记开放性骨折：感染风险高，需急诊清创。粉碎性与螺旋形骨折：多属不稳定骨折，需内固定治疗。病理性骨折：提示原发疾病，需排查肿瘤或骨质疏松。临床表现与专有体征专有体征出现其一即可确诊骨折三个专有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感——具其一即可确诊骨折全身表现严重骨折或多发骨折可致休克骨折后体温一般正常，吸收热不超过38℃一般局部表现疼痛、肿胀、皮下瘀斑、功能障碍缺乏特异性三个专有体征01畸形骨折段移位使肢体外形改变02异常活动非关节部位出现类似关节的活动03骨擦音／骨擦感骨折端摩擦产生，检查时避免反复诱发专有体征具备其一即可确诊骨折；无专有体征不能排除骨折，需结合影像学检查影像学诊断方法先X线，后按需升级遵循

先X线

的联合应用：按病变部位与解剖复杂度，逐级升级至CT或MRI三栏对比X线快速、便捷、首选；绝大多数骨折，需含正侧位及邻近关节CT显示复杂解剖与移位；关节内、脊柱、骨盆、粉碎性骨折MRI显示骨髓水肿与软组织；隐匿性骨折、应力骨折、韧带损伤检查原则X线须包含正侧位，且至少包括邻近一个关节高度怀疑骨折而X线阴性时，应两周后复查儿童骨骺未闭合时，必要时加摄健侧对比片骨折治疗三大原则复位、固定、功能锻炼缺一不可三大原则贯穿治疗全程，不能重固定轻锻炼复复位标准解剖复位与功能复位，关节内骨折应力求解剖复位方法手法复位、牵引复位、切开复位固固定外固定石膏、夹板、外固定支架、牵引内固定钢板螺钉、髓内钉、螺钉等锻功能锻炼原则早期、渐进、主动为主目的防止肌肉萎缩与关节僵硬，促进愈合贯穿全程不能重固定轻锻炼骨折的并发症早期并发症重在识别，晚期并发症重在预防骨筋膜室综合征一旦确诊，不可拖延01早期并发症休克：多见于骨盆、股骨干等多发骨折脂肪栓塞综合征：长骨骨折后呼吸窘迫与意识障碍骨筋膜室综合征：前臂与小腿最易发生，需紧急切开减压感染：开放性骨折可并发02晚期并发症关节僵硬：关节僵硬、骨化性肌炎创伤性关节炎缺血性骨坏死：如股骨颈与腕舟骨延迟愈合：延迟愈合、骨不连骨折愈合过程愈合是有序的三阶段生物学过程约2‑3周血肿机化演进期血肿机化，纤维连接形成约4‑8周原始骨痂形成期膜内化骨与软骨化骨形成骨痂约8‑12周起骨痂改造塑形期骨痂塑形顺应应力临床愈合标准局部无压痛、无纵向叩击痛局部无异常活动X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过去除外固定后上肢能平举

1kg

重物持续

1分钟（成人）各部位骨折愈合时间对比各部位愈合时间解读5组对照负重长骨与股骨颈愈合时间显著长于上肢临床需延长固定与随访周期锁骨4-6周·桡骨远端4-6周短周期组，愈合较快肱骨干8-12周·尺桡骨干8-12周中周期组胫腓骨干10-12周·股骨干12-16周负重区域，周期较长股骨颈12-24周·愈合最慢血供特殊，愈合缓慢且骨不连风险高愈合时间并发症风险上肢骨折从肩到腕，逐段击破掌握上肢常见骨折的诊断要点与处理策略02锁骨骨折的诊断与处理多数锁骨骨折可保守治疗诊断重在看机制与体征，处理核心在于

复位不必追求解剖对位，重点防止畸形愈合影响外观与功能诊断要点3项机制跌倒手掌撑地或肩部外侧直接着地好发部位锁骨中、外1/3交界处体征局部肿胀压痛，患肩下沉并向前内倾斜，健手托患肘处理原则4项无移位或轻度移位八字绷带或锁骨带固定3-4周手术指征开放骨折、合并血管神经损伤、移位明显者行切开复位内固定儿童青枝骨折仅需三角巾悬吊复位目标不必强求解剖对位，重点防止畸形愈合影响外观与功能肱骨外科颈骨折处理方案取决于移位程度与年龄

需特别警惕合并腋神经损伤，务必检查肩外侧感觉与三角肌功能。诊断要点3项部位肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处机制间接暴力，多见于老年人跌倒体征肩部肿胀疼痛，活动受限，需与肩关节脱位鉴别处理原则3项无移位或轻度移位三角巾悬吊

+

早期功能锻炼移位明显手法复位外展架固定，或切开复位内固定粉碎性骨折老年患者可考虑人工肱骨头置换注意合并腋神经损伤需检查肩外侧感觉与三角肌功能肱骨干骨折与桡神经损伤肱骨干骨折最需警惕桡神经损伤中下段骨折易损伤桡神经，出现腕下垂、拇指不能背伸；闭合损伤多可自行恢复，观察2-3个月无恢复再手术探查诊断要点2项机制直接暴力与间接暴力均可，好发于肱骨干中下1/3体征上臂畸形、异常活动，注意检查垂腕、伸指无力处理原则3项手法复位小夹板或石膏固定6-8周手术指征复位失败、开放骨折、合并血管神经损伤、多段骨折内固定首选髓内钉或加压钢板

桡神经损伤肱骨髁上骨折儿童肘部最常见骨折，警惕血管损伤5-12岁好发人群·儿童肘部骨折首位90%伸直型分型占比警惕缺血性肌挛缩·5P征诊断要点好发人群5-12岁儿童，占儿童肘部骨折首位分型伸直型（约

90%）与屈曲型体征肘部肿胀畸形，需与肘关节脱位鉴别，肱动脉搏动必须检查处理原则无移位石膏托固定

3-4周移位明显闭合复位+经皮克氏针固定严重肿胀先尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退再处理最严重并发症缺血性肌挛缩5P征尺桡骨干双骨折前臂双骨折应按关节内骨折对待尺桡骨干双骨折须重点处理旋转功能与特殊类型识别，明确诊断分级与治疗边界诊断要点2项机制直接暴力常致同一平面骨折，间接暴力致不同平面骨折体征前臂肿胀畸形、异常活动，需检查上下尺桡关节有无脱位处理原则4项成人多需切开复位内固定，钢板螺钉为首选儿童青枝骨折可行手法复位+石膏固定功能恢复特别注意恢复前臂旋转功能，避免旋后障碍治疗目标不是简单对线，而是恢复尺桡骨的长度与旋转对位特殊类型合并上尺桡关节脱位称孟氏骨折，合并下尺桡关节脱位称盖氏骨折桡骨远端骨折最常见骨折之一，典型畸形是诊断线索类型机制移位典型畸形Colles跌倒手掌撑地远折端向背侧桡侧餐叉样、枪刺样Smith跌倒手背着地远折端向掌侧反Colles畸形桡骨远端骨折依

受伤机制

分为两大典型类型，以

Colles

与

Smith

为代表。临床要点与处理原则临床Colles骨折多见于老年人，骨质疏松为内在因素检查X线需观察掌倾角与尺偏角是否恢复复位血肿内麻醉下手法复位+石膏固定4-6周手术复位不稳定或关节面塌陷者行切开复位内固定康复固定期间注意手指活动，防止关节僵硬腕舟骨骨折与手部骨折舟骨骨折易漏诊，也易坏死早期识别隐匿骨折，规范固定并及时随访复查，是手部骨折诊治的关键手部骨折固定不宜超过

4-6周，尽早功能锻炼腕舟骨骨折机制跌倒时腕关节

背伸位

撑地体征鼻烟窝

压痛，早期X线可为阴性疑诊先按骨折固定，2周后

复查X线风险腰部及近端骨折血供差，缺血性坏死

风险高掌指骨骨折掌骨颈以

第5掌骨

最多见，多为拳击伤指骨强调

旋转对位，复位后指端应指向舟骨结节固定稳定骨折可用夹板固定，不稳定者行

克氏针内固定下肢骨折负重之基，功能之本掌握下肢常见骨折的诊断要点与处理策略03股骨颈骨折老年人跌倒后髋部疼痛，首先排查股骨颈骨折血供主要来自旋股内侧动脉，骨折易损伤该血管诊断要点3项好发人群老年人，轻微外伤即可发生体征患肢短缩、外旋畸形，腹股沟中点压痛分型按Garden分为Ⅰ-Ⅳ型，移位越大坏死风险越高处理原则3项无移位多枚空心螺钉内固定移位型老年人首选人工髋关节置换，年轻患者试行复位内固定GardenⅢ、Ⅳ型内固定后股骨头坏死与骨不连发生率较高股骨转子间骨折血供好愈合快，关键是尽早手术离床转子间骨折血供丰富、愈合容易，治疗关键在于尽早手术内固定、尽快恢复离床活动诊断要点3项髋部骨折，发病年龄更高与股骨颈骨折同属髋部骨折短缩外旋更明显，瘀斑广泛体征：患肢短缩外旋更明显，局部瘀斑广泛血供丰富，愈合率高血供丰富，骨折愈合率高，坏死少见处理原则3项早期手术内固定为首选首选早期手术内固定，常用动力髋螺钉或髓内钉尽早离床活动目标是尽早离床活动，避免卧床并发症全身情况极差者保守牵引全身情况极差者，也可考虑保守牵引核心区别与股骨颈骨折的核心区别是转子间骨折愈合容易，治疗重点在内科合并症管理股骨干骨折高能量损伤，失血量大，首选髓内钉接诊后应尽早固定，警惕脂肪栓塞综合征与骨筋膜室综合征诊断要点机制：多为高能量暴力，如车祸、高处坠落体征：大腿肿胀、短缩、成角畸形，出血量可达800-1000ml以上必须评估休克与合并损伤处理原则首选闭合复位髓内钉固定，生物力学优势显著儿童可用牵引+石膏或弹性髓内钉开放骨折先清创，视情况一期或二期固定

警惕脂肪栓塞综合征与骨筋膜室综合征，尽早固定髌骨骨折评估伸膝功能是决定治疗的关键核心在于：伸膝功能决定保守与手术的关键分界。诊断要点机制：直接暴力（屈膝跪地）或间接暴力（股四头肌猛烈收缩）体征：膝前肿胀积血，可触及骨折端分离关键检查：能否主动伸膝，不能伸膝提示伸膝装置断裂处理原则无移位且能主动伸膝：石膏托固定4-6周移位超过3mm或不能伸膝：切开复位张力带内固定粉碎严重者行髌骨部分或全部切除治疗目标恢复伸膝功能与关节面平整胫腓骨干骨折全身长骨中最易开放骨折的部位胫腓骨干骨折最需警惕：充分评估

骨筋膜室综合征

风险诊断要点机制：直接暴力为主，好发于胫骨

中下1/3特点：胫前皮肤薄，易形成

开放性骨折需同时检查

腓总神经功能（足背伸与足背感觉）处理原则稳定闭合骨折：手法复位+石膏固定不稳定或开放骨折：髓内钉

或钢板内固定开放骨折按

Gustilo

分型处理，彻底清创小腿是

骨筋膜室综合征

最好发部位，伤后肿胀剧痛伴被动牵拉痛须立即减压踝部骨折踝关节是负重关节，复位要求接近解剖核心要点处理的关键在于恢复踝穴完整、确保距骨位于正常位置，避免继发创伤性关节炎01诊断诊断要点机制：多为旋后-外旋型，少数旋前-外展型分型：Lauge-Hansen分型依据受伤时足的位置与暴力方向体征：踝部肿胀畸形，需检查下胫腓联合与内外踝压痛02治疗处理原则无移位：石膏固定6-8周有移位：切开复位内固定，恢复踝穴完整强调恢复距骨的正常位置，否则继发创伤性关节炎下胫腓联合分离者需加用下胫腓螺钉固定跟骨骨折与足部骨折高处坠落足跟着地，警惕跟骨与脊柱骨折凡高处坠落伤，须常规排查脊柱与骨盆合并伤01骨折类型一跟骨骨折机制：高处坠落足跟着地，常合并脊柱压缩骨折。体征：足跟肿胀增宽、瘀斑，足弓塌陷。治疗：涉及距下关节面移位者需手术重建，Bohler角是重要影像指标。2分型要点手术指征明确需重建02骨折类型二跖骨与趾骨骨折第5跖骨基底部骨折常见，需鉴别撕脱与Jones骨折。跖骨干疲劳骨折多见于运动人群，表现为逐渐加重的足背痛。治疗：多数跖趾骨骨折可保守治疗，移位明显者复位固定。凡高处坠落伤，须常规排查脊柱与骨盆合并伤脊柱与骨盆骨折隐匿之险，性命攸关识别高风险骨折，把握处理时机04脊柱骨折的分类与诊断判断稳定性是脊柱骨折决策的核心中柱与后柱损伤提示不稳定骨折中柱与后柱损伤提示不稳定骨折前柱前纵韧带及椎体前2/3中柱椎体后1/3及后纵韧带后柱椎弓、关节突及后方韧带复合体损伤机制高处坠落、车祸、重物砸伤分类与影像按部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折；按稳定性分为稳定与不稳定；CT显示骨折细节，MRI显示脊髓与韧带损伤搬运原则怀疑脊柱损伤者，搬运必须轴向翻身，避免二次损伤脊髓损伤的评估与处理脊髓损伤程度决定预后，评估不容延误转运途中禁止

屈颈或扭转

脊柱转运途中禁止屈颈或扭转脊柱神经功能评估判断损伤严重程度与预后检查感觉平面、运动分级、括约肌功能按

ASIA

分级判断完全性与不完全性损伤确定损伤平面对判断呼吸功能与转运至关重要早期处理原则稳定、减压、维持灌注颈椎损伤立即

颈托固定，维持脊柱轴线不完全损伤且有压迫者，争取早期

减压手术伤后

8小时内大剂量甲泼尼龙（尚有争议，需权衡）防治低血压，维持脊髓灌注压VS胸腰椎骨折的处理压缩程度与后凸角决定治疗方案所有胸腰椎骨折均需关注是否合并脊髓压迫神经功能评估稳定压缩骨折·保守治疗保守治疗判定椎体压缩小于50%，后凸角小于30°，无神经损伤卧硬板床4-6周，腰背肌功能锻炼可早期佩戴支具下床活动不稳定骨折·手术指征手术治疗判定压缩超过50%，后凸角大于30°，或合并神经损伤手术减压+椎弓根螺钉内固定爆裂骨折伴椎管占位者需椎管减压骨盆骨折的诊断与分型骨盆骨折第一要务是控制出血不稳定骨折优先

骨盆带固定

或外固定支架临时稳定，再行内固定损损伤特点机制高能量损伤，常合并多发伤失血失血量大，腹膜后出血可达数千毫升体征骨盆挤压分离试验阳性，会阴瘀斑，下肢不等长型Tile分型A型稳定型，如撕脱骨折、髂骨翼骨折B型旋转不稳定、垂直稳定，如开书样骨折C型旋转与垂直均不稳定骨盆骨折的并发症与急救先抢救生命，再处理骨折

警示多发伤救治遵循

损伤控制

原则，避免早期长时间手术多发伤救治遵循

损伤控制

原则，避免早期长时间手术致命并发症失血性休克：腹膜后大出血是首要死因尿道损伤：后尿道断裂多见，表现为

尿道口滴血直肠损伤：需急诊

结肠造瘘盆腔神经损伤：腰骶丛损伤可致下肢功能障碍急救流程骨盆带或外固定支架

临时稳定建立多条静脉通路，快速

补液输血介入栓塞或剖腹探查控制出血情况稳定后择期

切开复位内固定VS儿童骨折与急救分秒必争，规范处置掌握儿童骨折特点与急救处理规范05儿童骨折的特点儿童骨骼是正在生长发育的活组织15%-20%儿童骨折约占全部骨折3-4周多数上肢骨折即可固定<<>><<>><<>>骨骼生理特点血供骨膜厚韧、血供丰富，愈合快骨骺板骨骺未闭合，存在骨骺板，是薄弱环节塑形塑形能力强，允许一定程度的成角与短缩占比儿童骨折约占全部骨折的15%-20%临床意义愈合愈合时间显著短于成人，多数上肢骨折3-4周即可固定塑形一定范围内的对位不良可通过塑形自行矫正旋转畸形但旋转畸形不能自行矫正，必须纠正随访骨骺损伤可影响生长，需长期随访青枝骨折与骨骺损伤两种儿童特有损伤，处理原则各有不同两类要点对照枝青枝骨折机制骨质柔韧，暴力下呈不全断裂，似折而未断体征局部压痛与轻度成角，畸形不明显易漏诊处理手法矫正成角后石膏固定，注意不过度矫正骺骨骺损伤（Salter-Harris分型）Ⅰ型骨骺分离，预后好Ⅱ型骨骺分离伴干骺端骨块，最常见，预后好Ⅲ、Ⅳ型累及关节面，需解剖复位，预后较差Ⅴ型骨骺板压缩，预后差，易致生长障碍骨折现场急救原则先救命，后治伤；先止血，