癫痫诊治与急救处理课件

癫痫诊治与急救处理从疾病认知到急救实战——医学生临床必备技能医学生课程导览01疾病认知流行病学与发病机制，建立疾病本质理解02规范诊治诊断标准与药物策略，掌握临床诊疗路径03急救处置现场急救与持续状态，攻克临床急症场景04全程管理特殊人群与前沿进展，拓展全程管理视野疾病认知认识疾病，是规范诊疗的第一步从流行病学到发病机制，建立癫痫疾病本质的完整认知01我国癫痫疾病负担沉重癫痫是神经系统的常见病，全球患者已超7000万，我国患者约1000万癫痫是最常见的神经系统疾病之一全球患者已超过7000万，规范治疗下多数患者可完全控制发作患病率约4‰~7‰，活动性癫痫约4.6‰规模·新增全国约1000万患者，每年新增约40万例难治·可控约30%难治；70%规范治疗可完全控制发作发作分类框架需牢记发作分类是选药和判断预后的基础，医学生必须形成分类思维。类别起源典型特征局灶性发作一侧半球局部症状局限，可伴意识障碍全面性发作双侧半球广泛起病即意识丧失，全身受累未知起源无法判断需结合脑电图进一步定位80%局灶性发作是最主要的发作类型在成人癫痫中占比最高，牢牢抓住这一核心数字能快速建立分类判断的基线。发作起源部位先判断病变来自一侧半球还是双侧半球有无意识障碍意识是否丧失是区分发作类型的关键标志有无运动症状运动症状的有无及形式辅助判断受累范围全面性发作五大亚型全面性发作起病即累及双侧大脑半球，典型表现为意识丧失。全面性发作亚型持续时程对比强直-阵挛发作意识丧失、全身强直后阵挛、口吐白沫，时程

5~15分钟失神发作动作中断、眼神呆滞、手中物掉落，时程仅

数秒肌阵挛发作突发短暂肌肉抽动，常伴觉醒后，时程

极短暂失张力发作肌张力骤降，突发跌倒，时程

短暂局灶性发作三型解析“意识是否受累，是单纯性与复杂性发作的分水岭类型意识典型表现单纯性保留局部抽动、麻木、面色潮红复杂性障碍意识模糊、自动症继发全面化丧失局灶起始后全身强直-阵挛自动症如反复咀嚼、搓手、无目的走动，是复杂部分性发作的识别线索单纯性无意识障碍，仅局部运动、感觉或自主神经症状，持续不足1分钟复杂性意识障碍伴自动症，持续1~3分钟，发作后无法回忆继发全面化局灶起始后扩散至双侧半球，出现强直-阵挛表现病因须六大分类溯源2026版指南明确：不再满足于确诊癫痫，必须回答为什么患病01结构性肿瘤、海马硬化、卒中后遗症02遗传性Dravet综合征、结节性硬化03免疫性自身免疫性脑炎04感染性脑炎后遗症05代谢性电解质紊乱、代谢性疾病06病因未明需持续随访病因不同治疗路径迥异继发性占比60%~70%免疫性需激素冲击异常放电是发病之本癫痫的本质是脑神经元

突发性异常放电

导致的短暂脑功能障碍理解机制才能理解选药逻辑离子通道异常钠、钙、钾通道功能紊乱，驱动过度兴奋神经递质失衡兴奋性（谷氨酸）与抑制性（GABA）传导失衡，驱动过度的同步化放电传统药物靶点抑制钠通道或增强GABA抑制发挥作用第三代药物基于机制理解，实现精准靶点设计癫痫是可管理慢病癫痫不是不治之症，70%患者通过科学治疗可完全控制发作癫痫是可管理慢病——科学应对，回归正常生活疾病本质大脑异常放电，不是精神病，患者可正常学习与工作社会支持需要理解与支持而非歧视，家属避免过度保护与指责管理支柱规范服药、定期复查、规避诱因，是可管理慢病的三大支柱规范诊治诊断寻因，治疗循证以2026版指南为纲，掌握诊断标准与药物治疗策略02诊断需三大证据综合临床发作史

+脑电图+影像学

综合判断，确立诊断脑电图证据发作期可见棘波、尖波、棘-慢复合波等特异性痫性放电发作间期阳性率仅

50%~70%，多次重复或睡眠脑电可提高检出排除诊断需鉴别：假性发作、惊厥性晕厥、热性惊厥、低血糖、TIA等脑电图无痫性放电，是非癫痫性发作的重要鉴别要点2026指南五大核心变化临床警示：SCN1A基因突变者禁用卡马西平；免疫性癫痫误用单纯抗癫痫药，疗效可能显著不佳新版指南：从定性到寻因，诊断与用药全面升级01病因分类强制化不再满足确诊，必须明确六大病因02基因检测常规化儿童起病、智力倒退或家族史者强烈建议基因检测03单药基石地位严禁盲目叠加，反对三种及以上药物长期联用04特殊人群个体化育龄女性去丙戊酸、老年人防跌倒05急救标准化持续状态按时间窗分级处置，强调时间就是大脑初始治疗时机与原则通常第

2次无诱因发作后启动；单药是治疗基石启动时机3项第2次无诱因发作后开始抗癫痫发作药物治疗首次发作伴高危因素脑电图明确痫样放电、脑结构异常或高危因素，可立即治疗复发高危因素既往脑损伤、脑电异常放电、影像学异常、夜间发作选药原则3项单药治疗是基本原则根据发作类型与综合征分类选药综合多维考量禁忌证、不良反应、特殊人群、药物相互作用与患者意愿优先处理原发病因存在可治性病因（感染、代谢紊乱）时优先处理按发作类型选一线药选药失当不仅无效，还可能加重发作——卡马西平会加重失神发作发作类型一线推荐备注局灶性发作卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺选择丰富全面强直-阵挛丙戊酸禁忌时选拉莫三嗪或左乙拉西坦儿童失神丙戊酸、乙琥胺次选拉莫三嗪肌阵挛发作丙戊酸禁忌时选左乙拉西坦联合用药的红线思维单药无效优先换药，三种及以上联用明确反对1第一步确认难治两种单药治疗失败确诊难治性癫痫后方可考虑联合2第二步机制互补遵循机制互补原则如左乙拉西坦+拉莫三嗪经典组合联合红线禁区2项红线警示一·多药叠加三种及以上抗癫痫药长期联用，副作用叠加，损害生活质量警示二·同类堆叠同类机制堆叠（如卡马西平+苯妥英钠联用）可能增加毒性不良反应监测不可缺安全监测与疗效同等重要，严重皮肤反应早期识别是关键卡马西平相关严重皮肤反应与

HLA-B*1502

基因强相关，亚裔风险高常用抗癫痫药物·监测要点药物主要副作用监测要点丙戊酸钠肝损伤、血小板减少每月肝功能+血常规×3个月奥卡西平低钠血症、皮疹每2个月血钠检测左乙拉西坦精神症状定期心理评估基因风险预警卡马西平基因风险预警HLA-B*1502

基因与严重皮肤反应强相关亚裔人群需重点筛查

HLA-B*1502，风险显著高于其他人群特殊人群选药差异特殊人群选药以安全为先，个体化是关键育龄女性·首选组育龄女性首选拉莫三嗪、左乙拉西坦避免丙戊酸、苯妥英钠补充叶酸

≥0.8mg/日，备孕及孕期严禁丙戊酸老年人·认知友好老年人首选拉莫三嗪、左乙拉西坦，对认知影响小避免卡马西平、苯巴比妥警惕头晕跌倒与骨折风险儿童·相互作用少儿童优先奥卡西平、左乙拉西坦，药物相互作用少避免丙戊酸致畸风险新诊断儿童慎用拉莫三嗪单药急救处置分秒必争，科学施救掌握发作现场急救要点与癫痫持续状态规范化处置流程03急救口诀记心间一移二侧三护头，四记时间五不塞，超五连发快叫车牢记五个动作，冷静应对发病现场：一移二侧三护头，四记时间五不塞，守护患者安全直到救援到达。1急救口诀移·侧移移开周围尖锐物品，清空危险环境侧轻扶患者侧卧，头偏向一侧，防止误吸窒息3急救口诀护护软物垫头，防止头部撞击2急救口诀记·不塞记记录发作开始时间，超过

5分钟

立即拨打

120不塞不往嘴里塞任何东西，舌头不会吞下急救四大错误操作四不要是避免二次伤害的关键数据警醒：约

70%

旁观者会因错误操作反而加重伤害不要往嘴里塞东西牙齿断裂、窒息风险，美国神经病学学会明确反对无专业指导放置硬物不要按压肢体强行按压可致骨折、肌肉撕裂，抽搐本身不伤肌肉不要喂水喂药意识不清时呛咳窒息，吞咽功能暂时丧失不要掐人中针刺毫无科学依据，且可能造成皮肤损伤紧急送医的五大指征明确何时必须启动专业医疗干预，核心判断：超时、连发、特殊人群、外伤、久不醒是五条硬标准

提示抽搐不一定是癫痫，低血糖、中风等也可能出现类似症状01发作超时发作超过

5分钟

仍未停止，警惕癫痫持续状态02连续发作短时间内多次发作，发作间期意识未恢复03特殊人群孕妇、儿童、老人首次发作04发作致伤头部撞击、出血、骨折、溺水、烧伤05久不苏醒发作后超过

30分钟

意识未恢复或呼吸异常发作后护理与观察发作停止后的善后处理，核心在于

体位安全、陪伴安抚、记录细节

三步曲体位安全保持侧卧，清理口鼻分泌物，注意保暖，不立即喂水喂食。检查有无咬伤、外伤，必要时处理指征明确。陪伴安抚患者清醒后可能出现短暂意识模糊，陪伴休息，避免立即活动。轻声告知发生情况，安抚情绪，避免失忆引发的恐慌。记录细节记录发作时间、症状表现、抽动部位与持续时间，供就医参考。日常管理与诱因规避日常管理闭环：规律服药、规避诱因、安全防护，可显著降低发作风险服药管理定时定量严禁自行减药、停药、换药定期复查血药浓度与肝肾功能诱因规避规律作息避免熬夜、过度疲劳、睡眠不足情绪与刺激避免情绪剧烈波动、饮酒与强光闪烁刺激安全防护高风险活动禁止驾驶、高空作业、独自游泳浴室安全洗澡用防滑垫并保持浴室门开启信息卡随身携带，注明姓名、诊断、用药与紧急联系人持续状态是急症中的急症癫痫持续状态是脑中风级急症，病死率高达20%10.3~31.5/10万年发病率我国SE年发病率8.6%~21.7%病死率SE患者病死率区间近15%经历持续状态癫痫患者一生中至少经历1次时间窗分级临床意义>5分钟早期早期SE立即启动急救>30分钟确定确定性SE神经元不可逆损伤>60分钟难治难治性SE需ICU加强治疗SE时间窗分级处置早期SE>5分钟立即启动急救确定性SE>30分钟神经元不可逆损伤难治性SE>60分钟需ICU加强治疗处理流程四阶段递进遵循

先抢救、再评估、边抢救、边诊断

原则，10分钟内完成初步诊断0~5min稳定阶段启动

ABC气道、呼吸、循环监测血氧、血压、心电5~20min初步治疗快速识别发作类型采集病史优先询问目击者发作起始表现20~40min第二阶段处理

四大原则稳定血流动力学·快速终止发作识别病因·防复发>40min第三阶段难治性SE转入ICU药物阶梯治疗三层递进一线首选苯二氮䓬类，二线静脉抗癫痫药，三线麻醉治疗需转入ICU一线一线首选苯二氮䓬类地西泮静推

10mg，可

30分钟

内重复咪达唑仑肌注

10mg（体重

>40kg）咪达唑仑肌注

5mg（13~40kg）二线二线静脉抗癫痫药丙戊酸钠静脉制剂苯妥英钠20mg/kg左乙拉西坦静脉制剂三线三线麻醉治疗，需转入ICU全身麻醉治疗转入

ICU密切监测生命体征院前与入院用药有别院院前处理首选方案咪达唑仑

10mg给药途径肌内注射入入院治疗首选方案地西泮

10~20mg给药途径静脉注射对症处理与过渡治疗对症处理3项措施防脑水肿20%甘露醇快速静滴或地塞米松静滴纠正代谢紊乱低血糖、低钠、低钙、酸碱失衡，高热者物理降温控制感染防误吸，酌情预防性应用抗生素药物过渡过渡治疗发作停止后立即以同类肌注或口服药物过渡，如苯巴比妥、丙戊酸用药时长过渡治疗口服药需达稳态血药浓度（5~7个半衰期），静脉药至少持续

24小时警惕非惊厥性持续状态核心警示：昏迷患者必须排查NCSE，脑电图是关键手段流行病学2项20%~25%约占SE非惊厥性持续状态约占SE的

20%~25%2~20/10万发病率发病率

2~20/10万临床表现2项持续意识模糊持续意识模糊、反应迟钝误诊风险易被误诊为脑病或精神异常监测要求2项24~48小时痫样放电监测发作停止后仍需监测痫样放电

24~48小时持续脑电监测惊厥性SE演变为非惊厥性发作在最初

24小时内非常常见全程管理个体化治疗，全程守护聚焦特殊人群用药与神经调控、新药研发前沿进展04育龄女性用药纪律育龄女性应避免丙戊酸，这是2026指南的最强警告之一备孕及孕期严禁使用丙戊酸，低致畸药物是必选项4项丙戊酸致畸风险高达

10%，除非其他药物均无效否则严禁使用首选药物拉莫三嗪、拉考沙胺，致畸率低于

1%叶酸补充所有育龄女性无论是否计划怀孕，均需补充叶酸≥0.8mg/日哺乳期选择相对安全药物为拉莫三嗪、左乙拉西坦，从小剂量起始老年与儿童用药要点老年人用药认知影响小·不易致骨质疏松首选拉莫三嗪、左乙拉西坦避免卡马西平、苯巴比妥，易致头晕步态不稳，增加骨折风险慎用肝酶诱导剂，关注共病与药物相互作用儿童用药药物相互作用少优先奥卡西平、左乙拉西坦避免丙戊酸，警惕认知与发育潜在影响不建议新诊断儿童以拉莫三嗪作为初始单药难治性癫痫的神经调控迷走神经刺激（VNS）儿童癫痫有

IA级推荐，可闭环监测心率变异脑深部电刺激（DBS）局灶性癫痫发作频率减少

40%~60%反应性神经刺激（RNS）实时监测与干预，发作控制率提升至

65%

以上适应证：药物难治性癫痫，两种以上足量足疗程药物治疗无效者约

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活动性癫痫患者对抗癫痫发作药物反应不佳，神经调控为重要治疗选择适应证