《肥胖合并糖尿病管理指南》解读

肥胖合并糖尿病管理指南解读认知重构·评估升级·治疗分层·前沿展望医学指南2026年9月内容导览01认知重构从并发症管理到病因学干预02评估升级精准分层与亚裔特征诊断03治疗分层生活方式、药物与手术路径04前沿展望多靶点药物与综合代谢管理认知重构肥胖是病因，不是并发症从并发症管理迈向病因学干预01糖胖病的疾病负担糖胖病指2型糖尿病与肥胖症共存的代谢性疾病状态，由Sims团队于20世纪70年代首次提出。60%糖尿病患者合并超重/肥胖24.3%糖尿病患者伴肥胖80%确诊时已处于超重状态7.3亿2050年全球2型糖尿病患者60%中国成人糖尿病患者合并超重或肥胖超过其中约41%伴超重、24.3%伴肥胖80%约80%患者确诊时已处于超重状态肥胖常先于糖尿病出现7.3亿预计2050年全球2型糖尿病患者将增至2035年超重/肥胖成人将达近33亿疾病定义流行病学糖胖病指2型糖尿病与肥胖症共存的代谢性疾病状态，由Sims团队于20世纪70年代首次提出。肥胖合并糖尿病并非罕见组合，而是糖尿病患者的多数状态。肥胖如何驱动糖尿病解析肥胖致病的病理生理链条，揭示恶性循环机制01环节一脂肪细胞因子分泌紊乱血浆游离脂肪酸持续升高，引发胰岛素受体脱敏02环节二脂肪组织缺氧炎症诱导胰岛素抵抗，推动胰岛β细胞功能衰退03环节三恶性循环链条肥胖致糖代谢紊乱→降糖药物致体重增加→进一步加重胰岛素抵抗打破恶性循环的关键，在于从病因层面干预肥胖八成的合并症负担83%的糖胖病患者合并代谢综合征，代谢紊乱呈系统性表现与体重正常者相比，超重肥胖的2型糖尿病患者心血管危险因素更难控制，代谢相关脂肪性肝病、慢性肾脏病等合并风险显著升高合并症负担分布合并症占比高脂血症62%高血压58%非酒精性脂肪肝45%认知重构：肥胖是病因2026版ADA指南首次以A级证据明确：肥胖是2型糖尿病的关键病理驱动因素FROM·既往认知肥胖是糖尿病的并发症或伴随状态TO·新定位肥胖是糖尿病的病因学根源，需优先干预这一转变标志着糖尿病管理从并发症管理迈向病因学干预治糖先治胖，是本次指南更新的底层逻辑双核心治疗目标控糖与减重双轨并行，是临床决策的新标尺指南要求体重管理应与血糖管理并列作为2型糖尿病合并超重/肥胖患者的治疗核心目标临床含义同步规划减重策略制定降糖方案时同步规划减重策略，二者不可偏废大庆研究佐证规范生活方式干预可降风险43%糖尿病前期人群规范生活方式干预，可降低2型糖尿病长期发病风险43%风险警示仅纠正高血糖难以整体获益若仅纠正高血糖而不干预肥胖，难以实现整体健康获益最大化证据等级A去污名化的硬性要求语言改变依从性，尊重是治疗的一部分去污名化是尊重患者的起点，也是规范医疗照护的硬性要求语言规范2项以人为本的无评判语言以“合并肥胖的2型糖尿病患者”替代“肥胖糖尿病患者”避免偏见表述不用“饮食控制不佳”“缺乏自律”等带偏见措辞隐私保障2项敏感健康信息人体测量数据（BMI、腰围）属敏感健康信息测量隐私测量时需保障患者隐私偏见培训2项定期接受培训医护人员需定期接受体重偏见培训主动识别规避主动识别并规避显性/隐性偏见慢性病管理框架肥胖管理没有终点，只有持续的动态干预目标明确效果持续长期随访防反弹减重不是终点，长期有效管理才是核心——分阶段动态干预持续守护01减重期明确干预目标与监测频率管理主体清晰，确保减重效果持续02维持期建立长期随访管理框架避免短期减重后反弹导致代谢指标恶化评估升级BMI之外，看见体脂真相精准分层，不漏诊不误判02BMI筛查的基础角色BMI的临床价值指南要求每年采用BMI开展超重与肥胖的基础筛查缺乏体脂测量资源的临床机构中，BMI仍是实用的筛查工具BMI的核心局限无法反映脂肪分布、功能及体重对健康的影响对肌肉量异常人群、特定族群易产生分类偏差体脂补充测量路径“体脂评估能更精准反映代谢疾病风险”“精准分层，才能精准干预”—体脂评估的意义测量路径3项直接测量条件允许时，通过双能X线吸收测量法、生物电阻抗分析等确认脂肪过多间接替代无法直接测量时，至少结合腰围、腰臀比、腰高比等一项人体测量指标方法适配需采用适配年龄、性别、种族的验证方法与临界值适用人群BMI25~34.9kg/m²

人群及南亚人群亚裔人群的精准切点亚裔人群的肥胖诊断标准，全国性收紧“亚洲人更低的BMI即已伴随代谢风险，23kg/m²

即应视作体脂超标。”亚裔人群诊断切点BMI≥23kg/m²

即判为体脂超标，标准更严格BMI23~27.4kg/m²

且无中心性肥胖为超重BMI≥27.5kg/m²

确诊肥胖即使BMI在23~27.4之间，若腰高比≥0.5

或女性腰围≥80cm、男性腰围≥90cm，应直接诊断肥胖2026年6月ADA发布《超重与肥胖诊疗标准》首次采用种族特异性切点一般人群对照说明：采用通用BMI切点标准肥胖分级与分期体系分级定体型，分期定风险肥胖分级（ADA2026）肥胖1级BMI30.0~34.9kg/m²肥胖2级BMI35.0~39.9kg/m²肥胖3级BMI≥40.0kg/m²埃德蒙顿分期系统分级范围采用埃德蒙顿分期系统，从0级到4级进行风险分级评估核心区别分级关注体型量化，分期关注健康风险与治疗需求分级vs分期分级关注体型量化分期关注健康风险与治疗需求动态监测与趋势预警趋势比单点更重要动态监测，趋势先行——以频率保障数据连续，以趋势预警风险。频监测频率常规监测至少

每年1次

肥胖相关体格测量积极治疗期监测频率增至至少

每3个月1次风险信号连续

3年以上

每年体重增长

1~1.5kg!关注重点趋势预警应关注体重

持续增长趋势而非单次

BMI数值中国诊断标准对照本土实践需在中美标准间灵活转换BMI切点超重24.0kg/m²肥胖28.0kg/m²腰围切点超重85cm男80cm女肥胖90cm男85cm女2023专家共识BMI标准28kg/m²>即判定腹型肥胖指标不受BMI限制体脂率切点男性20.0%女性25.0%治疗分层控糖与减重，双核心并行生活方式、药物、手术分层施策03减重5%到7%的基石获益5%到7%，是临床可见获益的第一道门槛5%~7%推荐级别A减重达到基线体重的

5%~7%

即可改善血糖及心血管疾病中间危险因素改善代谢指标，并可能减少降糖药物尤其是胰岛素的使用剂量糖尿病前期人群，该幅度减重可降低进展为糖尿病的风险血糖、血压、血脂控制不佳的患者，适度持续减重即可获益减重超10%的进阶获益减重越充分，获益越全面减重越充分，获益越全面糖尿病潜在缓解推荐级别A持续减重超过基线体重10%带来的显著获益心血管结局改善推荐级别B降低死亡率合并症与生活质量改善脂肪性肝炎、睡眠呼吸暂停等能量缺口的量化处方能量缺口是减重处方的硬指标500~750千卡每日能量缺口是减重干预的量化核心500~750千卡每日能量缺口减重干预的量化核心女性每日参考摄入量

1200~1500千卡男性每日参考摄入量

1500~1800千卡干预路径与循证依据行为干预以减少能量摄入与增加体力活动为核心，或二者结合开展。多项研究已证实此类干预可实现积极减重效果。生活方式干预的强度高频结构化干预，才有可复制效果高频咨询辅导6个月内至少16次课程覆盖营养调整、体育锻炼、行为策略资源受限时可用远程医疗、移动应用替代运动处方每周150分钟中等强度有氧运动快走步频100~120步/分钟长期体重维持策略维持期是减重的真正考验持续联系2项保证每月联系与支持维持期全程的持续陪伴机制对已实现减重目标者持续监测进展，防止反弹自我监测2项每周或更频繁自我监测体重高频记录，及时察觉波动辅以食物日记或可穿戴设备多维度记录，提升监测准确性规律运动2项鼓励每周200~300分钟

体育锻炼足量的运动时长是维持的关键以维持减重效果将运动融入生活，巩固成果降糖药物的减重排序选对降糖药，减重事半功倍最强减重司美格鲁肽、替尔泊肽合并超重肥胖2型糖尿病患者的优选用药优选用药次强减重度拉糖肽、利拉鲁肽其他GLP-1RA类与SGLT2i体重减轻＜5%体重中性二甲双胍、DPP-4i、α-葡萄糖苷酶抑制剂基本无影响体重增加胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）噻唑烷二酮类、胰岛素制剂慎用双靶点药物减重实力双靶点药物正在改写减重预期替尔泊肽（GIP/GLP-1双靶点）超80%5mg剂型价格降幅纳入国家医保：2026年1月玛仕度肽（GCG/GLP-1双靶点）超20%中重度肥胖患者平均体重下降9mg治疗：60周amycretin（GLP-1/amylin双靶点）14.5%体重减轻2型糖尿病患者：36周HDM1005（GLP-1/GIP双靶点）4.79~7.76kg体重平均下降Ib期治疗：4周T1D合并肥胖新方案1型糖尿病合并肥胖，首次有了指南级方案30kg/m²适用人群BMI≥30kg/m²

的1型糖尿病成人患者GLP-1RA治疗方案推荐级别B真实世界数据显示可减重并改善

HbA1c启动前需明确胰岛素需求量变化、酮体监测及人工胰腺参数调整代谢手术方案推荐级别C高度个体化方案以袖状胃切除术和胃旁路术为主代谢手术的适应证分层BMI分层+MDT评估，避免过度手术BMI≥32.5kg/m²适用于单纯性肥胖或合并代谢疾病者强烈推荐手术27.5≤BMI＜32.5kg/m²合并代谢综合征、2型糖尿病、高血压时推荐手术25≤BMI＜27.5kg/m²仅限合并糖尿病且药物控制不佳者需经MDT评估风险获益主流术式与术后疗效15%~30%体重下降幅度术后关键疗效指标60%~80%术后血糖完全缓解率合并2型糖尿病者显著获益28.5kg三年平均减重中长期减重效果稳定63%血糖达标率提升术后代谢改善明显胃袖状切除术（SG）切除80%胃体积适用于单纯性肥胖、BMI＜35且无严重GERD者→Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）重建消化道改变GLP-1分泌节律适用于合并中重度GERD或2型糖尿病者手术是强效方案，也需终身管理手术禁忌与围术期要点手术适应证精准，围术期管理全程手术禁忌2类绝对禁忌1型糖尿病、药物酒精成瘾、未控制精神障碍、严重心力衰竭或终末期肾病相对禁忌妊娠糖尿病、对手术预期不切实际者围术期管理2项术后饮食过渡强调蛋白质补充

1.2~1.5g/kg/d与维生素、微量元素补充术后随访于1、3、6、12、24个月定期进行，终身每年至少评估1次前沿展望从减重到代谢健康多靶点时代与全周期管理04多靶点药物的研发竞速多靶点协同，正在重新定义减重天花板研发正向GLP-1/GIP/GCG三靶点探索，追求更极致疗效GLP-1/GIP双靶点替尔泊肽已全球上市HRS9531、HDM1005等进入临床后期GLP-1/GCG双靶点玛仕度肽已在中国获批上市为全球首个该组合减重药物GLP-1/胰淀素双靶点amycretin在2型糖尿病患者中取得积极中期结果口服化与长效化趋势从注射到口服，从每周到双周，便利性持续跃升便利性跃升驱动给药方式变革：口服化＋长效化重塑GLP-1竞争格局01趋势方向口服化突破口服司美格鲁肽减重版

Wegovy

于

2025年12月

在美国获批，为首个

GLP-1类口服减重药。恒瑞

HRS-7535、华东医药

HDM1002

等口服小分子GLP-1RA已进入

III期临床。长效化与竞争格局长效化方向：双周制剂

等更长给药间隔方案正在研发中。口服GLP-1赛道已形成跨国药企与国内创新药企的

全球竞争格局。适应症版图持续拓展一个靶点，撬动全身代谢获益起始适应症：2型糖尿病与超重肥胖的体重管理，奠定代谢获益基石核心适应症“此类药物的代谢获益，远不止减重本身。”代谢相关脂肪性肝炎（MASH）HDM1005等已获中美IND批准阻塞性睡眠呼吸暂停合并肥胖人群射血分数保留心力衰竭合并肥胖人群综合代谢管理新阶段目标不是瘦下来，而是代谢健康起来ADA第86届科