养老机构安全调查问卷

养老机构安全调查问卷一、基本信息收集1.请问您的性别是？男女2.请问您的年龄属于以下哪个范围？60岁及以下61-70岁71-80岁81-90岁91岁及以上3.请问您目前的身体活动能力如何？完全自理，行动自如基本自理，需少量辅助（如使用助行器）需要较多日常活动协助（如穿衣、洗漱）长期卧床或需轮椅，依赖他人全面照料4.请问您在本机构居住的时间有多久？3个月以下3个月至1年1年至3年3年以上二、消防安全感知与设施5.您是否清楚所在楼层的安全出口、疏散通道的具体位置？非常清楚，并能自行快速找到大致清楚，但需要指引不太清楚，仅知道大概方向完全不清楚6.您所在的房间及公共区域是否配备了以下消防设施？您是否了解其基本用途？（可多选）烟雾报警器：□有□无□不清楚；□了解用途□不了解灭火器：□有□无□不清楚；□了解用途□不了解消防栓/消防软管卷盘：□有□无□不清楚；□了解用途□不了解应急照明灯和疏散指示标志：□有□无□不清楚；□了解用途□不了解火灾自动报警按钮：□有□无□不清楚；□了解用途□不了解7.过去半年内，机构是否组织过消防演习或应急疏散演练？是，我参加过是，但我未参加否，未组织过不清楚8.您认为机构内的消防通道、楼梯间是否存在堆放杂物、被堵塞或上锁的情况？从未发现，始终保持畅通偶尔发现有杂物，但不影响通行经常发现堵塞情况，影响疏散不清楚三、环境与设施安全9.请评估您居住房间内以下设施的安全性：设施项目非常安全比较安全一般不太安全非常不安全不适用/无此设施床铺（高度、护栏）卫生间（防滑地面、扶手、呼叫器）家具边角（是否做防撞处理）地面（平整度、防滑性）照明（亮度、夜间地灯）门窗（开关是否顺畅、锁具安全）10.在公共活动区域（如走廊、餐厅、活动室），您认为最容易发生滑倒、绊倒的安全隐患是什么？（可多选）地面湿滑，未及时设置警示牌地毯边缘翘起或不平整过道有临时电线或杂物照明不足，光线昏暗桌椅摆放不当，通道狭窄其他（请注明）：____________________11.机构内的电梯运行是否平稳、正常？紧急呼叫按钮是否有效？运行正常，呼叫按钮有效运行基本正常，但偶尔有晃动或故障经常出现问题，感到不安未使用过/不适用四、医疗与护理安全12.机构是否为您建立了规范的健康档案，并定期更新？是，非常规范是，但更新不够及时否，没有建立不清楚13.当您感到身体不适时，护理人员或医护人员通常如何响应？立即到场询问，并及时联系医生或采取初步措施能够到场，但处理有时不够及时响应较慢，需要多次呼叫很少能得到及时响应14.护理人员在为您提供服药协助时，是否严格执行“三查七对”（查服药单、查药品、查老人身份；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）？每次都严格核对，非常规范大多数时候会核对，偶尔疏忽很少核对，直接给药我自行服药，不涉及此项15.对于有跌倒风险的老人，机构是否采取了额外的预防措施？（如：风险评估、床栏使用、离床报警器、加强巡视等）是，措施明确且执行到位有一些措施，但执行时有时无几乎没有特别的预防措施我不属于此范围，不了解五、食品安全与营养16.您对机构提供的餐食的卫生状况评价如何？非常满意，餐具清洁，食物新鲜比较满意，总体卫生一般，偶尔发现卫生问题不满意，经常担心卫生问题17.送餐人员或护理人员在分发餐食前，是否注意个人卫生（如洗手、佩戴口罩等）？每次都注意，非常规范大多数时候注意很少注意未留意18.机构是否关注您的特殊饮食需求（如低盐、低糖、低嘌呤、流食、鼻饲等）并能提供相应餐食？是，完全能满足个性化需求基本能满足，但有时有偏差很少考虑，主要以大众餐食为主我没有特殊饮食需求六、人身与财产安全19.您认为机构在防止老人走失方面的管理措施如何？（如门禁管理、外出登记、佩戴身份标识等）措施严格，管理到位，感到安心有措施，但管理有时松懈措施形同虚设，存在走失风险我不外出，不关心此项20.您对个人财物在机构内的安全性是否放心？非常放心，从未丢失过物品比较放心，但会自己妥善保管贵重物品不太放心，听说过丢失物品的情况非常担心，曾有过财物丢失21.您是否曾经历过或目睹过机构内老人之间、或老人与工作人员之间的言语或身体冲突？工作人员的处理是否及时、得当？从未经历或目睹目睹过，工作人员处理及时公正目睹过，工作人员处理不当或漠视亲身经历过，处理结果满意亲身经历过，处理结果不满意七、应急预案与安全教育22.您是否了解在发生火灾、地震、突发疾病等紧急情况时，您个人应遵循的基本应对流程？非常了解，接受过培训大致了解，但细节不清楚仅知道要呼救或撤离，具体不清楚完全不了解23.机构是否向您及您的家属明确告知过安全管理制度和潜在风险？是，入住时已详细告知并签署文件是，但告知比较简单否，从未正式告知记不清了24.您是否愿意参加机构定期组织的安全知识讲座或技能培训（如灭火器使用、急救常识、防跌倒技巧）？非常愿意看时间和内容安排不太感兴趣因身体原因无法参加八、总体评价与建议25.综合以上所有方面，您对目前所在养老机构整体安全环境的满意度是？非常满意比较满意一般不太满意非常不满意26.您认为本机构在安全管理方面，最值得肯定的优点是什么？（请简要描述）27.您认为当前最迫切需要改善的安全隐患或管理薄弱环节是什么？（请具体说明）28.对于提升养老机构的安全水平，您还有哪些宝贵的意见或建议？（请自由填写）问卷填写说明：1