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文档简介

感控监测及报告管理制度一、目的：规范医院感染病例及流行（疑似暴发）或暴发的报告程序，及时采取控制措施，保障患者和医务人员的安全。二、范围：全院员工。三、参考文件：《医院感染暴发报告及处置管理规范》《中华人民共和国传染病防治法》四、定义：

（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。（四）医院感染流行：一个医院于某一阶段时间内，某种医院感染病例不断地发生，其发病率超过平常或历年同期水平。（五）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（六）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。五、制度内容：（一）医院感染病例发现与上报：

1、住院患者发生医院感染，应由经管医师及时填写医院感染病例报告卡。

2、发现医院感染散发病例，必须在24小时内上报。

3、疑似医院感染患者，如患者转科，可先上报，并注明患者去向，由院感办进行追踪与确诊。（二）疑似医院感染流行报告：

1、检验科发现及时电话报告院感办。

2、各病区医师或护士发现及时电话报告院感办。

3、院感办专职人员目标性监测及时发现。（三）出现医院感染流行或疑似感染暴发时，应采取下列控制措施：

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行预防、控制措施。

2、院感办必须及时进行调查，调查的基本原则是边调查、边控制。基本步骤为：

（1）通过流行病学调查，证实流行，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若其罹患率高于该科室历年医院感染一般发病率水平，证实有医院感染流行发生。

（2）对医院感染流行患者及严重感染的患者进行分组隔离、分组治疗与观察。（3）查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

（4）查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细调查。

（5）制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。

（6）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。

（7）撰写调查报告，总结经验，制定防范措施，同时反馈给相关科室。

3、院感办将流行的情况及时报告分管院长，分管院长及时组织有关部门协助院感科开展流行病学调查及有关控制工作，从人力、物力和财力上保证医院感染控制措施的贯彻执行。

4、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对

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