医院感染管理自查制度

医院感染管理自查制度一、目的：加强医院感染管理，及时发现院感管理漏洞，紧急应对突发疫情或其他感染相关公共卫生事件。二、范围：全院各部门三、制度内容：

（一）组织管理

1、成立院感督查领导小组

由主管院长担任组长，小组成员由院感委员会委员担任，在院感委员会领导下统一开展工作。主要负责成立院感督查工作小组、制定院感督查制度和工作流程、梳理完善重点部门、重点环节院感基本设施设备、加强重点科室人员管理、合理配备防护装备以及正确使用，严防医务人员感染等工作。下设办公室在院感科。

主

任：

业务院长

副主任：主管副院长

成

员：院感科主任、医务科主任、护理部主任、院办主任、

药剂科主任、防保科主任、后勤部主任、门诊部主任、急诊科主任

职责：每月一次科室检查

秘书（联络）人：院感科职员2.下设四个院感督查工作小组：

各小组在院感督查领导小组指导下开展工作，负责重点督查一线医务人员手卫生、个人防护用品的使用及穿脱流程、消毒隔离、医疗废物处置、冷链监测、本辖区医务人员感染监测等各项感控措施的落实及行为规范等。将督导检查中发现的问题建立台账，并逐一整改，不能马上整改的根据实际情况设定期限整改，并上报一级领导，指定专人督办。组成及分工如下：（1）门诊院感督导工作小组：

组长：门诊部主任

急诊科主任

成员：门诊部、急诊科院感小组人员分工：负责制定门急诊相关工作制度流程并落实，负责门急诊院感排查以及持续改进工作。（2）病区、重点科室督查工作小组：

组长：医务科主任

护理部主任

成员：医务科、护理部人员分工：负责制定病区、重点科室防控制度、流程。负责病区、重点科室院感排查及持续改进工作。（3）药械管理督查工作小组：

组长：药剂科主任

设备科主任

成员：药剂科、设备科人员分工：负责消毒药械、防护用品配备及冷链药械管理工作，要求符合相关标准；负责消毒器械的维修保养及冷链管理工作；合理分配消毒药械与防护用品使用。（4）院办后勤督查工作小组：

组长：院办主任、后勤部主任

成员：办公室，后勤人员分工：负责医疗废物、污水、空气、环境消毒规范处置工作；负责相关区域的督导检查与持续改进工作；负责通风系统的维护保养工作；负责排查人员的安全防护工作。3.院感督查员：各科选派1-2名责任心强、专业技术过硬的人员担任，经培训合格后上岗，并接受院感督查工作小组领导与监督，一般为各科室院感小组成员。（二）院感督导工作主要职责：

1、参与制定医院感染管理的规章制度并负责落实情况的督导检查与持续改进工作；2.针对医院感染危险因素的各项工作制定控制措施；3.监督指导手卫生、消毒灭菌与隔离、医疗废物管理、污水及医务人员职业卫生防护工作；4.负责医院感染病例和医院感染暴发的监测与上报；5.现场督导检查各项院感制度落实情况并总结反馈相关科室与院感科；6.将督导检查中发现的问题建立台账，并逐一整改；（三）工作流程：

1、各科室明确督查员负责日常督查，能整改的立即整改，不能整改的限期整改，并指派专人督办。每周五将督查情况与持续改进情况上报督查工作小组组长。2.督查组长负责小组内具体分工，对负责区域进行每周督查至少一次，遇特殊情况随时督查，每月25日将督查情况反馈到院感科。3.院感