胸痛的鉴别与诊断

胸痛的鉴别与诊断广元市中医院重症医学科吕均2014年11月06日9/16/20261Case患者，女，81岁。反复心前区疼痛伴心慌心累半年，复发伴呼吸困难4小时。家属和患者诉：半年前，病人反复出现心前区疼痛，伴压榨感，心慌、心累、气紧，呼吸困难，活动时加重，休息后可以暂减轻，经常出现夜间阵发性呼吸困难，疼痛每次持续时间数十秒至数分钟，有黑蒙现象，无晕厥、昏倒，无阿斯发作。多次在市内几家医院检查治疗，诊断“冠心病；高血压心脏病”，逐渐加重。入院前4小时前，病员因过生日，心情特别激动，过饱和高脂餐饮食后，出现下胸部、上腹部持续性疼痛，伴头昏，心前区压榨感，多汗，心慌、心累、气紧，呼吸困难，被急诊送入我院，急诊科先考虑为“腹痛待诊”，给予阿托品0.5mg，肌肉注射，疼痛无缓解，经某科会诊，诊断“心绞痛”，给予硝酸甘油0.5mg舌下唅化，5分钟左右疼痛明显减轻，收入住院。入院时神清、神差，呼吸困难，唇色紫绀，全身多汗，皮肤湿冷，咳嗽，少量咯痰，纳差，大便正常，小便量少。既往史：发现血压增高15年余，最高血压值达184/110mmhg，间断口服降压药物（具体服药不详）；近1年自行停药。1+年来反复出现心慌、心累、气紧，呼吸困难，双下肢水肿，少尿。1+年前因关节疼痛，在我院诊断为“类风湿关节炎”。10+年前，因胆石性胆囊炎在外院行胆囊摘除术，术后反复出现右上腹疼痛，未作检查。9/16/20262Case查体：T:36.1℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:109/54mmHg。精神差慢性病容，体型肥胖，半卧位休息，平车推入病房，查体欠合作。语言短促，呼吸困难。颜面、口唇紫绀，全身皮肤及粘膜无黄染，皮肤湿冷，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少量湿性罗音，未闻及哮鸣音。心率128次/分，律齐，心音低弱，主动脉瓣听诊区及副区、三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，柔软，剑突下偏右侧压痛明显，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩压痛。四肢无畸形，活动自如，双下肢Ⅱ°凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，肛门、直肠、外生殖器未查。辅助检查2014-03-15生化：GGT：46u/L、Mg：0.67mmol/L、RF：265.6iu/ml、CRP：56.76mg/L、余（-）。入院时ECG：窦性心动过速，电轴左偏，Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒：肝脏回声略增强，余未见异常。生化：BNP：2793.36pg/ml、GLU：10.23mmol/L（餐后）、HBDH：362u/L、CK：46u/L、CK-MB:25u/L、LDH：556u/L。cTnI：<0.001ng/ml。血常规：WBC：11.20×10^9/L、RBC：3.84×10^12/L、HGB：112.00g/L、PLT：185.00×10^9/L。9/16/20263Case入院诊断：1、急性冠脉综合症；2、冠状动脉硬化型心脏病不稳定型心绞痛心肌梗死？慢性心功能不全Ⅲ级心功能；3、原发性高血压2级极高危组；4、胆囊术后综合症肝内胆管结石伴感染？5、类风湿性关节炎；6、双肺感染？？9/16/20264胸痛病因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病9/16/20265胸痛的可能病因1、胸内结构的疾病心脏：高血压心脏病、AMI、心包炎非心脏结构主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞、气胸、大叶性肺炎、肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤9/16/20266胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃、十二指肠、胰脏、胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症、过度通气9/16/20267流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918269/16/20268流行病学2009年我院老年病科住院病人调查：在139例老年患者中，引发胸痛的原因主要为心血管疾病，其次为肺部疾患、糖尿病神经症、胸廓疾病、肿瘤、骨质疏松、肋间神经痛、消化道疾病、带状疱疹等。引发胸痛的心血管疾病依次为：冠心病58人、高心病46人、肺心病41人、心肌病6人、心律失常3人，且男女比例相似。由于老年患者大多存在多系统疾病并存，故临床上对于合并症较多的老年患者，有时难以完全区分引发胸痛的具体疾病，要仔细辨别。9/16/20269重要性

危及生命的胸痛

急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸)9/16/202610如何命中目标

直觉重点排除逐一扫描猜测9/16/202611确定与排除

明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理循证医学显示：通过问诊对冠心病心绞痛的确诊率可达到90%以上。9/16/202612查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除

9/16/202613重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除

9/16/202614重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规凝血功能确定与排除

9/16/202615建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊确定与排除

9/16/202616胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病9/16/202617重要的症状、体征

胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层9/16/202618重要的症状、体征

突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病9/16/202619急性冠脉综合症（ACS）

1.位于胸骨后2.劳累诱发3.休息和/含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛

3个特点非典型的心绞痛

2个特点非心绞痛

1个特点

9/16/202620急性冠脉综合症（ACS）

心肌梗死预测因素年龄>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。9/16/202621ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄>50岁可能的缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常9/16/2026229/16/202623心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致9/16/202624支持心绞痛的特点诱因：运动、激动、劳累当时，饱餐、大量吸烟、寒冷刺激等；持续时间：数分至十余分钟；部位、范围及放射：胸骨后、心前区、胸骨上窝、颈部、肩部，范围较大（病人用手掌指出不适的部位），边界不清，自觉是胸腔内而不是胸壁不适，向左手尺侧、小指、无名指、下颌、颈肩部放射；性质：压迫感、紧缩感、闷胀感、窒息感、钝痛、隐痛、或难以描述的严重的不适，病人经常说“不是很痛但很难受”，发作时一般必须停止活动，严重时伴面色苍白出汗；缓解因素：停止活动、休息后可迅速缓解，含化硝酸甘油或速效救心丸有效（含化后5分钟内常显著缓解）。9/16/202625不支持心绞痛的特征诱发因素：情绪低落、睡眠不好、休息时、劳累后、运动后、情绪激动后、精神压力、焦虑、躯干或手臂活动、咳嗽、深呼吸等，发生于饥饿时或安静休息时、入睡前等。持续时间：持续几小时甚至几天，或仅持续几秒部位、范围：心尖部、剑突下，游走性，胸壁痛，范围小界限清楚，病人可用一个手指指出不适部位；性质：隐痛（仔细注意才能感觉不适）、绞痛、刀割样痛、搏动性痛、针刺样痛、牵拉痛等；缓解因素：深呼吸、转移注意力、进食、活动等可缓解，含化硝酸甘油或速效救心丸不能缓解（很多非心绞痛病人的胸痛病人诉说此类药物有效，但仔细询问会发现症状缓解，出现在含化药物5分钟甚至半小时以后）。9/16/202626肺栓塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现9/16/202627肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分9/16/202628肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年龄(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高119/16/202629肺栓塞(PE)评价PE可能诊断策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断9/16/202630主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失9/16/202631查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。主动脉夹层9/16/202632自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。9/16/202633Case患者，女，81岁。反复心前区疼痛伴心慌心累半年，复发伴呼吸困难4小时。家属和患者诉：入院前4小时前，病员因过生日，心情特别激动，过饱和高脂餐饮食后，出现下胸部、上腹部持续性疼痛，伴头昏，心前区压榨感，多汗，心慌、心累、气紧，呼吸困难，被急诊送入我院，急诊科先考虑为“腹痛待诊”，给予阿托品0.5mg，肌肉注射，疼痛无缓解，经某科会诊，诊断“心绞痛”，给予硝酸甘油0.5mg舌下唅化，5分钟左右疼痛明显减轻，收入住院。入院时神清、神差，呼吸困难，唇色紫绀，全身多汗，皮肤湿冷，咳嗽，少量咯痰，纳差，大便正常，小便量少。（既往史：半年前，病人反复出现心前区疼痛，伴压榨感，心慌、心累、气紧，呼吸困难，活动时加重，休息后可以暂减轻，经常出现夜间阵发性呼吸困难，疼痛每次持续时间数十秒至数分钟，有黑蒙现象，无晕厥、昏倒，无阿斯发作。多次在市内几家医院检查治疗，诊断“冠心病；高血压心脏病”，逐渐加重。）既往史：发现血压增高15年余，最高血压值达184/110mmhg，间断口服降压药物（具体服药不详）；近1年自行停药。1+年来反复出现心慌、心累、气紧，呼吸困难，双下肢水肿，少尿。1+年前因关节疼痛，在我院诊断为“类风湿关节炎”。10+年前，因胆石性胆囊炎在外院行胆囊摘除术，术后反复出现右上腹疼痛，未作检查。仔细问诊了没有？现病史调整后9/16/202634Case查体：T:36.1℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:109/54mmHg。精神差慢性病容，体型肥胖，半卧位休息，平车推入病房，查体欠合作。语言短促，呼吸困难。颜面、口唇紫绀，全身皮肤及粘膜无黄染，皮肤湿冷，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少量湿性罗音，未闻及哮鸣音。心率128次/分，律齐，心音低弱，主动脉瓣听诊区及副区、三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，柔软，剑突下偏右侧压痛明显，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩压痛。四肢无畸形，活动自如，双下肢Ⅱ°凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，肛门、直肠、外生殖器未查。辅助检查2014-03-15生化：GGT：46u/L、Mg：0.67mmol/L、RF：265.6iu/ml、CRP：56.76mg/L、余（-）。入院时ECG：窦性心动过速，电轴左偏，Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒：肝脏回声略增强，余未见异常。生化：BNP：2793.36pg/ml、GLU：10.23mmol/L（餐后）、HBDH：362u/L、CK：46u/L、CK-MB:25u/L、LDH：556u/L。cTnI：<0.001ng/ml。血常规：WBC：11.20×10^9/L、RBC：3.84×10^12/L、HGB：112.00g/L、PLT：185.00×10^9/L。仔细查体了没有？9/16/202635治疗经过患者入院后予以吸氧、心电监护、扩张冠脉、抗凝、调脂、降压、利尿、对症等治疗，因呼吸困难、腹痛、氧饱和度下降转入ICU，予以重症监护、经口气管插管、机械通气、建立静脉通道、液体复苏、抗感染、血液净化治疗、循环支持、改善心功能、冠心病二级预防、稳定内环境、维护脏器功能、对症等治疗，同时积极完善相关检查，腹部CT提示空腔脏器穿孔，请普外科会诊后因患者多脏器功能衰竭无法手术，故继续予以保守治疗。经治疗，患者病情进行性加重，于2014年08月14日14时35分出现呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，血压测不出。双侧瞳孔散大，对光反射消失，全身广泛花斑样紫绀。立即予以心肺复苏术，反复静脉推注强心剂，30分钟后心跳呼吸无恢复，颈动脉无搏动，心电图示全心停搏。宣布临床死亡。9/16/202636Case死亡原因：腹部空腔脏器穿孔继发全腹膜炎、感染性休克、多脏器功能衰竭。诊断：1、多脏器功能衰竭；2、急性呼吸窘迫综合征；3、腹部空腔脏器穿孔、全腹膜炎、感染性休克；4、肺炎；5、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、窦性心律、心脏不大、心功能Ⅲ-Ⅳ级；6、高血压病2级极高危；7、腹主动脉瘤；8、胆囊切除术后；9、类风湿性关节炎；10、低蛋白血症；11、胸腔积液；12、腹腔积液。9/16/202637Case1李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无意识丧失。既往“体健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胃炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经抢救无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？9/16/202638Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2010,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟后再次加重。既往有冠心病心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部(－)。ECG：窦速左室肥厚劳损诊断：？处理：？9/16/2026399/16/2026409/16/2026419/16/202642硝普钠倍他乐克吗啡9/16/2026434天后查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。诊断：带状疱疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）

Case44天前反复出现左胸部疼痛，持续不解。与运动及劳累关系不大，深呼吸时感左胸部不适。9/16/202644Case5张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2011,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部(－)。ECG示II,III,avF导联ST段弓背抬高心肌酶学：正常诊断：？处理：？9/16/202645吸氧监护低右ASP罂粟碱UK50万＋100万＋50万9/16/202646Case6李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2009.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹(－)。SPO256%，血气PaO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，SPO2