急诊科急性心肌梗死救治培训指南

急诊科培训急诊科急性心肌梗死救治培训指南时间就是心肌，时间就是生命急诊科医护人员规范化培训课程导览01识别分诊症状识别与快速分型，抓住黄金窗口02再灌注策略STEMI与NSTEMI路径抉择，抢通罪犯血管03规范抗栓第一剂药到第一根导丝的药物学细节04并发症处置心源性休克等高危情境应对05质控提升胸痛中心标准与持续改进CHAPTER01识别分诊十分钟内完成首份心电图典型与非典型症状识别，快速分型启动救治典型与非典型症状识别识别是救治的第一步，漏诊等于延误生命高危警示约

20%至30%

患者症状不典型，年老、糖尿病与女性是高危漏诊人群典型症状3类表现胸骨后压榨性疼痛持续超过

15分钟，休息或含服硝酸甘油不缓解放射痛放射至左肩、左臂内侧、下颌或背部伴随全身症状伴大汗、恶心、呕吐、濒死感非典型症状警示3类人群老年人可仅表现为胸闷、乏力，缺乏明显胸痛糖尿病患者可首发上腹痛、恶心，易误诊为消化系统疾病女性可出现胸口灼烧感、牙痛、咽喉发紧等不典型表现心电图快速判读与分型10分钟

内完成首份12导联心电图，必要时加做V7至V9后壁及右胸导联分型心电图特征处理方向STEMI相邻2个以上导联ST段抬高，胸导联≥2mm、肢体导联≥1mm，或新发左束支传导阻滞立即启动再灌注NSTEMIST段压低≥0.5mm或T波倒置，无持续ST抬高危险分层后介入高敏肌钙蛋白（hs-cTn）为诊断金标准，采用

0或1小时

或

0或2小时

算法分诊胸痛中心标本即到即检，肌钙蛋白

20分钟

内出具报告初始心电图无异常但临床高度怀疑者，每

5至10分钟

重复检查观察动态变化CHAPTER02再灌注策略门球时间九十分钟首选直接PCI，溶栓与药物介入策略精准衔接STEMI再灌注路径抉择再灌注策略的核心在

二十分钟

内完成决策再灌注策略的核心是快速决策：直接PCI与溶栓两条路径，均在明确时间窗内完成抉择首选直接PCI绝对首选确诊后

120分钟

内可达球囊或导丝时，直接PCI为绝对首选门球时间目标

90分钟

以内，每延迟

15分钟

死亡风险增加约

1%绕行急诊确诊STEMI可直接

绕行急诊

送入导管室，实现医生等患者溶栓替代路径立即溶栓预计

120分钟

内无法完成PCI时，12小时

内评估无禁忌立即溶栓门到针时间30分钟

以内；发病

3小时内

溶栓疗效与直接PCI相当常规转运溶栓成功后

2至24小时

常规转运行药物介入策略溶栓适应证与禁忌证溶栓获益取决于时间与TIMI血流分级，边界把控决定安全性溶栓时效窗口与危险分层，适应证与禁忌证决定临床决策边界适应证发病12小时内不具备急诊PCI条件，且预期转运开通时间超过

120分钟发病12至24小时仍有进行性缺血疼痛及ST段持续抬高，经选择部分患者可溶栓左束支传导阻滞、大面积梗死患者溶栓获益最大绝对禁忌证颅内高风险既往任何时间脑出血史、脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤血管/血压危急可疑主动脉夹层、未控制严重高血压（收缩压≥180mmHg）出血风险活动性出血或出血倾向相对禁忌证年龄≥75岁、妊娠4周

内脏出血、活动性消化性溃疡持续超过10分钟

的心肺复苏NSTEMI危险分层与介入时序危险分层决定介入快慢，高危患者必须提速依据

hs-cTn快速算法与

GRACE评分分层，决定介入时机快慢。NSTE-ACS不常规预处理P2Y12抑制剂，待冠状动脉解剖明确后再给药01分层依据hs-cTn0或1小时

或

0或2小时

算法结合心电图与临床危险特征GRACE评分超过140、动态ST-T改变、持续性症状提示高危02介入时序极高危恶性心律失常、血流动力学不稳定→2小时

内即刻介入高危肌钙蛋白显著升高、GRACE评分＞140→24小时

内早期介入中低危药物稳定病情后→72小时

内完成介入评估冠状动脉内溶栓要点机械介入为主，药物干预为辅，降低出血与再栓塞风险适应证3项18至75岁发病

12小时

内STEMI患者PCI术后出现以下情形之一球囊扩张或血栓抽吸后TIMI血流

0至2级；TIMI血栓

4级

以上支架置入后即刻出现急性支架内血栓或慢血流无复流药物与给药3项推荐特异性纤溶酶原激活剂rhTNK-tPA、阿替普酶、瑞替普酶单次从小剂量开始，最大总剂量不超过全剂量的

二分之一给药途径可选微导管、抽吸导管、刺破球囊、指引导管或多孔微导管（持续注药超过30分钟）CHAPTER03规范抗栓第一剂药到第一根导丝阿司匹林负荷、P2Y12选择与抗凝全程规范抗血小板标准化方案第一剂药决定抗栓起点，通道不同用药选择不同药物负荷剂量选择依据阿司匹林300mg

嚼服30分钟达血药浓度峰值，尽早给予替格瑞洛180mgPPCI通道首选，30分钟起效普拉格雷负荷剂量PPCI通道备选氯吡格雷600mg纤溶通道首选，出血风险较低抗栓方案要点双联抗血小板治疗（DAPT）需持续

12个月P2Y12预处理仅在计划PPCI的STEMI考虑，NSTE-ACS不常规预处理高血栓负荷者可静脉给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，但须严格监测出血倾向规范化抗栓执行通道差异决定药物选择负荷剂量与预处理时机需严格遵循指南抗凝与对症用药细节用药细节决定疗效与安全的天平精准的抗凝与对症处理，在疗效与安全之间找到平衡抗凝治疗2项诊断时即启动肝素类或比伐芦定，2025版指南将比伐芦定列为优先推荐介入结束即停用抗凝治疗，无并发症者即可停药镇痛与抗缺血2项硝酸酯无禁忌时用于症状缓解，收缩压低于90mmHg或右室梗死者禁用阿片类仅在硝酸酯无效时小剂量滴定，因可延缓口服P2Y12起效氧疗原则2项明确指征时补氧仅SpO2低于90%或存在低氧、休克、心衰证据时补氧，目标不低于90%不推荐常规氧疗避免高氧导致冠脉收缩加重缺血CHAPTER04并发症处置高危情境下的生死抉择心源性休克循环支持与心搏骤停后再灌注决策心源性休克循环支持心源性休克死亡率超

三成

，循环支持力度决定生死循环支持力度是生死攸关的救治关键——及早再血管化、规范药物维持、必要时机械循环支持桥接核心策略尽快再血管化是根本常规不推荐IABP（无机械并发症时）首选去甲肾上腺素±多巴酚丁胺维持血流动力学短期机械循环支持桥接必要时选用Impella或VA-ECMO作为桥接数据警示STEMI合并心源性休克死亡率34.6%NSTEMI合并心源性休克死亡率45.1%接受IABP循环支持比例16.8%接受ECMO循环支持比例11.9%心搏骤停后处置复苏后每一步决策同样决定远期预后复苏后的每一步决策都直接影响患者的远期预后，再灌注与体温管理需同步推进。再灌注决策3项ST段持续抬高者→走PPCI路径复苏成功后立即行PCI无持续ST段抬高者不常规立即造影，先行综合评估心源性休克患者无论发病时间，均需尽快PCI改善预后体温管理维持体温预防体温超过

37.7°C全程监控复苏后监控心律失常，及时识别并处理室颤等恶性事件CHAPTER05质控提升用标准守护每一分钟胸痛中心时间节点管控与区域协同救治六大时间窗口管控用时间标准量化救治效率，每一节点都是生命刻度时间节点达标要求首次医疗接触至首份心电图≤10分钟心电图确诊STEMI≤10分钟决定PCI至导管室激活≤30分钟门球时间（D2B）≤90分钟门溶时间（D2N）≤30分钟转诊PCI患者进门至出门≤30分钟全国胸痛中心规范救治后STEMI院内死亡率已由

10.1%

降至

3%

以下考核指标与区域协同质控不靠口号，靠每一个可追踪的节点关键考核指标·院前呼叫接听时间、派车时间院前心电图完成比例10分钟

内完成比例时效质控关键考核指标·院内入院至首份心电图时间＜10分钟心内科会诊到达时间启动再灌注平均时间时效处置关键考核指标·结局