急性脑卒中急诊救治课件

急性脑卒中急诊救治时间就是大脑——2026版指南下的急诊救治新范式2026年9月课程导览01识别分诊卒中快速识别与急诊评估共识02再灌注革命2026版指南时间窗与治疗升级03流程再造绿色通道建设与DNT/DPT质控识别分诊识别快一秒，大脑多一分从BEFAST到NIHSS，建立急诊评估共识01卒中分类与疾病负担卒中是成人致死致残的首要病因，救治成败由速度决定卒中分为缺血性与出血性两大类，治疗方向截然相反，必须靠影像鉴别卒中分类2类缺血性约80%血栓或栓塞堵塞血管出血性约20%脑血管破裂引起1242万我国40岁及以上人群现患人数10秒每10秒即有1人初发或复发28秒每28秒即有1人因卒中死亡75%幸存者中约75%遗留不同程度后遗症40%幸存者中40%导致重度残疾190万个缺血发生后每分钟脑细胞凋亡数两大识别口诀记牢识别是救治第一棒，每争取一秒都在抢救神经元BBEFAST六项筛查B平衡突然跌倒E视力模糊复视F面部歪斜A肢体单侧无力S言语不清T时间立即记录发病时间并拨打1201中风120口诀1看一张脸不对称2查两只胳膊单侧无力0聆听言语是否清晰任一异常立即行动T警惕TIA症状可自行缓解，但并非好转10%1个月内卒中风险高达不现场急救三不原则不喂水喂食喂药防误吸窒息不随意搬动摇晃防二次损伤不掐人中无效且有害急诊评估与影像先行影像先行是分诊的基石，先定性、再定策从锚定发病时间、量化神经功能缺损，到影像快速定性，每一步评估都在为再灌注治疗决策争取宝贵时间窗时间锚点病史采集精确至最后已知正常时间（LKW）排除低血糖、癫痫等卒中模拟病量化评分急诊医师在10分钟内完成

NIHSS

初评量化神经功能缺损程度指导治疗决策与预后判断影像先行首选平扫CT（NCCT）快速排除颅内出血目标入院后25分钟内完成CT扫描策再灌注治疗决策窗内发病

6小时内

缺血性卒中，NCCT若

ASPECTS≥6分

即可启动再灌注治疗超窗时间不明或超窗者，行

CTA/CTP

评估半暗带再灌注革命从时钟到组织窗时间窗放宽至24小时，溶栓取栓全面升级02时间窗从时钟到组织窗时间窗由数字变为影像判断，更多脑组织被成功挽救指南核心变革2026年3月《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2026年版》发布，溶栓取栓有效时间窗大幅放宽原有效时间窗4.5至6小时放宽后时间窗24小时核心引入组织窗概念：通过CTP或MRI评估缺血半暗带，核心梗死体积＜70mL即可再灌注。分层救治策略发病≤4.5小时无需复杂灌注影像即溶栓4.5至24小时须影像确认存在可挽救半暗带醒后卒中依据DWI-FLAIR不匹配决策救治格局重塑新规预计影响67%-75%全国约患者错过4.5小时窗口约30%原本错过治疗的患者预计获得救治约9%致残率预计降低不看时钟看脑组织——以组织窗影像评估决定能否再灌注替奈普酶登顶一线溶栓药物推荐等级给药方式阿替普酶Ⅰ类A级0.9mg/kg，部分静推后滴注1小时替奈普酶Ⅰ类A级0.25mg/kg单次推注瑞替普酶Ⅱa类B级10U推注，30分钟后重复重组人尿激酶原Ⅱa类B级价格约为阿替普酶的

三分之一替奈普酶（TNK）以

0.25mg/kg单次静脉推注

取代阿替普酶成为一线溶栓药物，证据来自

ATTEST-2、AcT、TRACE-2

等多项大型Ⅲ期RCT单次推注告别持续滴注1小时，操作更简便，尤其适合急诊与院前场景大血管闭塞患者桥接取栓优势更明显药物从独苗到四选一，基层与医保有限地区有望常备溶栓药取栓适应症大幅扩展取栓从挑选患者转向影像筛选患者，适应症显著前移禁禁区突破获益大核心梗死不再是禁区：ASPECTS3-5分

患者取栓同样获益前前循环大血管闭塞Ⅰ类发病

24小时内、ASPECTS≥3分、NIHSS≥6分，推荐机械取栓（Ⅰ类推荐）基基底动脉闭塞Ⅱa类发病

12小时内

强烈推荐取栓，12至24小时

符合灌注标准也可考虑（Ⅱa类推荐）桥桥接治疗主流先溶栓后取栓仍是主流方案，不应为等待取栓而延误已可实施的溶栓溶栓禁忌症显著缩减禁忌症从一刀切走向个体化，减少无谓延误血脑微出血不推荐为评估微出血负担常规做MRI而延误溶栓合理已行MRI且为

1至10个

微出血灶者，溶栓是合理的拟卒中模拟病及时不再要求严格鉴别诊断，倾向及时溶栓权衡延误治疗的潜在风险通常大于溶栓本身风险轻非致残性轻型卒中不推荐发病

4.5小时内

不推荐静脉溶栓优选双联抗血小板

是更优选择综合致残性界定不能单依赖NIHSS评分，需综合评估日常行走、如厕、进食能力，并结合患者及家属价值观共同决策血压血糖精细管理血糖管理·中庸之道：目标

140-180mg/dL，警惕强化降糖引发的低血糖对受损神经元的打击01中国方案院前降压获

2026AHA/ASA

指南采纳：院前适度降压至收缩压

130-150mmHg优势：良好预后率比美国方案高

6倍，显著减少出血转化02血压红线溶栓前后溶栓前：必须降至

≤185/110mmHg溶栓后：24小时内维持在

≤180/100mmHg03降压原则未再灌注者除非血压极高，不建议早期激进降压原因：以免脑灌注不足血压血糖是溶栓安全的两条红线，管理越精细越安全流程再造每一分钟都算数绿色通道提速，DNT与DPT双计时质控03院前转运体系重构院前转运不是简单送医，而是救治时间的预结算卒中救治分秒必争，规范的院前流程与高效的院内外协同，是后续治疗得以展开的前提“为院内抢时间，环环相扣”40分钟阈值10分钟评估预警先行决转运决策量化溶栓到达直接取栓医院时间超过

40分钟，首选就近溶栓直送疑似大血管闭塞（LVO）患者，转运体系成熟区域可直送取栓中心，无需长途转运评现场快速评估10分钟急救人员到达现场后

10分钟内

完成快速评估覆盖生命体征神经查体血糖检测排除排除低血糖类卒中症状120预警联动急救车转运途中向目标医院发送卒中预警，院内团队提前就位、设备待命，实现人未到、准备先行远程卒中网络移动卒中单元与远程卒中网络是MSU难普及地区的重要补充，远程视频评估在溶栓决策上与现场评估同样有效溶栓流程层层流失2.4%实际溶栓率仅此而已我国AIS救治流程呈漏斗式流失，较发达国家显著落后。破解漏斗，需从识别、转运、绿色通道三个环节同步发力“漏斗每一层减少，都是一次可被挽回的生命损失”每一层流失的背后公众识别不足，延误入院时机院前转运低效，错失黄金时间院内流程延误，拉低救治效率国内DNT压缩空间巨大同为国内，DNT差距悬殊，院内流程优化是压缩救治时间的关键抓手绕行急诊直达导管室双计时是标尺，绕行是手段，闭环管理让时间被看见以流程再造压缩在院时间，为卒中救治赢得每一分钟双计时质控目标与流程再造要点双计时质控目标：DNT（进门至溶栓）目标收紧至

≤30分钟；DPT（进门至股动脉穿刺）目标

≤90分钟。绕行直达导管室：疑似大血管闭塞推荐绕行急诊和ICU，直接送达导管室，跳过挂号、分诊等冗余环节。先