健康管理与医疗巡诊服务模式培训课件

全域健康服务体系

健康管理与医疗巡诊服务模式国家区域医疗中心成都中医药大学附属医院德阳医院德阳市中西医结合医院汇报人：时间：2026年9月8日

让老年人老有所养、生活幸福、健康长寿是我们的共同愿望。

——习近平

目

录01基本情况02医养结合服务模式03健康管理04医疗巡诊模式05成效评估与可持续性06展望DEYANGHOSPITALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE基本情况

成都中医药大学附属医院德阳医院/德阳市中西医结合医院德阳唯一市级三级甲等中西医结合医院，四川唯一中医国家区域医疗中心，医院一院三区，占地面积218.48亩，总建筑面积23.93万㎡旌东院区东、西区建筑面积4.43万㎡，编制床位480张旌西院区，建筑面积19.5万㎡，编制床位1000张。旌西院区东院区西院区

一院三区高质量发展四川省唯一一家中医国家区域医疗中心在中医药传承与创新领域发挥着积极引领作用国家老中医药专家学术经验传承工作室建设单位全国首批老龄健康医养结合远程协同服务平台试点机构全国“敬老文明号”单位国家老年疾病临床研究中心协同研究成员单位国家心血管病中心高血压专病医联体成员单位四川省卫生健康委先进集体四川省医养服务示范单位四川省老年友善医院信息化水平已达到

电子病历四级

互联互通四级甲

智慧医院五星医院基本情况★国家中西医协同旗舰科室（老年病科）★第一批国家级安宁疗护试点城市试点单位★第二批国家级医养结合试点城市试点单位★四川省老年健康产学研基地★四川省安宁疗护专科护士培训基地★四川省医疗护理员培训基地★四川省医养服务人才培训基地学科建设医院基本情况国家中医优势专科1个（康复科）国家中西医协同“旗舰”科室1个（老年病科）省级中医优势专科3个（骨伤科、护理、肾病科）省级中西医协同“旗舰”科室1个

（心血管内科）市级重点专科1个（放射科）市级中医重点专科6个（肺病科、外科、妇科、急诊科、肛肠科、重症医学科）中西并重-打造重点专科集群医院基本情况DEYANGHOSPITALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE

医养结合服务模式

德阳市中西医结合医院财务科医教部总务科院办护理部医养结合工作领导小组人事科信息科老年病科组织架构四川省首批医养服务示范单位德阳市医养结合示范机构国家医养结合典型经验无边界持续照料服务模式纵向：服务老人的不同生命时期2334人居家医养服务“医+养”直通服务人数（2018年1月-2025年12月）养老机构服务院内医养服务758人4618人横向：服务区域、范围四川省优秀红十字志愿服务组服务模式横向无边界

一体五端养老机构康养服务

医疗机构医养结合服务日间照料服务中心居家照护指导及护理服务“物业+医养”服务网点德善居护理医院旌阳济善医院德阳精神卫生中心东南社区卫生服务中心旌西社区卫生服务中心夕阳红养老院福馨养老院老玩童康养小院美好明天老年公寓白马关养老护理康复中心

汇乐花城

汇乐馨苑汇乐国际

汇乐上院汇乐雅新郡东湖街道社区综合为老服务中心华联社区寸草心日间照料中心龙井社区旌阳社区互联技术融入医养服务国家医养结合远程协同服务平台医养机构管理服务平台（PC端）老人家属（APP端）医养助手（APP端）医养管理系统横向无边界

一体五端居民外出、家中养老板块社区养老服务中心/中医馆/民办养老机构文娱活动日常照护慢病管理康复护理临终关怀……医疗板块转诊会诊第三方服务机构/个人上门服务、上门介护、家政、旅游等养老服务医养中心建立健康档案自助健康体检专业健康监测健康评估健康宣教健康预警慢病管理在线咨询医生康复护理指导购物商城智能设备辅助医护上门查房远程问诊/复诊康复护理指导购物商城智能设备辅助医护上门查房远程问诊/复诊健康管理服务包远程健康监测患者定位管理居家上门服务远程问诊健康咨询健康评估健康数据跟踪……转诊、绿色通道医护培训、健康管理、医养延伸服务商家考核、需求对接横向无边界

一体五端互联技术融入医养服务纵向无边界

全生命周期医养安宁融合强调全程服务提供全过程、分段分端服务安宁疗护医养结合融合分段服务——分端服务——进入老龄阶段从养老到医疗、从疾病中晚期到临终关怀医疗端、安宁端、养护端分为老年病、医养结合、安宁疗护3个业务版块纵向无边界

全生命周期医养安宁融合强调全程服务成为国家第一批安宁疗护试点城市的试点单位组建德阳市安宁疗护专委会组建德阳市安宁疗护专科联盟加入APHN(亚太安宁缓和医疗网络）组织制定德阳市安宁疗护准入标准、安宁疗护非医疗服务项目收费标准推动德阳市在全国第一个实现了安宁疗护医保床日付费2017年底——夯实人才队伍建设组建老年医学服务团队主任医师副主任医师硕士研究生……康复治疗师兼职营养师心理咨询师……遴选业务骨干配备老年医学服务团队85名8年来到北京、上海、广州等多地参加培训1立足服务质量提升特色康复融入医养结合特色康复技术：上肢机器人辅助、经颅磁疗等20余种发挥康复科——国家中医重点专科优势采取“一人一策”，通过集中+床旁、中医+现代的方式DEYANGHOSPITALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE健康管理

德阳市中西医结合医院中国健康老年人标准健康老年人：指60周岁及以上生活自理或基本自理的老年人，躯体、心理、社会三方面都趋于相互协调与和谐状态。其重要脏器的增龄性改变未导致明显的功能异常，影响健康的危险因素控制在与其年龄相适应的范围内，营养状况良好；认知功能基本正常，乐观积极，自我满意，具有一定的健康素养，保持良好生活方式；积极参与家庭和社会活动，社会适应能力良好等。健康管理四维干预体系:评估→计划→执行→追踪数据驱动优化四维干预体系评估环节含义评估是四维干预体系的起点，通过对老人身体、心理、社会等多方面状况进行全面检查，以了解其健康基础。例如使用专业量表评估老人认知、运动等能力。计划环节含义依据评估结果制定个性化健康管理计划，涵盖营养、康复等多方面内容，为后续干预提供明确方向。执行环节含义按照计划开展具体健康管理活动，如实施营养方案、进行康复训练等，将计划转化为实际行动。追踪环节含义对老人健康状况和干预效果进行持续监测，及时发现问题并调整计划，确保干预的有效性。闭环管理重要性四个环节相互关联、循环推进，形成闭环管理，能确保健康管理的连续性和有效性，不断提升老人健康水平。评估层实施

老年综合评估工具使用方法使用老年综合评估（CGA）工具时，医护人员按照标准流程对老人进行全面评估，涵盖身体功能、认知能力、心理状态等多个维度，确保评估准确全面。

电子健康档案建立过程收集老人评估信息，录入系统形成电子健康档案，包含基本信息、健康史、评估结果等，方便后续健康管理和跟踪。

评估全面性和准确性体现综合评估工具和电子健康档案的结合，从多方面、多维度对老人健康状况进行记录和分析，保证了评估的全面性和准确性。干预层措施

营养方案实施方式特膳中心根据老人健康状况和营养需求制定个性化食谱，确保老人摄入均衡营养。

康复计划实施方式利用先进技术为老人提供个性化康复训练指导，提高康复效果。

措施的针对性和有效性营养方案和康复计划根据评估结果定制，针对性强，能有效改善老人健康状况，提升生活质量。DEYANGHOSPITALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE医疗巡诊模式

德阳市中西医结合医院核心策略

老人分级管理根据老人的健康状况，可将老人分为高危、中危和稳定三个等级。

对应巡诊频次针对不同等级的老人，制定了不同的巡诊频次。中高危老人每两周巡诊一次，以便及时发现病情变化并调整治疗方案；稳定老人每月巡诊一次，进行常规的健康检查和指导。

资源联动为老人提供急症转诊和远程会诊支持。当老人病情危急时，可通过绿色通道快速转诊至医院；遇到疑难病症时，能及时获得远程会诊服务。

医疗巡诊标准化模式

场景频次核心内容养老机构每周2次慢病用药核查+压疮管理+认知筛查日间照料每周2次健康课堂+团体康复训练指导居家服务按需响应紧急出诊+家庭病床维护特色工具医护人员在巡诊时能够快速准确地获取老人的健康数据，医院也能及时掌握老人的健康状况，为诊断和治疗提供有力支持，大大提高了巡诊效率。智能巡诊包：含便携心电仪、血糖仪、血压仪（数据直传医院平台）养老机构巡诊核心内容包括慢病用药核查，确保老人用药的准确性和安全性；压疮管理，预防和治疗老人可能出现的压疮问题；认知筛查，及时发现老人是否存在认知障碍。其特点是全面关注老人的身体健康和基础护理需求。日间照料巡诊主要进行健康课堂，向老人传授健康知识和养生方法；开展团体康复训练指导，帮助老人进行康复锻炼，提高身体机能。这种巡诊模式注重老人的健康知识普及和康复训练。提供紧急出诊和平时维护服务。当老人出现紧急健康问题时，医护人员能迅速到达进行救治；定期进行维护和检查。其特点是灵活性强，能够及时满足老人的个性化需求。居家服务居家医疗护理服务流程规范的五步流程，从医护评估到服务记录，确保居家护理服务安全、有序、可追溯01医护评估患者病情专业医护上门或线上初诊评估健康状况与护理需求制定个性化护理方案02服务告知书告知服务内容与范围说明权利义务与注意事项知情确认，充分沟通03签订服务协议明确服务范围与收费标准约定双方权利与责任签署正式服务合同04服务派工单根据协议安排护理人员下发服务任务与时间节点确认上门服务细节05服务内容记录表详细记录每次服务内容患者状态与护理效果跟踪归档留存，可追溯可核查全流程闭环管理·保障服务质量与患者安全居家医疗护理服务规范流程01/01多机构协作机制01养老机构发现异常后的流程养老机构发现老人健康异常后，通过居家团队需在30分钟内响应，及时进行初步处理。02病情恶化时的处理流程若老人病情恶化，通过绿色通道120接入我院，确保得到及时有效的治疗。03日照中心筛查高风险后的流程日照中心筛查出高风险老人后，为其预约咨询，提供专业医疗服务和人文支持。04多机构协作的关键意义多机构协作机制整合各方资源，实现快速响应和高效处理，为老人提供全方位、连续性的健康服务。DEYANGHOSPITALOFINTEGRATEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE成效评估与可持续性效评估

德阳市中西医结合医院成效评估医疗安全指标医疗安全以居家跌倒发生率为核心，目标是降低30%。居家跌倒会对老人身体造成严重伤害，降低该发生率能有效保障老人的身体安全，体现服务在预防意外方面的成效。资源效率指标资源效率的核心是机构转诊率，目标是降低40%。通过合理的分级管理和健康管理措施，减少不必要的转诊，能提高医疗资源的利用效率，让有限的资源更好地服务更多老人。生命质量指标生命质量方面以安宁疗护疼痛控制达标率为核心，目标是达到或超过90%。安宁疗护旨