老年营养不良预防指南

老年营养不良预防指南我国已经进入深度老龄化社会，第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口达2.64亿，占总人口的18.7%。临床流行病学调查数据显示，社区居家老年人营养不良发生率为15%~30%，住院老年人营养不良发生率高达30%~60%，老年护理机构老年人营养不良发生率更是超过50%。营养不良会导致老年人肌肉衰减、免疫力下降、伤口愈合缓慢，显著增加跌倒、感染、失能、死亡的风险，老年人营养不良已经成为影响老年健康生活的重要公共卫生问题。与年轻人相比，老年人的生理状态、营养需求存在显著差异，本文从风险筛查、生理特点、膳食指导、特殊人群干预等方面，系统梳理老年营养不良预防的核心要点，为老年人及照护者提供可操作的实践指南。一、优先开展营养不良风险筛查，早发现早干预营养不良的发生是渐进性的，早期筛查干预是预防营养不良最经济有效的手段。《中国老年营养不良诊断专家共识（2024）》明确推荐，所有65岁以上老年人每半年至少进行1次营养不良风险筛查，存在慢性病、失能、近期体重下降等高危因素的老年人需要每3个月筛查1次。目前临床通用、适合居家自我评估的工具为营养风险筛查2002（NRS2002）和微型营养评估简表（MNA-SF），其中MNA-SF更适合老年人群，总分14分，评分≥12分为无营养不良风险，8~11分为存在营养不良风险，≤7分为明确营养不良，评估维度包括6项，内容简单易操作：1.近3个月体重下降：体重未下降计0分，下降1%~5%计1分，下降超过5%计2分；2.近3个月进食量下降：进食量未下降计0分，轻度下降计1分，严重下降计2分；3.活动能力：能正常活动计0分，长期卧床计1分，活动需要他人协助计2分；4.近3个月有无心理应激或急性疾病：无计0分，有计2分；5.体重指数（BMI=体重kg/身高m²）：BMI≥24kg/m²计0分，19~23.9kg/m²计1分，<19kg/m²计2分；6.痴呆/抑郁评分：无认知情绪问题计0分，轻度痴呆/抑郁计1分，中重度计2分。当评估结果提示存在营养不良风险时，需要及时干预，明确营养不良的老年人需要到临床营养科就诊，排查肿瘤、甲亢、糖尿病、慢性胃肠道疾病等继发性营养不良病因，在医生指导下进行规范营养治疗。除了标准化量表评估，老年人也可以通过两个简单指标自我监测：一是体重监测，建议老年人每周固定时间（晨起空腹、排空大小便、穿轻薄衣物）测量体重，若6个月内体重下降超过原有体重的5%，或1个月内下降超过2%，就属于预警信号，需要立即关注营养状况；二是小腿围测量，男性小腿围<34cm、女性<33cm，提示存在肌肉衰减和营养不良风险，需要尽早干预。二、把握老年人生理特点，明确核心营养需求进入老年期后，人体各器官功能出现退行性改变，这些改变直接影响营养摄入和吸收，必须针对性调整膳食结构才能满足营养需求，核心生理改变和对应营养需求调整要点如下：1.肌肉量逐年流失，基础代谢率下降：健康老年人从50岁开始，每10年肌肉量减少3%~5%，70岁以后肌肉流失速度加快到每年1%~2%，基础代谢率比年轻时降低10%~15%。这种改变意味着老年人需要更优质的蛋白质摄入，同时需要控制总能量避免肥胖，核心需求是“低能量、高蛋白质”，即吃得不多但要保证足够的优质蛋白。2.消化吸收功能减退：老年人唾液淀粉酶分泌减少30%~50%，胃蛋白酶、胰蛋白酶分泌减少20%~40%，胃肠蠕动减慢，胃排空时间延长，小肠绒毛萎缩，对蛋白质、钙、铁、维生素B12等营养素的吸收效率下降40%以上。同时超过40%的老年人存在牙齿缺失、咀嚼功能下降问题，影响固体食物的摄入。这种改变意味着老年人需要选择细软、易消化的食物，同时要额外补充容易缺乏的微量营养素。3.器官功能储备下降：65岁以上老年人肾功能下降约30%~40%，心功能下降约20%~30%，胰岛素敏感性降低，对葡萄糖的调节能力下降，因此需要控制钠盐、精制糖、饱和脂肪的摄入，同时要保证膳食纤维和多不饱和脂肪酸的摄入，维持代谢稳态。4.食欲调节功能改变：老年人中枢性食欲下降，也就是常说的“饿感减退”，70岁以上老年人能量摄入比年轻时平均减少20%~30%，容易因为摄入不足导致营养不良。同时很多老年人患有多种慢性病，需要长期服用多种药物，超过60%的药物会影响食欲或营养吸收，比如二甲双胍会影响维生素B12吸收，利尿剂会导致钾流失，降压药可能引发味觉减退，这些都会增加营养不良的风险。基于老年人生理特点，我国《中国居民膳食指南（2022）》《老年糖尿病营养治疗指南（2023）》明确了老年人每日核心营养推荐摄入量，具体标准如下：能量：65~79岁老年人，轻身体活动者每日能量推荐为男性1900~2100kcal，女性1700~1900kcal；80岁及以上高龄老年人，每日能量推荐为男性1600~1800kcal，女性1400~1600kcal；体重过低、活动量较大的老年人可适当增加100~200kcal，体重超重、活动量小的老年人适当减少100~200kcal，以维持BMI在20~24kg/m²的理想范围。蛋白质：健康老年人推荐每日每公斤体重摄入蛋白质1.0~1.2g，存在营养不良风险、肌肉衰减的老年人推荐每日每公斤体重1.2~1.5g，合并肾功能正常的慢性疾病老年人可提高到每日每公斤体重1.5g，比如一位60kg的健康老年人，每天需要摄入60~72g蛋白质，存在肌肉衰减的老年人需要72~90g蛋白质，优质蛋白质需要占总蛋白质的50%以上。碳水化合物：推荐占总能量的50%~65%，其中全谷物、杂豆类占碳水化合物总量的1/3以上，添加糖摄入量不超过总能量的10%，最好控制在5%以下，每日添加糖摄入不超过25g。脂肪：推荐占总能量的20%~30%，其中饱和脂肪不超过总能量的10%，反式脂肪不超过1%，优先选择单不饱和脂肪和多不饱和脂肪，每日烹调用油控制在20~25g。矿物质：每日钙推荐摄入量为1000mg，比年轻人增加200mg；铁推荐摄入量男性12mg、女性12mg（绝经后与男性一致），比年轻女性减少一半，但仍要注意补充；钠每日不超过2000mg（折合食盐不超过5g），钾每日推荐摄入量为3600mg。维生素：每日维生素D推荐摄入量为10μg（800IU），70岁以上老年人推荐15μg（1000IU），比年轻人增加一倍；维生素B12推荐摄入量为2.4μg，膳食纤维每日推荐摄入量为25~30g。三、针对健康老年人群的膳食指导，科学预防营养不良针对居家生活、生活能够自理的健康老年人，遵循均衡膳食原则，可从以下几个方面落实：1.保证食物多样化，合理搭配膳食结构：中国居民膳食指南推荐老年人平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上，每日膳食结构按照“拳头法则”搭配更易操作：谷薯类：每天2~3个拳头的量，其中至少1个拳头是全谷物和杂豆类，比如燕麦、小米、玉米、红豆、绿豆等，不要只吃精米白面。全谷物保留了谷粒的胚芽、糊粉层，含有更多的B族维生素、膳食纤维和矿物质，对预防便秘、糖尿病、心血管疾病都有益处。对于牙齿不好的老年人，可以把全谷物熬成粥或者磨成粉食用，既保证营养，又容易咀嚼消化。蔬菜类：每天1~2个拳头的深色蔬菜，1~2个拳头的浅色蔬菜，总量保证每天300~500g，深色蔬菜要占一半以上，比如菠菜、油菜、西兰花、胡萝卜、紫甘蓝等，深色蔬菜含有更多的β-胡萝卜素、维生素C、铁、钙等营养素。需要注意的是，不要把蔬菜煮得太烂，过度加热会破坏大量维生素，急火快炒或者焯水后凉拌更能保留营养，咀嚼不好的老年人可以把蔬菜切碎炒软食用。水果类：每天1~2个拳头的新鲜水果，总量200~350g，不要用果汁代替鲜果，榨汁过程中会损失大部分膳食纤维和部分维生素，升糖速度也比鲜果快得多。血糖稳定的老年人可以选择苹果、梨、蓝莓、草莓等低糖水果，放在两餐之间食用，血糖偏高的老年人可以选择小番茄、黄瓜代替部分水果。蛋白质类食物：每天总共1~1.5个拳头的量，其中一把去壳的杂豆或坚果（约25g），一个拳头的蛋奶类，半个拳头的鱼虾类，半个拳头的瘦畜禽肉类。具体来说，每天建议喝1杯300ml的鲜牛奶或纯牛奶，血脂高的老年人可以选择低脂或脱脂牛奶，乳糖不耐受的老年人可以喝无乳糖奶或者喝酸奶，酸奶不仅容易消化，还能调节肠道菌群，对老年人更友好。每天吃1个鸡蛋，大约50g，合并高血脂的老年人可以隔天吃1个整蛋，每天吃1个蛋清，不要丢弃蛋黄，蛋黄虽然含有胆固醇，但也含有卵磷脂、维生素A、维生素D等多种重要营养素，健康老年人每天吃1个整蛋不会对血脂产生明显影响。每周吃2~3次鱼虾，优先选择深海鱼，比如三文鱼、鳕鱼、鲅鱼，深海鱼含有丰富的n-3多不饱和脂肪酸，对心血管和大脑健康都有益处，每次吃100g左右。每天吃50~75g瘦畜禽肉，优先选择去皮的禽肉，比如鸡胸肉、鸡腿肉，脂肪含量比畜肉更低，少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。烹调用油和盐：每天油控制在2~3瓷勺（约20~25g），盐控制在1啤酒瓶盖（约5g），还要注意隐性盐的摄入，比如酱油、豆瓣酱、咸菜、酱菜、加工肉制品、方便面中的隐形盐，10ml酱油大约含有1.6~2g盐，1勺豆瓣酱大约含有1.5g盐，计算每日盐摄入量的时候需要把这些隐形盐计算进去，烹调的时候可以用葱、姜、蒜、花椒、柠檬等调味代替盐，增加风味的同时减少盐的摄入。2.合理安排餐次，保持健康的进食习惯：老年人饿感减退，一次吃太多容易腹胀不适，建议采用“三餐两点”的进食方式，也就是三顿主餐，上下午各加一次点心，既能保证总能量和营养素摄入，又不会增加胃肠负担。比如早餐安排在7~8点，午餐12~13点，晚餐18~19点，上午10点左右加一小把坚果、半个苹果，下午3点左右加一杯酸奶、一小块面包，睡前1小时不要大量进食，避免影响睡眠。进食的时候要细嚼慢咽，每口食物咀嚼20次以上，充分咀嚼不仅有利于消化吸收，还能通过延长进食时间增加饱感，避免摄入过多，也能降低误吸的风险。不要长期吃过于精细的软食，适当保留一定的食物硬度，锻炼咀嚼功能，也能刺激唾液分泌，促进消化。要主动饮水，老年人的渴感减退，容易发生隐性脱水，每天要主动喝1500~1700ml的水，首选温白开水，不要用甜饮料代替水，少量多次饮用，每次喝100~200ml，清晨起床后喝一杯温水，稀释血液，降低血栓风险，睡前1小时少量饮水，避免夜间血液黏稠，有心衰、肾功能不全的老年人需要在医生指导下调整饮水量。3.保持适度运动，促进营养利用：运动可以刺激肌肉蛋白质合成，提高食欲，改善胃肠功能，降低肌肉衰减的风险，是预防营养不良的重要环节。老年人推荐每周进行至少150分钟中等强度的有氧运动，比如快走、慢跑、打太极拳、跳广场舞、游泳等，每天运动30分钟，每周5次，运动时心率达到（170-年龄）次/分，就是合适的强度，比如70岁老年人运动后心率达到100次/分左右就可以。同时每周要进行2~3次抗阻运动，也就是力量训练，比如举小哑铃、拉弹力带、靠墙静蹲、坐椅子站起来反复练习，每次20~30分钟，抗阻运动可以有效刺激肌肉生长，预防肌肉衰减，对维持肌肉量、预防营养不良的作用比有氧运动更直接。运动要循序渐进，不要过度劳累，患有骨关节病、心脑血管疾病的老年人要选择适合自己的运动方式，在医生指导下运动。四、针对高龄、失能、慢性病等高危老年人的营养不良预防要点高龄（80岁以上）、失能、患有多种慢性病、术后康复期的老年人属于营养不良高危人群，需要在健康老年人膳食基础上进行针对性调整，强化营养干预，具体要点如下：1.调整食物性状，解决摄入不足问题：对于咀嚼功能下降、牙齿缺失没有及时修补的老年人，可以把食物切小切碎，或者延长烹调时间，把食物炖软炖烂，肉类可以切成肉末、肉丝，或者做成肉丸子、肉馅蒸蛋，硬果可以磨成碎末加到粥或者饭里，蔬菜可以做成菜末、菜泥，既方便咀嚼，又不会损失太多营养。不要长期只吃稀饭、面条等过于软烂的食物，这类食物能量密度低，蛋白质和微量营养素含量不足，长期吃很容易发生营养不良，建议在稀饭、面条中加入鸡蛋、肉末、蔬菜，提高营养密度。对于吞咽功能障碍的老年人，可以使用增稠剂调整食物稠度，避免稀流质食物引发误吸，不要直接给吞咽障碍的老年人喝清水、稀粥，非常容易呛咳引发吸入性肺炎，需要把食物调整到合适的稠度，经过专业的吞咽功能评估后选择合适的性状进食。2.提高蛋白质摄入质量，优先保障蛋白质供应：高危老年人蛋白质需要量比健康老年人更高，要保证每日每公斤体重1.2~1.5g蛋白质，优质蛋白质占一半以上，在分配上要均匀分配到三顿主餐中，每餐都保证吃够25~30g优质蛋白质，研究证明，每餐均匀分配蛋白质比集中在一顿吃，更能促进肌肉蛋白质合成，预防肌肉衰减。比如早餐吃1个鸡蛋加1杯牛奶，就可以提供20g左右优质蛋白质，午餐吃1两（50g）瘦猪肉加1两鱼虾，提供25g左右优质蛋白质，晚餐吃1两豆腐加1个蛋清，提供15g左右优质蛋白质，一天下来就可以获得约60g优质蛋白质，对于60kg的老年人来说就已经满足需求了。如果老年人食欲差，吃不下足够的天然食物，可以选择特殊医学用途配方食品（FSMP）补充营养，不要只靠喝汤补充营养，汤里面大部分是水、脂肪和嘌呤，90%以上的蛋白质还是留在肉里，一碗鸡汤的蛋白质含量不到2g，远远满足不了需求。对于进食量减少不到一半的老年人，可以每天补充1~2次肠内营养制剂，每次补充200~300kcal，大概1小袋，能够提供15~20g优质蛋白质，以及各种维生素和矿物质，能够有效弥补膳食摄入不足，降低营养不良风险，补充的时间建议放在两餐之间，避免影响主餐进食。营养制剂要选择国家批准的特殊医学用途配方食品，不要选择普通的固体饮料冒充营养补充剂，正规产品外包装上会标注“特殊医学用途配方食品”批准文号，可以在国家市场监督管理总局官网查询。3.针对性补充容易缺乏的微量营养素：我国居民营养调查数据显示，老年人钙摄入不足推荐量的50%，维生素D缺乏率超过60%，维生素B12缺乏率超过20%，这些营养素缺乏和营养不良、肌肉衰减、骨质疏松都密切相关，需要针对性补充。钙和维生素D：每天喝300ml牛奶可以提供约300mg钙，再加上豆制品、蔬菜中的钙，大约还缺300~400mg钙，可以补充钙剂补充，优先选择碳酸钙，钙含量高，价格便宜，胃酸缺乏的老年人可以选择柠檬酸钙，更容易吸收。维生素D通过食物很难获得足够的量，皮肤合成维生素D的能力老年人比年轻人下降70%以上，因此建议所有老年人都额外补充维生素D，每天补充800~1000IU，能够降低跌倒、骨折、肌肉衰减的风险。维生素B12：老年人胃酸分泌减少，无法把食物中的维生素B12释放出来吸收，因此容易缺乏，缺乏维生素B12会引发巨幼细胞贫血、认知下降，长期吃素食的老年人缺乏率更是超过50%，建议老年人适当补充复合维生素B，或者每周吃2~3次动物肝脏、蛋类，补充维生素B12，素食老年人需要额外补充。铁：老年人对铁的吸收能力下降，长期素食、慢性失血的老年人容易发生缺铁性贫血，日常饮食要注意补充红肉、动物血、动物肝脏，这些食物中的血红素铁更容易吸收，必要的时候可以在医生指导下补充铁剂。4.关注心理和社会因素，提高进食主动性：超过20%的老年人营养不良和心理、社会因素相关，独居老年人营养不良发生率是和子女共同居住老年人的2倍以上，丧偶、独居、经济条件差的老年人，往往吃饭敷衍，顿顿吃咸菜稀饭，很容易发生营养不良。对于这类老年人，子女要多关心，经常探望，帮助老年人准备食材，鼓励老年人参与集体就餐，很多社区都有老年食堂，物美价廉，食物搭配合理，独居老年人可以选择到老年食堂就餐，既能保证营养，又能增加社交，改善情绪。抑郁也是老年人营养不良的重要诱因，抑郁会导致食欲显著下降，长期摄入不足引发营养不良，如果老年人出现持续的情绪低落、兴趣减退、食欲下降，要及时到精神科就诊，改善抑郁情绪后食欲自然会恢复。同时老年人要戒烟限酒，吸烟会降低食欲，损伤血管，影响营养吸收，过量饮酒会损伤肝脏，影响营养素代谢，增加营养不良风险。5.慢性病老年人的特殊营养注意事项：糖尿病老年人：不要过度节食控制血糖，过度节食很容易导致营养不良，建议在控制总能量的基础上，保证足够的蛋白质摄入，多选择低GI（血糖生成指数）的食物，比如全谷物、杂豆类、蔬菜，少量多餐，避免血糖波动，同时要注意，很多糖尿病老年人过度控制主食，导致能量不足，引发肌肉流失和营养不良，合理的主食量要占到总能量的50%左右，不要过度限制。慢性肾功能不全非透析老年人：需要在医生指导下控制蛋白质总量，但是也要保证摄入足够的优质低蛋白，不要完全不吃蛋白质，推荐每日每公斤体重摄入0.6~0.8g蛋白质，其中优质蛋白质占60%以上，避免营养不良，透析老年人蛋白质需要量反而更高，每日每公斤体重需要1.2~1.4g蛋白质，防止蛋白质流失引发营养不良。心脑血管疾病老年人：要控制盐和饱和脂肪的摄入，但是不要完全不吃肉，适当吃去皮禽肉、鱼虾，保证蛋白质摄入，不要长期吃素，长期吃素容易导致维生素B12、铁缺乏，增加贫血和认知下降的风险。肿瘤老年患者：肿瘤属于消耗性疾病，超过40%的肿瘤患者最终死于营养不良，因此要尽早营养干预，不要迷信“饿死肿瘤”的说法，肿瘤会消耗人体的营养，摄入不足首先会消耗肌肉和脂肪，并不会饿死肿瘤，反而会导致营养不良，降低身体对放化疗的耐受能力，增加并发症风险，因此肿瘤老年人要保证足够的能量和蛋白质摄入，比健康老年人增加20%左右的蛋白质摄入，必要的时候用肠内营养制剂补充，维持体重稳定。五、常见老年营养误区纠正日常生活中很多老年人存在错误的营养观念，反而增加了营养不良的风险，常见误区需要纠正：1.“吃粗粮更健康，顿顿只吃粗粮”：粗粮确实比精米