临床实验室定量测定室内质量控制指南

临床实验室定量测定室内质量控制指南一、范围与应用本指南规定了临床实验室定量测定项目室内质量控制（以下简称室内质控）的设计、实施、性能评价、结果分析与纠正措施的技术要求，适用于各级各类开展定量检验的临床实验室，包括手工检测、自动化检测以及床旁检测（POCT）的定量测定项目，也可为临床检验中心开展室内质控室间质量评价（能力验证）活动提供技术依据。二、术语与定义（一）室内质量控制由实验室工作人员，采取一定方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度，旨在监测和控制本实验室常规工作的精密度，提高检测的批内、批间一致性，保证测定结果可靠性的质量控制活动。（二）质控品专门用于质量控制目的的标本，其性状均匀、特性稳定，定值或不定值均可，分为定值质控品和非定值质控品，临床实验室需根据检测系统性能选择合适浓度水平的质控品。（三）偏倚（Bias）测定值的总体均值与真值之间的差异，反映测定结果的系统误差大小。通常可通过参考方法定值、能力验证结果、公认的参考物质定值计算获得。（四）不精密度（Imprecision）同一质控品重复测定结果之间的差异，通常用标准差（s）或变异系数（CV）表示，反映测定结果的随机误差大小。批内不精密度为同批次内重复测定的不精密度，批间不精密度为不同批次间重复测定的不精密度。（五）允许总误差（TEa）临床检验项目可接受的总误差上限，根据项目临床应用要求，可采用国家标准、行业规范、指南文件推荐的数值，或由实验室结合临床需求自行制定，本指南推荐优先采用中华医学会检验医学分会、世界卫生组织（WHO）或国际临床化学联合会（IFCC）推荐的TEa标准，常见项目TEa参考值见表1。项目名称TEa（%）项目名称TEa（%）丙氨酸氨基转移酶（ALT）16葡萄糖（GLU）10天冬氨酸氨基转移酶（AST）15总胆固醇（TC）9尿素（UREA）18甘油三酯（TG）15肌酐（Cr）16高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）14尿酸（UA）17低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）12总蛋白（TP）10糖化血红蛋白（HbA1c）6白蛋白（ALB）10促甲状腺激素（TSH）15总胆红素（TBIL）20血钾（K+）6血钙（Ca2+）5血钠（Na+）4又称Z值，计算公式为：SDI=(测定均值-靶值)/SD，反映测定均值偏离靶值的程度，SDI绝对值越大，偏倚越大。（七）系统误差由恒定或可预测因素引起的误差，所有测定结果一致偏高或偏低，表现为误差大小和方向固定，通常由校准品过期、试剂更换批次、仪器维护不到位等原因导致。（八）随机误差由偶然因素引起的误差，误差大小和方向不固定，通常由加样误差、电压波动、温度波动等原因导致，表现为重复测定结果的离散度增大。三、室内质量控制的基础条件（一）人员要求实验室需指定专人负责室内质控工作，操作人员需经培训合格，掌握质量控制基本理论、失控判断规则、失控处理流程，熟悉检测系统操作方法，定期参加质量控制知识培训与考核。（二）检测系统验证开展室内质控前，必须完成对检测系统的性能验证，包括正确度、精密度、测量区间、可报告范围等指标，验证结果需符合实验室预定的可接受标准：不精密度CV＜1/3TEa，偏倚＜1/2TEa，方可开展常规检测与室内质控工作。未完成性能验证的检测系统不得开展常规检测。（三）质控品的选择与保存1.质控品浓度水平选择：常规检测至少选择2个浓度水平（正常值和医学决定水平附近，异常高值、异常低值各一个），对检测范围宽、临床风险高的项目，如血糖、血气分析、心肌损伤标志物等，建议增加至3个浓度水平。2.质控品类型选择：优先选择与被测标本基质一致的质控品，避免使用人工合成基质效应对检测结果的影响。非定值质控品和定值质控品均可使用，使用定值质控品时，实验室不得直接使用厂家提供的均值和标准差作为质控限，必须由本实验室通过至少20批次、不少于40次独立测定重新确定均值和标准差。3.质控品保存与复溶：严格按照说明书要求保存，避免反复冻融，复溶时需使用合格的纯化水，复溶体积准确，充分混匀后静置，保证溶质完全溶解，复溶后的质控品按规定时间使用，过期或变质的质控品不得使用。（四）靶值与允许限的确定1.均值的确定：对于新批号质控品，实验室需在常规检测条件下，每天测定2次（间隔至少2小时），连续测定10天，累计获得20个有效测定结果，剔除异常值后计算均值，作为暂定均值；投入使用1个月后，累计至少20批次、40个测定结果，重新计算均值作为固定均值，每3个月根据测定数据更新一次均值，若检测系统无明显变化，可每6个月更新一次。2.标准差的确定：在计算均值的同时，计算得到批间标准差，作为质控的标准差。标准差不得直接使用厂家提供的数值，必须由实验室自行测定计算。3.质控限的设定：临床实验室常规室内质控推荐采用Levey-Jennings质控图，以均值为中心线，±2s为警告限，±3s为失控限，也可根据项目风险采用±2.5s作为失控限，不得直接将标准差倍数换算为百分比设定固定质控限，避免不同浓度水平下误差控制不合理。四、室内质量控制的频次设计（一）批次界定常规生化、免疫、凝血等自动化检测项目，以每8小时为1个检测批次；每日开机检测少于8小时的，以每日1个批次计；急诊检测项目每4小时需开展1次质控；POCT定量检测项目，每日至少开展1次质控，高使用率POCT每12小时1次。（二）质控放置顺序每个检测批次中，质控品需放置在标本检测前、后各1份？不，常规要求：每个检测批次开始时先测定质控品，质控在控后方可检测临床标本；若批次检测标本数超过100份，需在检测至50份时插入质控测定；对于稳定性差的检测项目，如血气分析、pH测定，每测定20份标本插入一次质控。（三）特殊情况要求更换试剂批次、仪器维护保养后、更换重要部件（如光源、检测器）后、校准后，必须重新测定质控品，质控在控后方可检测临床标本。五、失控判断规则临床实验室应根据检测项目数量、误差检出率、假失控率选择合适的失控判断规则，推荐采用Westgard多规则质控方法，针对2个浓度水平的质控品，具体规则如下：（一）1₂s规则1个质控测定值超出±2s范围，为警告，不作为失控，需进一步用其他规则判断是否失控，该规则作为预警规则，提高误差检出灵敏度。（二）1₃s规则1个质控测定值超出±3s范围，判断为失控，该规则主要检出随机误差。（三）2₂s规则连续2个质控测定值超出同方向的±2s范围；或同一批次内2个浓度水平的质控同时超出同方向±2s范围，判断为失控，该规则主要检出系统误差。（四）R₄s规则同一批次内，高浓度和低浓度2个质控测定值，一个超出+2s，一个超出-2s，极差（最大值-最小值）超过4s，判断为失控，该规则主要检出随机误差。（五）4₁s规则连续4个质控测定值超出同方向的±1s范围，判断为失控，提示存在系统误差。（六）10ₓ规则连续10个质控测定值在均值的同一侧，判断为失控，提示存在系统误差。对于单个浓度质控的POCT项目，可采用1₃s/2₂s联合规则：1个质控超出±3s失控，或连续2个超出同方向±2s失控，兼顾误差检出率和假失控率。不同规则的性能参数：Westgard多规则的总误差检出率大于90%，假失控率小于5%，适合绝大多数临床定量检测项目。六、质控数据的管理与性能评价（一）数据记录与保存所有室内质控测定结果需完整记录，包括测定日期、批次、质控品批号、测定值、操作人员信息，电子记录需备份，纸质记录需签字确认，保存期限至少2年，可追溯至对应临床检测批次。自动化检测系统的质控数据需定期导出备份，避免数据丢失。（二）每月性能评价实验室每月需对所有项目的室内质控数据进行汇总分析，计算当月的均值、标准差、变异系数、SDI，评价标准如下：1.不精密度要求：批间CV＜1/3TEa，为优秀；1/3TEa≤CV＜1/2TEa，为合格；CV≥1/2TEa，为不合格，需查找原因改进。5≤σ＜6：优秀水平，可保持当前质控方案；4≤σ＜5：良好水平，需定期回顾性能，关注变化；3≤σ＜4：临界水平，需加强质量控制，增加质控频次，定期校准；σ＜3：性能不符合要求，必须停止检测，查找原因改进，重新验证合格后方可开展检测。西格玛性能评价可直观反映检测项目的质量水平，帮助实验室针对性改进质量，高风险项目（如急诊肌钙蛋白、血糖、血气）σ值要求不低于4，普通项目不低于3。（三）漂移与趋势分析每月需绘制质控图的移动均值图，分析长期趋势：若连续3个月SDI向同一方向变化，提示存在漂移趋势，需要提前进行校准，避免发生失控。若CV持续升高，提示仪器稳定性下降，需要进行维护保养。七、失控原因分析与纠正措施（一）失控处理流程1.立即停止检测，保留相关标本与检测数据，不得发出报告；2.立即重测同一质控品，排除人为操作误差、随机误差：重测后在控，可判断为偶然误差，可继续检测标本；重测后仍失控，进入下一步分析；3.按顺序排查常见原因：失控类型常见可能原因随机误差失控（1₃s、R₄s）操作误差：加样不准确、质控品复溶错误、混匀不充分；仪器故障：管路堵塞、电压波动、温度不稳定；环境因素：室温波动超过允许范围、电磁干扰系统误差失控（2₂s、4₁s、10ₓ）校准问题：校准品过期、校准品污染、校准品批号更换不正确；试剂问题：试剂过期、试剂变质、试剂批次更换、试剂污染；仪器问题：光源老化、检测器漂移、温度校准漂移；质控品问题：质控品变质、保存不当（二）纠正措施与验证找到失控原因后，采取对应纠正措施：1.操作误差：重新培训操作人员，规范操作流程，重新测定质控与临床标本；2.质控品问题：更换合格质控品，重新测定，废弃之前不合格批次的检测结果；3.试剂问题：更换合格试剂，必要时重新校准，测定质控合格后继续检测；4.校准问题：使用合格校准品重新校准，校准后测定质控验证，合格后方可继续检测；5.仪器故障：联系工程师维修，维修后进行性能验证，质控合格后方可开展检测。（三）失控后的报告召回若失控发生后，发现失控前已经发出临床报告，需要评估误差对临床诊断的影响：若偏差超过TEa，且结果处于临床决策关键区域（如心肌肌钙蛋白高于cut-off值、血糖高于危急值），必须立即通知临床科室与申请医生，召回报告，重新测定后发出新报告，记录召回与整改过程；若偏差较小，不影响临床决策，可记录原因，无需召回，但需上报实验室负责人。（四）记录要求所有失控事件、原因分析、纠正措施、验证结果都必须完整记录，签字存档，每月汇总失控事件，分析高频原因，制定预防措施。八、特殊情况的室内质量控制要求（一）校准品溯源性要求对于已经实现量值溯源的项目，实验室需采用有证参考物质校准，定期验证正确度，正确度验证可通过参加能力验证（室间质评），或使用正确度验证物质测定，保证偏倚符合要求。正确度验证每年至少开展2次，能力验证结果不合格的项目，必须立即整改，重新验证合格后方可开展检测。（二）少标本检测项目对于临床标本量少，每月测定少于20批次的项目，如特种蛋白、激素类少见项目，可采用累积质控数据的方法，每获得5次测定就更新一次均值和标准差，保证质控限的准确性，同时每3个月必须重新计算一次参数，不得长期使用初始参数。（三）床旁检测（POCT）项目POCT定量项目每台仪器必须单独开展室内质控，不得多台仪器共用一份质控，每日至少测定一次高低浓度质控，失控后立即停止使用该仪器，整改合格后方可继续使用，每月汇总每台仪器的质控数据，评价性能，性能不合格的仪器不得用于临床检测。（四）方法学比较确认更换检测系统、试剂厂家、仪器型号后，实验室需要至少测定40份不同浓度的新鲜临床标本，进行方法学比较，相关系数r≥0.95，偏倚符合要求，同时重新确定质控品的均值和标准差，方可开展常规检测。九、室内质量控制的持续改进实验室需建立室内质量控制的年度评审制度，每年对所有定量项目的室内质控数据进行汇总分