临床用药指南版

临床用药指南版一、抗菌药物临床应用基本原则（一）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。门诊上呼吸道感染患者中约80%为病毒性感染，此类患者常规使用抗菌药物不仅无治疗获益，还会增加不良反应及细菌耐药风险。急诊患者中未明确感染源、白细胞及C反应蛋白无升高的非细菌感染患者，应避免经验性使用抗菌药物。住院患者抗菌药物使用前需留取合格病原学标本送检，送检率要求：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性（即药敏试验）的结果而定。对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。对于重症感染患者，初始经验性治疗前需同时留取两套血培养（每套包含需氧瓶+厌氧瓶，采血量每瓶8-10ml）、感染部位分泌物等标本，培养结果回报前可根据感染部位、患者基础情况、当地耐药流行病学数据经验性选药，待药敏结果回报后，结合初始治疗反应决定是否调整方案。例如社区获得性肺炎患者经验性治疗需覆盖肺炎链球菌、支原体、衣原体等常见病原体，若痰培养回报肺炎链球菌对青霉素MIC≤0.06mg/L，可调整为青霉素G治疗，若为耐青霉素肺炎链球菌（MIC≥2mg/L），则需换用头孢曲松、莫西沙星或万古霉素等药物。（三）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。例如细菌性脑膜炎患者需选用易透过血脑屏障的抗菌药物，头孢曲松透过血脑屏障的比例可达血药浓度的10-30%，是治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎的首选药物之一；而氨基糖苷类药物透过血脑屏障率<5%，除非鞘内注射，否则不用于中枢神经系统感染。泌尿系统感染患者需选择在尿液中浓度高的药物，呋喃妥因尿液浓度可达数百mg/L，远高于常见致病菌的最低抑菌浓度，是治疗下尿路感染的首选药物，但该药血药浓度极低，不能用于上尿路感染及全身感染。（四）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药指征等。1.给药剂量：治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。例如左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎常用剂量为0.5gqd，治疗单纯性下尿路感染仅需0.2gqd。2.给药次数：为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学/药效学（PK/PD）相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物可一日给药一次（重症感染者例外）。例如头孢呋辛静脉用药常规剂量为0.75-1.5gq8h，若改为qd给药则无法维持有效血药浓度，治疗失败风险显著升高；阿米卡星常规剂量为15mg/kgqd，相比分2-3次给药，疗效相当且耳肾毒性发生率更低。3.给药途径：轻中度感染患者应优先选择口服生物利用度高的抗菌药物，门诊患者无需常规静脉给药。只有存在患者不能口服或吸收障碍（如严重腹泻、呕吐等）、感染部位药物浓度低需高剂量静脉给药、重症感染病情进展迅速需要快速达到有效血药浓度等情况时才选择静脉给药，病情好转后应及时转换为口服序贯治疗。例如社区获得性肺炎患者静脉使用头孢曲松+阿奇霉素治疗3-5天，体温正常、症状缓解后，可转换为口服头孢地尼+阿奇霉素完成总疗程，无需全程静脉给药。4.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。具体疗程参考：急性单纯性下尿路感染3-5天，急性支气管炎5-7天，社区获得性肺炎7-10天，肾盂肾炎10-14天，感染性心内膜炎4-6周，骨髓炎6-8周。5.联合用药指征：单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病、结核等；毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。二、常见感染性疾病临床用药方案（一）社区获得性肺炎（CAP）1.病原学特点成人CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等），其中非典型病原体占比可达30%-40%。年龄>65岁、有基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭等）、近3个月使用过抗菌药物的患者，革兰阴性杆菌感染风险升高，部分患者存在耐药肺炎链球菌感染风险。2.经验性治疗方案门诊轻症患者（无基础疾病、年龄<65岁）：首选阿莫西林克拉维酸钾0.457gpotid疗程5-7天，或阿奇霉素0.5gpoqd疗程3天，或多西环素0.1gpobid疗程7天。青霉素过敏患者可选用莫西沙星0.4gpoqd疗程5-7天，或左氧氟沙星0.5gpoqd疗程5-7天。需注意：18岁以下患者禁用喹诺酮类药物，孕妇、哺乳期妇女禁用多西环素及喹诺酮类药物。门诊有基础疾病或年龄≥65岁患者：推荐β-内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾0.457gpotid，或头孢克洛0.5gpotid，或头孢呋辛酯0.25gpobid）联合大环内酯类（阿奇霉素0.5gpoqd），或单用呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4gpoqd，或左氧氟沙星0.5gpoqd），疗程7-10天。非ICU住院患者：静脉β-内酰胺类（头孢曲松2givgttqd，或头孢噻肟2givgttq8h）联合静脉或口服大环内酯类（阿奇霉素0.5givgtt/qd），或单用呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4givgttqd，或左氧氟沙星0.5givgttqd），疗程7-10天。ICU住院患者：无铜绿假单胞菌感染风险者，选用头孢曲松2givgttqd+莫西沙星0.4givgttqd，或头孢曲松2givgttqd+阿奇霉素0.5givgttqd；有铜绿假单胞菌感染风险者（近1年住院≥2次、近3个月使用过抗菌药物、支气管扩张、长期使用激素），选用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h，或头孢他啶2givgttq8h，或头孢吡肟2givgttq8h）联合环丙沙星0.4givgttq12h，或联合氨基糖苷类（阿米卡星15mg/kgivgttqd），若合并支原体感染需加用阿奇霉素，总疗程10-14天。3.目标治疗方案肺炎链球菌：青霉素MIC≤0.06mg/L者，选用青霉素G240万Uivgttq6h，或阿莫西林0.5gpotid；青霉素MIC0.12-1mg/L者，选用头孢曲松2givgttqd；青霉素MIC≥2mg/L者，选用万古霉素1givgttq12h，或利奈唑胺0.6givgttq12h，疗程7-10天。支原体/衣原体：首选阿奇霉素0.5gpo/qd疗程3-5天，耐药者选用莫西沙星0.4gpoqd疗程7-10天，或多西环素0.1gpobid疗程7-10天。铜绿假单胞菌：根据药敏结果选用哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、氨曲南、阿米卡星等，通常需联合两种不同作用机制的药物治疗，疗程10-14天。（二）急性肾盂肾炎1.病原学特点90%以上急性肾盂肾炎病原菌为大肠埃希菌，其次为克雷伯菌属、变形杆菌属、肠球菌属等，门诊患者大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率已达30%-50%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株占比约10%-20%，住院患者ESBL菌株占比可达30%以上。2.经验性治疗方案轻症门诊患者：无复杂因素（尿路梗阻、结石、留置尿管、免疫抑制等）者，可选用呋喃妥因0.1gpotid疗程10-14天，或头孢呋辛酯0.25gpobid疗程10-14天，或阿莫西林克拉维酸钾0.457gpotid疗程10-14天。若当地大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率<20%，也可选用左氧氟沙星0.5gpoqd疗程7天。中重症住院患者：体温>38.5℃、伴腰痛、全身症状明显者，初始静脉用药，可选头孢曲松2givgttqd，或哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h，或头孢吡肟2givgttq8h。怀疑ESBL菌株感染的患者（近3个月使用过头孢菌素、有反复尿路感染史、养老院居住者），可选用厄他培南1givgttqd。待体温正常、症状缓解48小时后转换为口服药物序贯治疗，总疗程10-14天。合并革兰阳性球菌感染风险者：留置尿管、近期有尿路手术史、合并糖尿病患者，需覆盖肠球菌，可加用阿莫西林0.5gpotid，或氨苄西林2givgttq6h，若为耐万古霉素肠球菌，可选用利奈唑胺0.6gpo/ivgttq12h。3.目标治疗方案大肠埃希菌：非产ESBL菌株，根据药敏结果可选头孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾等；产ESBL菌株，轻症可选用阿莫西林克拉维酸钾、呋喃妥因，重症选用哌拉西林他唑巴坦、厄他培南、美罗培南等。肠球菌：对青霉素敏感者选用氨苄西林或阿莫西林，青霉素耐药但万古霉素敏感者选用万古霉素，万古霉素耐药者选用利奈唑胺或达托霉素，疗程10-14天。（三）皮肤软组织感染1.病原学特点浅表皮肤感染（脓疱疮、毛囊炎、疖、痈）主要病原菌为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌；蜂窝织炎、丹毒主要病原菌为A组溶血性链球菌，少数为金黄色葡萄球菌；手术切口感染、糖尿病足感染常为需氧菌与厌氧菌混合感染，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比可达20%-30%。2.经验性治疗方案浅表轻症感染：脓疱疮、毛囊炎患者以外用药物为主，选用莫匹罗星软膏外用tid疗程5-7天，或夫西地酸软膏外用bid疗程5-7天。疖、痈未化脓者可局部热敷+外用抗菌药物，已化脓破溃者需切开引流，口服药物可选阿莫西林克拉维酸钾0.457gpotid疗程7天，或头孢氨苄0.5gpoqid疗程7天。丹毒/蜂窝织炎：无合并症患者首选青霉素G240万Uivgttq6h，或阿莫西林0.5gpotid疗程10-14天。青霉素过敏患者可选用克林霉素0.6givgttq8h，或左氧氟沙星0.5givgtt/qd疗程10-14天。下肢丹毒患者需同时治疗足癣等基础疾病，避免复发。手术切口感染/糖尿病足感染：轻度感染（仅累及皮下组织、无全身症状）可选阿莫西林克拉维酸钾0.457gpotid疗程7-10天；中重度感染（累及深部组织、伴发热、炎症指标升高）经验性治疗需覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌，可选哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h，或头孢美唑2givgttq12h+甲硝唑0.5givgttq8h。有MRSA感染风险者（近1年住院史、近3个月使用过抗菌药物、既往MRSA定植或感染史），需加用万古霉素1givgttq12h，或利奈唑胺0.6givgttq12h，总疗程根据感染深度为1-4周，合并骨髓炎者疗程需延长至6-8周。3.目标治疗方案甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）：首选苯唑西林2givgttq6h，或头孢唑林2givgttq8h，疗程7-14天。MRSA：首选万古霉素1givgttq12h（需监测谷浓度，维持在10-20mg/L），或利奈唑胺0.6givgtt/poq12h，严重感染也可选用达托霉素6mg/kgivgttqd，疗程根据感染部位为7-28天。A组溶血性链球菌：首选青霉素G或阿莫西林，疗程10-14天，青霉素过敏者选用克林霉素或第一代头孢菌素。三、特殊人群抗菌药物临床应用注意事项（一）肾功能减退患者1.基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况；根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。2.给药方案调整：主要由肝脏代谢、肝胆系统排泄或由肾、肝同时排泄的药物，肾功能减退时可按常规剂量使用，如阿奇霉素、红霉素、莫西沙星、头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦等。主要经肾脏排泄、药物本身无肾毒性的药物，肾功能减退时需减量使用，如青霉素G、头孢呋辛、头孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星等，需根据肌酐清除率调整剂量。例如左氧氟沙星肌酐清除率≥50ml/min时无需调整剂量，20-49ml/min时首剂0.5g，之后0.25gqd，<20ml/min时首剂0.5g，之后0.25gq48h。具有肾毒性的药物，如万古霉素、氨基糖苷类、两性霉素B等，肾功能减退患者应尽量避免使用，确有应用指征时需进行血药浓度监测，根据监测结果个体化调整给药方案，无血药浓度监测条件者不得使用。（二）肝功能减退患者1.基本原则：避免或减少使用肝毒性大的抗菌药物，确有使用指征时需密切监测肝功能变化；根据肝功能减退程度及抗菌药物体内过程特点调整给药方案。2.给药方案调整：主要由肾脏排泄的药物，肝功能减退时无需调整剂量，如氨基糖苷类、β-内酰胺类（除头孢哌酮、头孢曲松外）、万古霉素、左氧氟沙星等。主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，无明显毒性反应的药物，需谨慎使用或减量应用，如红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟康唑等。例如克林霉素肝功能减退患者剂量需减半使用，严重肝功能不全者避免使用。药物主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，且可导致毒性反应的药物，应避免使用，如氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑、四环素类等。（三）老年患者1.老年患者肾功能呈生理性减退，主要经肾排泄的抗菌药物需按轻度肾功能减退减量给药，如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等，65岁以上患者常规剂量需减少1/3-1/2，同时需避免使用氨基糖苷类、万古霉素等肾毒性药物，确需使用时必须监测血药浓度。2.老年患者组织器官功能退化，药物不良反应发生率较年轻人高2-3倍，用药后需密切监测不良反应，如使用广谱抗菌药物超过7天需警惕伪膜性肠炎，出现腹泻时需及时停用可疑药物，必要时给予甲硝唑或万古霉素口服治疗。3.老年患者常合并多种基础疾病，需注意抗菌药物与其他药物的相互作用，如喹诺酮类药物与胺碘酮、西沙必利等药物合用可增加QT间期延长风险，与华法林合用可增强抗凝作用，需调整华法林剂量并密切监测凝血功能；头孢哌酮、甲硝唑等可引起双硫仑反应，用药期间及停药后7天内禁止饮酒及含酒精的饮品、药物。（四）妊娠期及哺乳期患者1.妊娠期抗菌药物选用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响，禁用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素、利福平、利巴韦林等；避免使用对母体和胎儿均有毒性作用的药物，确有应用指征时需权衡利弊，如氨基糖苷类、万古霉素等，需在血药浓度监测下使用；可选用毒性低、对胎儿及母体无明显影响、无致畸作用的药物，如青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素等。2.哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，避免药物经乳汁分泌影响婴儿。哺乳期禁用的药物包括喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等，若使用青霉素类、头孢菌素类等相对安全的药物，用药期间也需暂停哺乳，停药后2-3天可恢复哺乳。四、抗菌药物不良反应及处理原则（一）常见不良反应类型1.过敏反应：是抗菌药物最常见的不良反应，以青霉素类、头孢菌素类、磺胺类药物多见，表现为皮疹、瘙痒、药物热、过敏性休克等，其中过敏性休克属于严重不良反应，多发生在用药后30分钟内。2.胃肠道反应：多数抗菌药物口服后可引起恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等症状，以大环内酯类、喹诺酮类、四环素类药物多见，广谱抗菌药物长期使用可导致肠道菌群失调，引发伪膜性肠炎。3.神经系统反应：喹诺酮类、亚胺培南西司他丁等药物可引起头晕、头痛、烦躁、抽搐等中枢神经系统不良反应，大剂量青霉素使用可诱发青霉素脑病；氨基糖苷类药物可引起第八对脑神经损害，导致听力下降、耳鸣、前庭功能障碍。4.肝毒性：大环内酯类、四环素类、利福平、异烟肼、抗真菌药物等可导致肝功能异常，表现为转氨酶升高、黄疸等，严重者可出现急性肝坏死。5.肾毒性：氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素B、第一代头孢菌素等药物可引起肾小管损伤，表现为血肌酐升高、蛋白尿、少尿等，严重者可出现急性肾衰竭。6.血液系统毒性：氯霉素、磺胺类、β-内酰胺类、利奈唑胺等药物可引起白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等，严重者可出现再生障碍性贫血。（二）不良反应处理原则1.轻度不良反应：仅表现为轻微皮疹、恶心、胃部不适、轻度转氨酶升高（不超过正常值上限3倍）等，患者可耐受的，可在密切观察下继续用药，或适当减慢静脉给药速度、调整口服给药时间（如饭后服用减少胃肠道刺激），无需特殊处理。2.中度不良反应：皮疹广泛、瘙痒明显、呕吐腹泻严重、转氨酶升高超过正常值上限3倍、血肌酐轻度升高、白细胞轻度降低等，需立即停用可疑抗菌药物，给予对症处理，如抗组胺药物治疗过敏反应，保肝药物治疗肝损伤，蒙脱石散止泻等，多数患者停药后症状可逐渐缓解。3.严重不良反应：过敏性休克、喉头水肿、严重剥脱性皮炎、抽搐、意识障碍、急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重粒细胞缺乏、严重血小板减少等，需立即停药，就地抢救。过敏性休克患者立即给予0.1%肾上腺素0.5-1ml肌内注射，同时给予吸氧、糖皮质激素、抗组胺药物、扩容等治疗；出现严重中枢神经系统不良反应者给予镇静、脱水降颅压等治疗；出现肝肾功能损伤者给予保肝、透析等支持治疗。4.抗菌药物不良反应发生后，需及时填写药品不良反应上报卡上报药学部门，对于青霉素类、头孢菌素类严重过敏患者，需在病历首页明确标注过敏药物，后续避免使用同类及结构相似的抗菌药物