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文档简介

中学生精神状态调查问卷亲爱的同学:你好!本问卷为匿名调查,所有信息仅用于中学生心理健康相关研究,你的回答将严格保密,不会对你的学习和生活造成任何影响。请你根据实际情况如实选择,答案没有对错之分,感谢你的支持与配合!第一部分:基本信息请你根据实际情况勾选符合的选项:1.你的性别:□男□女2.你所在的年级:□初一□初二□初三□高一□高二□高三3.你是否为独生子女:□是□否4.你的家庭所在地:□城市主城区□县城/县级市城区□乡镇□农村5.你的家庭结构:□双亲家庭(与父母共同居住)□单亲家庭(仅与父亲/母亲共同居住)□重组家庭□隔代抚养(长期与祖父母/外祖父母居住)□其他(请注明:________)6.你父母的最高受教育程度:父亲:□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专/本科□硕士及以上母亲:□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专/本科□硕士及以上7.你的家庭月收入水平:□3000元及以下□3001-6000元□6001-10000元□10001-20000元□20000元以上8.你在班级的学业成绩排名大致为:□前10%□11%-30%□31%-50%□51%-70%□后30%9.你是否有长期(连续6个月以上)住校经历:□是□否10.你是否患有已确诊的慢性躯体疾病:□是(请注明:________)□否第二部分:学业相关精神状态请根据你近3个月的实际情况,选择最符合的选项:11.你每天的平均睡眠时间(含午休)为:□不足6小时□6-7小时□7-8小时□8-9小时□9小时以上12.你每周用于课外补习(含线上、线下学科类培训)的时间约为:□0小时□1-3小时□4-6小时□7-10小时□10小时以上13.你是否觉得目前的学业负担已经超出你的承受能力:□完全不符合□比较不符合□不确定□比较符合□完全符合14.你每次考试前是否会出现明显的生理不适(如头痛、恶心、失眠、手抖等):□从不□偶尔(一学期1-2次)□有时(一学期3-5次)□经常(多数考试前都出现)□总是(每次考试前都出现)15.当考试成绩未达到预期时,你的反应是:□能快速调整状态,分析原因并制定改进计划□稍微失落,但1-2天就能恢复正常学习状态□情绪低落持续3-5天,需要他人安慰才能缓解□会对自己产生强烈的否定感,长时间陷入自我怀疑□会出现极端想法(如觉得自己没有价值、对不起父母等)16.你对学习的兴趣程度:□非常感兴趣,能主动探索学科相关知识□比较感兴趣,愿意完成老师布置的学习任务□兴趣一般,仅能完成基本的学习要求□比较抵触,经常出现不想上学、不想写作业的想法□非常抵触,一提到学习就感到烦躁、痛苦17.你是否存在“努力也赶不上别人,不如放弃”的想法:□从不□偶尔(每月1-2次)□有时(每周1-2次)□经常(每周3-4次)□总是(几乎每天都有)18.你认为当前学习的主要动力来源于:□自身对知识的渴望和对未来的规划□希望获得老师、家长的表扬和同学的认可□为了考上好的高中/大学,不辜负父母的期望□害怕成绩不好被批评、被嘲笑□没有明确动力,只是按要求上学而已19.你是否有明确的学业目标(如期末排名、目标高中/大学等):□有非常明确的目标,并且有清晰的执行计划□有比较明确的目标,有大致的努力方向□有模糊的目标,但不知道怎么实现□没有明确目标,走一步看一步□完全没有目标,觉得无所谓20.你是否会因为担心完不成学习任务而熬夜学习:□从不□偶尔(每月1-2次)□有时(每周1-2次)□经常(每周3-4次)□总是(几乎每天)21.老师的评价和态度对你的学习状态影响程度:□完全没有影响□影响较小□有一定影响□影响较大□影响非常大22.你是否存在上课无法集中注意力、经常走神的情况:□从不□偶尔(每周1-2节课)□有时(每周3-5节课)□经常(多数课上都走神)□总是(几乎每节课都无法集中注意力)23.你是否会因为学业压力而对身边的人无故发脾气:□从不□偶尔(几个月一次)□有时(每月1-2次)□经常(每周都有)□总是(几乎每天都有情绪失控的情况)24.你是否认为“成绩好坏直接决定了我未来的人生价值”:□完全不认同□比较不认同□不确定□比较认同□完全认同25.你目前的学业压力主要来源于(可多选):□自身对成绩的高要求□父母的期望□老师的督促□同学之间的竞争□升学压力□课外补习的额外任务□其他(请注明:________)第三部分:情绪与认知状态请根据你近1个月的实际感受,选择最符合的选项:26.你多久会感到心情愉悦、对生活充满热情:□几乎每天□每周有4-5天□每周有2-3天□每月有1-2天□几乎从来没有27.你是否经常感到莫名的烦躁、坐立不安:□从不□偶尔(每月1-2次)□有时(每周1-2次)□经常(每周3-4次)□总是(几乎每天)28.你是否会陷入“什么都不想做、提不起精神”的状态:□从不□偶尔(几个月一次)□有时(每月1-2次)□经常(每周都有)□总是(持续超过2周)29.你是否会因为一些小事就感到委屈、想哭:□从不□偶尔□有时□经常□总是30.你对自己的认可度如何:□非常认可自己,觉得自己有很多优点□比较认可自己,整体对自己满意□一般,觉得自己和普通人差不多□比较不认可,觉得自己很多地方不如别人□非常不认可,觉得自己一无是处31.当遇到挫折或被批评时,你的第一反应是:□客观分析原因,思考如何改进□有点难过,但能快速调整□觉得是自己能力不够,陷入自责□非常生气,认为是别人故意针对自己□无所谓,反正自己本来就做不好32.你是否经常觉得“没有人真正理解我”:□从不□偶尔□有时□经常□总是33.你是否会反复回想过去发生的不好的事情,难以控制:□从不□偶尔□有时□经常□总是34.你对未来的看法是:□非常乐观,相信未来会越来越好□比较乐观,觉得只要努力就会有收获□不确定,不知道未来会是什么样□比较悲观,觉得未来可能不会好□非常悲观,觉得未来没有任何希望35.你是否会出现记忆力下降、反应变慢的情况:□从不□偶尔(休息不好时出现)□有时(每周1-2次)□经常(多数时候都觉得脑子转不动)□总是(已经影响正常学习和生活)36.你是否有过伤害自己的想法(如割伤、撞头等):□从来没有□偶尔闪过这个念头,但不会真的做□有时会想,已经开始考虑具体方式□经常有这样的想法,并且有过轻微的自伤行为□已经有过多次自伤行为37.你是否有过“活着没有意义”的想法:□从来没有□偶尔闪过(一年1-2次)□有时会想(几个月一次)□经常想(每月都有)□总是有这样的想法,并且考虑过具体的实施方式38.你是否会出现入睡困难、多梦、易醒的睡眠问题:□从不□偶尔(每月1-2次)□有时(每周1-2次)□经常(每周3-4次)□总是(几乎每天都失眠,持续超过2周)39.你的食欲变化情况:□和之前一样,没有变化□偶尔食欲不好,但很快恢复□食欲明显下降,吃的比以前少很多□食欲明显上升,总是想吃东西□食欲波动很大,有时候吃很多,有时候一点都不想吃40.你是否经常感到疲惫,即使休息很久也缓不过来:□从不□偶尔(大量运动或熬夜后)□有时(每周1-2次)□经常(即使什么都不做也觉得累)□总是(每天都觉得很累,没有力气)41.你是否会刻意回避社交场合,更愿意一个人待着:□从不,我很喜欢和别人待在一起□偶尔,累的时候想自己待着□有时,不太想和不熟悉的人接触□经常,能不参加的集体活动就不参加□总是,完全不想和任何人交流42.你是否经常过度担心还没有发生的事情:□从不□偶尔□有时□经常□总是,控制不住地想各种不好的结果43.你是否会因为自己的情绪问题而责怪自己:□从不,情绪不好是正常的,慢慢调整就好□偶尔会觉得自己太矫情□有时会觉得是自己不够好才会情绪不好□经常责怪自己,觉得自己给别人添麻烦了□总是责怪自己,觉得自己的情绪问题都是自己的错44.以下哪种情况最符合你近期的情绪状态(可多选):□情绪平稳,没有明显的大起大落□容易激动,一点小事就会生气□情绪低落,对什么都提不起兴趣□焦虑不安,总是担心各种事情□易怒易哭,情绪不受自己控制□其他(请注明:________)第四部分:人际关系相关状态请根据你的实际情况选择最符合的选项:45.你和父母的沟通频率如何:□几乎每天都沟通□每周沟通3-4次□每周沟通1-2次□每月沟通1-2次□几乎不沟通46.你和父母沟通的主要内容是:□学习情况□生活日常□我的情绪和想法□家里的事情□几乎没有实质性沟通,都是说教47.当你和父母的想法不一致时,父母通常的处理方式是:□耐心听我的想法,和我平等讨论,找到双方都能接受的解决方案□听我的想法,但最后还是按他们的要求来□直接打断我,要求我必须听他们的□批评我不懂事,说他们都是为了我好□无视我的想法,根本不跟我讨论48.你是否愿意把自己的烦恼告诉父母:□非常愿意,他们总能理解我,给我有用的建议□比较愿意,大多数时候他们能理解我□一般,要看是什么事□不太愿意,说了他们也不理解,反而会被骂□完全不愿意,说了只会增加麻烦49.你在班级里有多少个关系非常好、可以说心里话的朋友:□5个及以上□3-4个□1-2个□没有,只有普通同学□一个朋友都没有50.你和同学相处时的感受是:□非常轻松愉快,大家都很友好□比较愉快,偶尔会有小矛盾□一般,和大家都保持普通关系□比较不愉快,经常和同学发生矛盾□非常不愉快,感觉被同学孤立、排挤51.你是否遇到过校园欺凌(包括被孤立、被起侮辱性外号、被打骂、被索要财物等):□从来没有□偶尔被开玩笑,不算严重□遇到过轻度欺凌,一两次就结束了□遇到过多次欺凌,持续了一段时间□正在遭受欺凌,现在还在持续52.如果你遇到校园欺凌,你会选择告诉谁(可多选):□父母□老师□好朋友□谁都不告诉,自己忍着□用自己的方式解决(如还手、找朋友帮忙等)□其他(请注明:________)53.你和老师的相处情况是:□和所有老师都相处得很好,愿意和老师交流□和多数老师相处得不错,遇到问题会找老师帮忙□一般,和老师只是普通的师生关系□不太好,不太敢和老师说话□很不好,害怕和老师接触,觉得老师都不喜欢我54.当你在人际关系中遇到烦恼时,你通常会:□主动找信任的人倾诉,寻求帮助□自己慢慢消化,过几天就好了□转移注意力,做自己喜欢的事情缓解□憋在心里,越想越难过□发脾气,把情绪发泄到别人身上55.你是否会因为担心别人不喜欢自己而刻意迎合别人:□从不,我会坚持自己的想法□偶尔,不重要的事情可以迁就别人□有时,会为了融入集体而改变自己的想法□经常,总是担心自己做得不好让别人不高兴□总是,完全以别人的喜好为准,忽略自己的感受56.你是否羡慕别人的人际关系,觉得自己不如别人受欢迎:□从不,我对自己的人际关系很满意□偶尔,看到别人有很多朋友的时候会有点羡慕□有时,会觉得自己要是更受欢迎就好了□经常,觉得自己很失败,没有朋友□总是,非常自卑,觉得所有人都比自己好57.你是否和父母发生过激烈的冲突(如争吵、摔东西、离家出走等):□从不,我们关系很和谐□偶尔,一学期1-2次,很快就和好了□有时,1-2个月会吵一次□经常,每周都会有矛盾□总是,几乎天天都吵架,无法正常沟通58.你认为影响你人际关系的最主要因素是(可多选):□我的性格比较内向/敏感□学习成绩不好,别人不愿意和我玩□家庭条件不如别人,有点自卑□不知道怎么和别人沟通,不会说话□没有共同的兴趣爱好,聊不到一起□其他(请注明:________)第五部分:生活与适应状态请根据你的实际情况选择最符合的选项:59.你每周的自由支配时间(除了学习、吃饭、睡觉之外的时间)约为:□不足1小时□1-3小时□3-5小时□5-10小时□10小时以上60.你的自由支配时间主要用来做什么(可多选):□看书、看电影等休闲活动□运动(打球、跑步、健身等)□和朋友出去玩□刷短视频、玩游戏□发展兴趣爱好(画画、乐器等)□做家务□几乎没有自由支配时间□其他(请注明:________)61.你是否有自己长期坚持的兴趣爱好:□有,并且经常花时间在上面,能从中获得很多快乐□有,但是学习太忙,很少有时间做□有,但只是偶尔做,没什么特别的感受□没有特别的兴趣爱好,不知道自己喜欢什么□对什么都提不起兴趣,没有喜欢做的事62.你对目前的生活满意度如何:□非常满意,觉得生活很美好□比较满意,整体生活很顺利□一般,有好的地方也有不好的地方□不太满意,有很多不顺心的事□非常不满意,生活一团糟63.你是否能够很好地适应现在的学习和生活节奏:□完全适应,游刃有余□比较适应,偶尔觉得累,但能调整□基本适应,偶尔会跟不上节奏□比较不适应,经常觉得压力很大□完全不适应,每天都很痛苦64.你是否会经常熬夜刷手机、玩游戏,即使知道第二天会犯困也控制不住:□从不,我作息很规律□偶尔,周末或者放假的时候会□有时,每周1-2次□经常,每周3-4次□总是,几乎每天都熬夜刷手机65.你平时的体育锻炼情况是:□每周锻炼5次及以上,每次至少30分钟□每周锻炼3-4次,每次至少30分钟□每周锻炼1-2次□几乎不锻炼,只有学校的体育课会动一动□完全不锻炼,能坐着就不站着66.你是否有过沉迷网络游戏的情况(每天玩游戏超过4小时,影响正常学习和生活):□从来没有□偶尔假期玩的时间比较长,但开学就恢复正常□有过1-2次,持续了1-2周□有过多次,每次持续1个月以上□现在正处于沉迷游戏的状态67.当生活中遇到困难时,你是否相信自己能够解决:□完全相信,我有能力应对各种问题□比较相信,大部分问题我都能解决□不确定,要看是什么困难□不太相信,觉得自己肯定解决不了□完全不相信,遇到困难就想逃避68.你是否会因为长相、身高、体重等外貌问题感到自卑:□从不,我对自己的外貌很满意□偶尔,看到好看的人会有点羡慕□有时,会觉得自己要是长得更好看就好了□经常,因

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