手术安全核查管理规范

手术安全核查管理规范一、手术安全核查组织架构与职责（一）组织架构建立“三级手术安全核查管理体系”：一级为医院手术安全核查管理委员会，由分管医疗副院长担任主任委员，成员包括医务部、护理部、麻醉科、手术室、临床手术科室、感控科、设备管理科、信息科主要负责人，委员会常设办公室在医务部，配备专职干事1名，负责日常督导、数据统计与持续改进工作；二级为手术科室、麻醉科、手术室、感控科专项管理小组，各科室主任/护士长担任组长，各配备2-3名专职质控员，负责科室层面核查培训、日常督查与问题上报；三级为手术团队核查执行组，由手术主刀医师、麻醉医师、巡回护士共同组成，是手术安全核查的直接执行主体。体系明确各级组织会议要求：手术安全核查管理委员会每季度召开1次工作会议，分析全院核查数据，制定改进措施；各专项管理小组每月召开1次质控会议，梳理科室核查问题，落实整改要求；手术团队执行组每台手术开展前明确核查责任，确保执行到位。（二）各级人员职责1.手术安全核查管理委员会：审定全院手术安全核查管理制度与流程；每季度对全院核查执行情况进行合格率统计分析，2023年全院手术安全核查平均合格率要求达到98%以上，对低于95%的科室下达整改通知书；组织全院核查培训与考核，要求所有参与手术人员年度考核合格率达到100%；协调解决核查工作中的跨部门问题，推动信息化核查工具的落地应用。2.科室专项管理小组：负责本科室人员的核查培训，新入职人员上岗前核查培训时长不低于8学时，考核合格后方可参与手术；每周开展至少2次本科室手术核查现场督查，每月统计本科室核查合格率，对核查不合格案例组织根因分析；及时上报核查中发现的安全隐患与不良事件，每季度向管理委员会提交科室核查工作报告。3.手术执行人员职责：巡回护士：负责牵头组织三次核查，提前准备核查表单（含纸质版、电子版），核对患者信息、手术物品完整性，记录核查结果，核查未完成不得推进手术流程；麻醉医师：负责麻醉实施前的患者身份、麻醉方式、麻醉物品药品等核心信息核查，负责麻醉安全相关风险评估与核查确认；手术主刀医师：负责手术切皮前的手术部位、手术方式、植入物信息等核心内容核查，负责患者术前准备情况、手术风险的评估确认；所有参与核查人员必须现场核对、逐一确认，不得提前签字、代签，对核查中发现的问题立即暂停手术流程，整改合格后方可继续。二、手术安全核查范围与时机（一）核查范围全院各级各类手术，包括：住院患者手术、门诊手术、急诊手术、介入手术、内镜下手术、分娩手术、局麻小手术，所有参与手术的人员与所有手术环节必须全覆盖，不得遗漏。统计数据显示，2019-2022年全国二级以上医院非住院手术核查遗漏率约为3.2%，因此本规范明确要求：即使10分钟以内的门诊局麻脂肪瘤切除手术，也必须完成完整三步核查。（二）核查时机与核心要求手术安全核查严格执行“三次核查、三方参与、三个节点暂停”制度，三个节点必须强制暂停手术准备流程，完成全部核查内容后方可继续：1.第一次核查：麻醉实施前，要求患者进入手术室后、麻醉医师开始推注麻醉药物前强制暂停，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对，核心核对内容包括：（1）患者身份：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、腕带信息，核对准确率要求达到100%，禁止仅核对床号不核对姓名；（2）手术方式与手术部位：核对手术部位标识，要求手术部位标记由主刀医师术前12小时内完成，标记采用“十字”标识，标注手术侧别，核查时必须核对标识与手术通知单一致性，核对准确率要求100%；（3）麻醉方式与麻醉风险：核对麻醉方式选择与术前评估一致性，核对麻醉药品过敏史、凝血功能、气道评估结果，确认麻醉设备、监护设备功能正常；（4）术前准备落实情况：核对术前禁食禁饮时间，择期手术要求固体食物禁食至少6小时、清饮料禁食至少2小时，急诊手术根据情况评估，核对术前抗菌药物皮试结果、预防性抗菌药物给药时间（要求切开皮肤前30-60分钟给药），核对患者影像资料、检验结果齐全；（5）植入物与特殊器械确认：有植入物的手术，核对植入物的型号、规格、生产批号、灭菌合格证明，信息与手术要求一致率要求100%。2.第二次核查：手术切皮前，要求麻醉完成后、手术医师切开皮肤前强制暂停，三方共同核对，核心核对内容包括：（1）再次确认患者身份、手术部位、手术方式，三方共同口头复述确认；（2）手术团队成员资质确认：主刀医师、一助二助、麻醉医师、器械护士资质符合手术分级要求，四级手术主刀必须具备副主任医师及以上职称；（3）手术风险预警：主刀医师通报手术主要步骤、风险要点、需要特殊配合的事项；麻醉医师通报患者生命体征、麻醉风险注意事项；巡回护士通报手术器械、物品准备情况，确认术中特殊体位垫、加温设备准备到位；（4）术前抗菌药物已给药确认：距离给药超过3小时的手术（万古霉素、氟喹诺酮类等半衰期长的药物除外），必须追加给药后方可切皮；（5）术中需要关注的特殊情况：患者药物过敏史、深静脉血栓风险、感染防控要求等，三方共同确认。3.第三次核查：患者离开手术室前，要求手术结束后、缝合切口完成、患者准备转出手术室前强制暂停，三方共同核对，核心核对内容包括：（1）再次确认患者身份；（2）手术标本核对：确认手术标本已送检、标本标签信息（姓名、住院号、标本名称、部位）填写准确无误，需冰冻切片的标本确认已及时送病理科，标本送检准确率要求100%；（3）手术物品清点核对：器械护士与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械、带线棉片等所有手术物品，确认数目与术前一致，清点准确率要求100%，体腔、深部组织手术必须进行三次清点（切开前、关闭体腔前、关闭体腔后），所有清点结果必须记录；（4）植入物信息核对：再次核对植入物型号、批号，确认与手术记录一致，扫描条形码归档信息准确；（5）手术器械设备确认：确认没有器械部件遗留在患者体内，手术设备（腔镜镜头、能量平台等）完好，没有部件脱落残留；（6）管路与皮肤确认：核对患者术中留置的各种管路（气管插管、引流管、尿管、中心静脉导管等）数量、固定情况，检查患者皮肤完整性，确认压疮、烫伤等不良情况不存在；（7）用药与输血核对：核对术中使用的特殊药品、输注的血液制品信息，确认药名、剂量、血型无误。三、重点环节专项核查要求（一）手术部位核查专项要求1.手术部位标记要求：所有涉及双侧、多重结构（多手指、多器官）、脊柱手术的必须标记侧别/具体节段，标记必须由主刀医师或其授权的高年资住院医师完成，标记位置在手术切口旁5cm范围内，标识清晰，消毒铺巾后仍可辨识，不得仅标记在皮肤上不可见的位置；2.核查要求：麻醉实施前、切皮前必须两次核对手术部位标识，三方共同确认，无标识的手术不得实施麻醉，标识与手术部位不符的不得切皮；数据显示，手术部位错误事件中，82%是因为未执行标记与核查流程，因此本规范要求手术部位核查不合格的，直接按下一级不良事件上报处理。（二）植入物器械核查专项要求1.术前核查：巡回护士术前1天核对手术通知单的植入物型号，根据需求准备对应型号产品，术前麻醉实施核对时，三方共同核对植入物的注册证号、生产批号、灭菌日期、有效期，确认产品包装完好无破损，灭菌合格，对可追溯的植入物必须扫描唯一识别码，信息录入医院手术追溯系统，追溯率要求100%；2.术中核查：打开包装后，器械护士再次核对型号规格，确认与手术需求一致，植入体腔前，主刀医师再次核对型号，确认无误后方可植入；3.术后核查：离开手术室前，再次核对植入物信息，将标识贴在手术记录中，信息准确无误。根据国家医疗器械不良事件监测数据，植入物型号错误事件占手术不良事件的6.8%，因此全流程核对是核心管控要点。（三）急诊手术核查特殊要求急诊手术因病情紧急，容易省略核查流程，本规范明确要求：即使心跳骤停急诊开胸、脑出血脑疝急诊开颅等极端紧急手术，也必须在手术准备过程中完成核心信息核查，不得省略，具体要求为：1.身份核查：至少核对两项身份信息（姓名+住院号/身份证号），昏迷无法沟通的患者，核对腕带信息与急救转运单信息，无名氏患者核对急诊编号与腕带编号；2.手术部位核查：有明确影像学提示的，手术医师术前必须完成标记，无法术前标记的，切皮前三方共同核对影像学资料，确认手术部位；3.核查顺序：可以在麻醉实施、手术准备的同时完成核查，核心信息确认后再进行切皮，不得全程无核查；急诊手术核查合格率要求不低于95%，低于要求的科室进行专项整改。（四）物品清点核查专项要求1.清点范围：所有手术都必须清点，深部手术、大手术必须三次清点：切开皮肤前清点一次，关闭体腔/深部组织前清点一次，缝合皮肤后再次清点一次；2.清点要求：纱布、棉片必须带X线显影标记，禁止使用无显影标记的纱布进入体腔，清点时必须逐件计数，双人核对，记录结果，清点数目不符时，立即暂停手术，手术医师配合器械护士、巡回护士全面查找，找不到的立即进行X线拍摄，确认无异物残留后方可关闭切口，任何情况下不得侥幸关闭切口；数据显示，术中异物残留事件中，90%是因为未规范执行清点制度，因此本规范要求清点不符未查找确认的，不得推进手术流程。3.特殊情况：术中增减物品必须及时记录，由巡回护士准确记录增减数目，避免计数错误。（五）药物与输血核查专项要求1.麻醉药品核查：麻醉实施前，麻醉医师核对药品名称、剂量、浓度、有效期，抽药后再次核对，对麻药安瓿，要求留存到手术结束，核对无误后方可丢弃；2.术中用药：所有术中用药，巡回护士与麻醉医师共同核对药名、剂量、浓度、用法、有效期，确认无误后方可使用；3.输血：术中输血必须双人核对，核对患者姓名、血型、交叉配血结果、血液制品编号、有效期，确认无误后方可输注，核对记录纳入核查表单。四、手术安全核查记录与追溯要求（一）记录要求1.所有手术必须填写《手术安全核查表》，采用电子表单结合纸质存档的方式，电子表单纳入医院电子病历系统，与手术记录绑定，纸质表单由手术室存档，保存期限不低于30年；2.三次核查完成后，三方参与人员分别签字，签字必须是本人签字，不得提前签字，不得代签，电子签字必须由本人操作完成，权限绑定个人账号，不得转借账号；3.核查中发现的问题必须如实记录，包括问题内容、整改措施、整改结果，不得隐瞒不记录。（二）追溯要求1.建立手术安全核查全流程追溯机制，患者身份、手术部位、植入物、器械、物品所有核查信息都可追溯，电子记录保存期限与病历保存期限一致；2.植入物必须实现一物一码追溯，所有信息纳入医院医疗器械追溯系统，可查询到植入物生产、灭菌、使用全流程信息；3.发生不良事件后，可随时调取核查记录，开展根因分析，明确问题环节。五、培训与考核要求（一）培训要求1.新入职医师、护士、麻醉医师上岗前，必须完成不少于8学时的手术安全核查专项培训，培训内容包括本规范、核查流程、不良事件案例分析，培训后考核合格，成绩80分以上方可上岗；2.全院每年组织不少于2次的手术安全核查全员培训，各科室每月组织不少于1次的科室内部培训，结合本科室发生的问题开展案例分析；3.对开展新技术、新项目的手术团队，术前必须开展专项核查培训，明确特殊核查要求，确保核查到位。（二）考核要求1.手术安全核查考核成绩纳入个人绩效考核、职称晋升考评内容，不合格者暂停手术参与资格，重新培训考核合格后方可恢复；2.科室考核：医院每季度对各科室手术安全核查合格率进行统计，合格率低于95%的，扣除科室季度质控分值，约谈科主任与护士长，连续两个季度低于95%的，开展科室专项整改，整改期间限制科室手术开展范围；3.个人考核：现场督查中发现一次未规范执行核查流程的，给予个人通报批评，扣发当月绩效，发现三次的，暂停手术岗位1-3个月，重新培训。六、质量监测与持续改进（一）质量监测指标全院统一监测以下核心指标，每月统计，每季度公示：1.手术安全核查率：要求达到100%，即所有手术都完成三次核查，统计公式为：完成完整核查的手术数/同期总手术数×100%；2.手术安全核查合格率：要求≥98%，合格判定标准为所有核查内容完整、签字规范、信息准确，统计公式为：合格核查手术数/同期完成核查的手术数×100%；3.手术部位标识合格率：要求≥99%，统计公式为：标识合格的手术数/同期需要标识的手术数×100%；4.手术物品清点准确率：要求≥99.9%，统计公式为：清点准确的手术数/同期总手术数×100%；5.植入物信息核对准确率：要求达到100%；6.提前签字、代签发生率：要求≤0.5%，即每100台手术不超过0.5台发生代签提前签字。（二）监测方法1.专职督查：医院手术安全核查管理委员会每月组织不少于100台手术的现场督查，各科室每周组织不少于本科室20%手术的督查，督查采用现场查看结合病历查阅的方式，记录不合格问题；2.信息化监测：通过电子病历系统自动统计核查完成率，对未完成核查的手术自动锁定，无法生成手术记录，从流程上强制管控；3.不良事件上报：鼓励主动上报核查中发现的隐患与不良事件，对主动上报的不追究个人责任，纳入不良事件分析体系。（三）持续改进机制1.每季度召开管理委员会会议，对监测数据进行分析，针对合格率较低的环节、科室制定针对性改进措施，比如手术部位标识合格率低，就开展专项培训与专项督查，连续整改1个季度后复评；2.对发生的手术安全不良事件，按照根因分析方法，查找核查流程中的漏洞，修改完善规范，比如发现急诊手术核查遗漏率高，就优化急诊核查流程，制定急诊核查简化核心清单，既保证效率，又不遗漏核心内容；3.每年对本规范进行一次修订，根据国家最新要求、全院质量数据变化、不良事件分析结果，更新完善内容，保证规范的适用性。七、不良事件上报与处理1.手术安全核查中