手术安全核查管理制度

手术安全核查管理制度一、总则1.1制定目的为规范手术全流程安全核查行为，有效防范手术患者、手术部位、手术方式错误，杜绝遗留手术异物、给药错误、输血错误等严重不良事件，保障围手术期患者安全，依据《医疗机构手术分级管理办法》《手术安全核查制度》《医疗质量安全核心制度要点》等国家相关规范，结合本院手术诊疗实际，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于本院所有进入手术室开展的择期手术、急诊手术、日间手术、门诊手术，以及介入手术室、内镜中心、产房等非手术室场所开展的有创操作核查工作。所有参与手术诊疗活动的医师、麻醉医师、手术室护士、麻醉护士、输血科工作人员、病理科工作人员及相关职能部门管理人员均需严格遵守本制度要求。1.3职责分工手术医师：负责确认患者身份、手术适应证、手术部位标识、手术方式、手术知情同意书签署、术前特殊准备完成情况，负责术中病理标本核查，术后负责确认手术标本送检、手术记录书写、患者术后去向交接。麻醉医师：负责确认患者麻醉知情同意书签署、麻醉相关评估结果、麻醉前准备情况、术中麻醉用药、输血核查、麻醉生命体征监测记录，术后负责确认麻醉相关管路拔除情况、麻醉复苏评估结果、麻醉记录书写。手术室巡回护士：负责牵头组织各环节核查工作，核对患者身份标识、腕带信息、术前带入物品（药物、影像资料、植入物等）、术中用药、输血信息、手术器械敷料清点、手术标本标识，术后负责手术物品清点复核、患者转运交接记录填写。手术室器械护士：负责术前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后四个节点的手术器械、敷料、缝针等物品清点核对，配合巡回护士完成植入物、标本核查。科室负责人：手术科室主任、麻醉科主任、手术室护士长是本科室手术安全核查工作的第一责任人，负责本科室人员培训、制度执行监督、不良事件上报及整改工作。医务部、护理部、质量控制办公室：负责手术安全核查制度的培训、考核、日常监督检查、数据统计分析、不良事件rootcause分析（根因分析）及持续改进工作，每季度发布手术安全核查质量通报。二、手术安全核查核心流程手术安全核查需严格按照麻醉实施前（三方签字）、手术开始前（三方签字）、患者离开手术室前（三方签字）三个时间节点开展，所有核查工作必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在场，逐项核对、口头确认，严禁单人核查、事后补签。2.1麻醉实施前核查（麻醉诱导前3分钟内完成）本环节由巡回护士牵头组织，三方共同核对以下内容，核对无误后三方均在《手术安全核查表》对应位置签字，方可启动麻醉操作：1.患者身份信息核查：巡回护士手持患者病历、腕带，逐项口述患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号，手术医师、麻醉医师共同核对患者腕带信息与病历信息是否一致，同时询问患者（清醒状态下）或家属（意识不清患者）姓名，确认身份匹配率100%。2.手术信息核查：手术医师口述手术名称、手术部位（含左右侧、节段、具体解剖位置）、手术级别，三方共同核对手术知情同意书、术前诊断、术前影像学资料（CT、MRI、X线片等）与口述信息是否一致，确认手术部位标识是否清晰、准确（标识需由主刀医师或第一助手术前12小时内用不易褪色的记号笔在患者手术部位体表标注，标识需包含手术方向、具体位置，涉及左右侧、多节段的手术必须标注侧别和节段，如“左膝关节内侧”“L4-L5椎间盘”）。3.麻醉相关核查：麻醉医师口述麻醉方式、麻醉风险评估结果、麻醉知情同意书签署情况，三方共同核对麻醉前用药是否已按要求给予、过敏史（药物、食物、乳胶等）是否明确标注、术前禁食禁饮时间是否符合要求（择期手术成人禁食8-12小时、禁饮2小时，小儿禁食6-8小时、禁饮1-2小时，急诊手术根据患者实际情况评估）、困难气道评估是否完成、麻醉设备是否处于完好备用状态。4.术前准备核查：巡回护士口述术前备皮、术前留置管路（胃管、尿管、静脉通路等）情况，确认术前抗生素皮试结果是否合格、术中需要使用的特殊药品（如抗凝药、降压药、造影剂等）是否已备齐、患者是否佩戴活动性义齿、金属饰品等需术前摘除的物品，核对术前各项检查结果（血常规、凝血功能、传染病筛查、肝肾功能等）是否齐全且符合手术要求。5.特殊风险告知：手术医师主动告知三方患者是否存在术中大出血风险、特殊感染（如艾滋病、梅毒、结核、多重耐药菌感染等）、植入物使用需求等特殊情况，提前做好相关准备。2.2手术开始前核查（切皮前1分钟内完成）本环节由手术医师牵头组织，三方再次共同核对以下内容，核对无误后三方均在《手术安全核查表》对应位置签字，主刀医师方可下达切皮指令：1.患者身份与手术信息复核：三方再次共同核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术方式，确认与麻醉前核查结果一致，手术部位标识在消毒铺巾后仍可清晰识别。2.术中用物核查：巡回护士口述术中所需植入物（人工关节、钢板、螺钉、心脏起搏器、人工晶体等）的型号、规格、灭菌合格标识，手术医师核对植入物与术前规划的型号是否一致，确认植入物相关资质证明文件已随病历留存；器械护士口述手术器械、敷料、缝针的清点数量，巡回护士核对清点记录，确认所有物品数量准确、灭菌合格、功能完好。3.影像资料复核：手术医师展示术中所需参考的影像学资料，口述影像资料对应的患者信息、手术部位标识，三方共同确认影像资料与患者匹配、显示的病变位置与手术部位一致。4.麻醉安全复核：麻醉医师口述当前患者生命体征（心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等）是否平稳，麻醉深度是否符合手术要求，确认麻醉相关管路（气管插管、静脉通路、有创动脉压监测管路等）固定稳妥、参数正常。5.术前预警确认：三方共同确认术前特殊风险的应对措施是否准备到位，如备血是否完成（预计出血量大于400ml的手术必须提前完成交叉配血，备血量符合《临床输血技术规范》要求）、特殊感染手术的防护用品是否配备齐全、抢救设备（除颤仪、吸引器、抢救车等）是否处于备用状态。2.3患者离开手术室前核查（手术切口缝合完毕、敷料包扎完成后）本环节由麻醉医师牵头组织，三方共同核对以下内容，核对无误后三方均在《手术安全核查表》对应位置签字，方可转运患者：1.手术信息确认：手术医师口述实际实施的手术名称、手术起止时间、术中出血量、术中输液输血量、术中病理标本处置情况，三方共同核对实际手术名称与术前规划是否一致，如有变更需确认是否已补充签署手术知情同意书、变更原因是否在手术记录中明确说明。2.手术物品清点确认：器械护士口述手术器械、敷料、缝针、纱条、棉片等所有术中用物的清点数量，巡回护士核对术前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后四次清点记录，确认所有物品数量与术前一致，无误用、无遗漏，如存在数目不符需立即启动手术异物遗留排查流程，确认无遗留后方可缝合切口、转运患者。3.病理标本核查：手术医师口述病理标本的名称、数量、取材部位，巡回护士核对标本标识（标识需包含患者姓名、住院号、标本名称、取材部位、固定液类型）是否准确，三方共同确认标本已按要求用10%中性福尔马林固定（需要fresh冷冻的标本除外），标本送检单信息填写完整，签字确认后由专人送至病理科，严禁手术医师或护士自行携带标本送检（急诊术中快速病理除外）。4.麻醉与管路核查：麻醉医师口述患者当前生命体征、麻醉复苏评估结果（Aldrete评分≥9分方可转出手术室，评分内容包括活动力、呼吸、循环、意识、氧合五项，每项2分，总分10分），确认麻醉相关管路是否已按要求拔除，需带入病房的管路（静脉通路、动脉管路、引流管、尿管等）是否标识清晰、固定稳妥，引流液性状、量是否记录准确。5.患者去向确认：三方共同核对患者术后去向（普通病房、ICU、复苏室、PACU等），确认转运设备（转运床、监护仪、氧气袋、抢救药品等）准备到位，与接收科室的交接通知已发出，患者皮肤完整性、压疮风险、术中特殊注意事项已初步确认，后续将在交接时与接收科室人员逐项核对。三、特殊场景核查要求3.1急诊手术核查要求急诊手术因病情紧急需压缩术前准备时间的，仍需严格执行三方核查流程，不得省略任何核查节点，特殊情况可按以下要求执行：1.意识不清且无家属陪同的无名氏患者，以急诊登记号、腕带编号作为身份识别依据，所有核查环节均需核对急诊登记号与腕带编号一致，待家属抵达后第一时间补充核对患者身份信息。2.需紧急抢救的濒死患者（如心跳骤停、大血管破裂、重度颅脑损伤脑疝形成等），可在抢救的同时同步开展核查，由主刀医师、麻醉医师、巡回护士三方口头确认患者身份、手术部位、手术方式，事后6小时内补填《手术安全核查表》并签字，同时在手术记录中注明紧急抢救的原因、核查简化的具体情况。3.急诊手术的手术部位标识需由接诊的手术医师在急诊抢救室完成，标识不清或未标识的患者不得接入手术室。3.2介入手术、内镜手术核查要求介入手术室、内镜中心开展的有创操作参照本制度执行，核查三方调整为手术医师、操作护士、麻醉医师（无麻醉参与的操作由第二助手替代），三个核查节点不变：1.麻醉实施前重点核对患者过敏史、造影剂皮试结果、术前凝血功能、起搏器/体内金属植入物病史。2.操作开始前重点核对介入耗材/内镜器械的型号、灭菌合格证明、影像资料与患者匹配情况。3.患者离开操作室前重点核对介入耗材数量、病理标本处置情况、穿刺点出血情况、管路固定情况。3.3儿童、孕产妇、神志不清患者核查要求1.儿童患者核查时需同时核对家长告知的患儿姓名、出生日期、腕带信息、病历信息，手术部位标识需由主刀医师与家长共同确认无误后标注。2.孕产妇手术核查时需同时核对胎儿孕周、胎心监测结果、术前产科B超结果，剖宫产手术需在核查表中单独标注新生儿Apgar评分、性别、出生时间、去向等信息，新生儿娩出后由手术医师、助产士、巡回护士三方共同核对新生儿身份标识与母亲信息一致。3.神志不清、镇静状态、全身麻醉患者无法自行陈述身份的，需通过核对腕带、家属陈述、病历信息三种方式交叉验证，确保身份识别准确率100%。3.4术中变更手术方案核查要求术中因患者病情变化、探查发现新的病变需要变更原定手术方式、扩大手术范围、增加手术部位的，主刀医师需第一时间告知麻醉医师、巡回护士，暂停手术操作，联系患者家属（或授权委托人）签署变更手术知情同意书，三方重新核对新的手术名称、手术部位、所需用物，在《手术安全核查表》“特殊情况说明”栏标注变更原因、变更内容，签字确认后方可继续手术。如情况紧急无法联系家属的，需上报医务部（非工作时间上报总值班）审批同意后方可实施，相关情况需详细记录在手术记录、核查表中。四、手术相关附属核查流程4.1手术物品清点核查流程手术物品清点必须严格执行“四次清点”制度，由器械护士、巡回护士双人共同核对，严禁单人清点：1.第一次清点（手术开始前）：器械护士、巡回护士共同清点所有手术器械、敷料、缝针、纱条、棉片、螺丝、螺帽等所有可计数物品，巡回护士逐项记录在《手术物品清点记录单》上，双方核对无误后签字。2.第二次清点（关闭体腔前）：关闭胸、腹、颅腔、关节腔等深部体腔前，双人再次清点所有物品，确认数量与术前一致后方可关闭体腔。3.第三次清点（关闭体腔后）：体腔完全关闭后，双人第三次清点，确认数量无误。4.第四次清点（皮肤缝合后）：手术切口完全缝合、敷料包扎前，双人第四次清点，确认所有物品数量与术前一致，记录签字。5.清点过程中如发现物品数目不符，需立即停止手术，采用X线透视、手术野反复排查、术中超声等方式查找，确认无遗留后方可继续操作，排查过程、排查结果需详细记录在手术记录、核查表中，同时上报科室主任、医务部备案。4.2术中输血、用药核查流程1.术中输血核查：输血前由麻醉医师、巡回护士双人共同核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果，确认患者姓名、住院号、血型、血袋编号、血液成分、血量、有效期无误，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色性状是否正常，双方签字后方可输注，输血过程中严密监测患者有无输血反应，输血完毕后血袋保留24小时备查。2.术中用药核查：给药前由巡回护士、麻醉医师双人核对药品名称、剂量、浓度、给药途径、有效期、药品性状，确认患者过敏史无异常，口头复述医嘱无误后方可给药，安瓿保留至手术结束后方可丢弃，特殊药品（如麻醉药品、精神药品、毒性药品）需双人核对、双签字，使用后登记在《特殊药品使用登记本》上。4.3手术病理标本核查流程1.术中切除的所有病理标本均需由手术医师、巡回护士双人核对，标本标识需包含患者姓名、住院号、标本名称、取材部位、固定时间，多个标本需分别标注、分别盛装。2.快速冰冻病理标本由巡回护士、手术医师核对无误后，由专人立即送至病理科，交接时双方核对标本信息、送检单信息，签字确认，病理结果回报后由麻醉医师口头告知手术医师，同时记录在《术中快速病理结果登记本》上。3.常规病理标本需在术后2小时内由专人送至病理科，交接双方核对标本数量、标识、固定情况，签字确认，严禁标本丢失、混放、固定不及时导致的标本失效。五、核查文书管理要求1.《手术安全核查表》《手术物品清点记录单》是病历的组成部分，需随病历统一归档，保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行，门诊手术核查表保存期限不少于30年，住院手术核查表保存期限不少于30年。2.核查表需使用蓝黑钢笔或签字笔填写，字迹清晰、不得涂改，所有签字必须由核查人员本人签署，不得代签、漏签，特殊情况需涂改的需在涂改处签署姓名及日期。3.手术室需安排专人每日核查当日所有手术的核查表填写情况，发现漏填、漏签、填写错误的立即通知相关人员整改，整改合格后方可归档，每月将核查表填写合格率上报质量控制办公室。4.介入手术、内镜手术的核查表由各操作室专人管理，每月统一上报护理部、医务部备案。六、培训与考核要求1.所有新入职的手术医师、麻醉医师、手术室护士必须接受手术安全核查制度专项培训，培训时长不少于8学时，考核合格后方可独立参与手术工作，考核内容包括核查流程、特殊场景处置、不良事件上报流程，考核合格率需达到100%。2.全院每季度组织一次手术安全核查制度复训，结合近期国内外、本院发生的手术安全不良事件开展案例分析，所有手术相关医务人员必须参加，培训出勤率纳入个人绩效考核。3.各手术科室、麻醉科、手术室每月组织一次科室内部核查流程演练，针对急诊手术、儿童手术、术中变更手术方案等特殊场景开展模拟演练，演练记录留存备查。4.医务部每半年组织一次手术安全核查实操考核，随机抽取医务人员模拟核查流程，考核不合格者暂停手术参与资格，重新培训考核合格后方可上岗。七、监督管理与持续改进1.日常监督：手术室护士长每日抽查不少于5台手术的核查执行情况，手术科室主任、