手术安全核查制度

手术安全核查制度一、总则1.制度目的：为规范手术全流程安全管理，严格识别患者身份、手术部位、手术方式等核心信息，有效避免手术患者错误、手术部位错误、手术方式错误、麻醉方式错误、植入物使用错误、用药错误等严重不良事件发生，保障患者手术安全，依据《医疗质量管理办法》《》（国卫办医发〔2018〕8号）、《医疗机构手术分级管理办法》等法规要求，结合本院实际制定本制度。2.适用范围：本制度适用于本院所有进入手术室开展的择期手术、急诊手术、日间手术、门诊手术、介入手术、产房分娩手术、门诊有创操作（含内镜下诊疗操作、穿刺活检、美容整形手术等），以及各临床科室在病房、抢救室等非手术室场所开展的有创手术操作。3.责任主体：手术安全核查实行“三方核查、主刀负责制”，由手术主刀医师（或第一助手，仅限主刀医师因急救等特殊原因无法到场时）、麻醉医师（局麻手术可由实施操作的主刀医师替代）、巡回护士共同作为核查责任人，三方分别对核查内容的真实性、准确性承担相应责任，手术科室科主任、麻醉科主任、手术室护士长为科室手术安全核查管理第一责任人，医务部、护理部、麻醉科为制度监管主体。4.核查原则：手术安全核查必须遵循“一人一核查、一步一确认、谁核查谁签字、未核查不操作”的原则，核查过程全程verbal表述+书面记录，所有核查信息必须与患者及家属（或法定监护人、授权委托人）确认一致，禁止仅依靠病历、腕带等书面材料替代当面核查，禁止事后补填核查记录。二、手术安全核查的前置条件1.术前评估与准备要求手术科室必须在手术前完成患者术前全部评估工作，包括但不限于：病史采集、体格检查、实验室及影像检查结果复核、手术适应症与禁忌症评估、术前风险分层（参照《手术风险评估表》按NNIS分级分为0-3级）、术前讨论（四级手术、疑难危重手术、新开展手术必须完成全科讨论，必要时邀请多学科会诊）、知情同意书签署（手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、植入物使用知情同意书等必须由患者本人或授权委托人签字，明确标注手术部位、手术方式、替代方案、手术风险）。术前1日，手术医师必须对拟手术部位进行可视化标记：标记采用蓝色不褪色记号笔，标记内容为手术侧别+手术部位标识（如“左膝关节置换术”标记为“↑左膝”，脊柱手术需标记对应节段，多部位手术需逐一标记），标记位置需在手术消毒铺巾后仍可识别，标记完成后由手术医师与患者/家属共同确认签字。急诊手术需在患者进入手术室前完成标记，紧急抢救生命的手术可在麻醉前完成标记并确认。手术部位标记错误、未标记，或术前检查结果不全、知情同意书未签署、风险评估未完成的患者，手术室有权不予接台，相关责任由手术科室承担。2.患者入手术室前交接要求病房护士接手术通知后，需逐项核对患者腕带信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号、身份证号）、术前准备完成情况（禁食禁饮时间：择期手术成人术前8小时禁食、2小时禁清饮，小儿术前6小时禁食、2小时禁清饮；术区皮肤准备情况；肠道准备情况；术前用药执行情况；过敏史标识；静脉通路建立情况；义齿、首饰、贵重物品移除情况），确认无误后填写《手术患者交接记录单》，与手术室接送人员共同核对签字后方可将患者送出病房。急诊手术患者由急诊医师完成术前评估、部位标记、知情同意签署后，通知手术室接人，交接时需由急诊护士、手术室接送人员、急诊医师共同核对患者身份、病情、术前准备情况，签署交接记录。患者交接时身份信息不符、术前准备未达标的，接送人员有权拒绝接走患者，直至整改完成。三、手术安全核查的三个关键节点及内容手术安全核查必须严格按照“麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前”三个时间节点依次开展，每一步核查未完成、三方未确认签字的，不得进入下一操作环节。（一）第一节点：麻醉实施前核查（三方共同核查，麻醉医师主持）1.核查时机：患者进入手术室，平卧于手术床，麻醉诱导实施前完成全部核查内容，禁止先麻醉后核查。2.核查流程：由麻醉医师发起核查，三方共同站立于患者床头侧，首先由巡回护士手持患者病历、腕带、手术通知单，逐项口述核查内容，手术医师、麻醉医师逐一核对确认，所有内容全部无误后三方签字，方可启动麻醉操作。3.核查内容：患者身份信息：三方共同核对患者腕带姓名、性别、年龄、住院号、床号、身份证号，同时当面询问患者（清醒患者）“请问您叫什么名字？您今年多大？您是哪床的？”，核对患者回答与腕带、病历信息一致；昏迷、小儿、无法交流的患者，需核对家属/护送人员陈述的身份信息，同时扫描腕带二维码与HIS系统信息匹配，匹配一致方可确认。手术信息核查：核对手术通知单、病历术前讨论记录、知情同意书标注的手术名称、手术侧别、手术部位，与患者当面确认“您今天要做什么手术？是哪个部位/哪一侧？”，同时核对术区标记是否清晰、是否与拟行手术一致，确认标记的侧别、部位、术式与所有书面材料完全匹配。麻醉相关核查：麻醉医师核对麻醉方式、麻醉知情同意书签署情况，确认患者麻醉前评估（ASA分级）、过敏史、麻醉药物皮试结果、困难气道评估结果、术前麻醉用药执行情况，巡回护士核对手术室是否已准备对应麻醉设备、急救药品。术前检验检查核查：三方共同核对患者术前血常规、凝血功能、血型、感染性疾病筛查结果，以及对应部位的CT、MRI、超声等影像资料，确认影像资料属于该患者，影像报告提示的病变部位、范围与拟行手术一致。特殊风险核查：确认患者是否有过敏史、出血史、血栓史、心脑血管疾病史等特殊风险，是否已制定对应应急预案，术中是否需要备血，备血血型、血量是否与血库确认无误。植入物及特殊物品核查：若手术涉及植入物，三方需核对植入物预通知单，确认植入物类型、规格、型号、生产厂家、灭菌合格证明已提前送至手术室，植入物相关检测报告齐全。4.异常处理：核查发现任何信息不符、标记错误、资料不全的，立即暂停麻醉准备，由手术医师联系病房核实情况，整改完成后重新核查，问题未解决前严禁实施麻醉。（二）第二节点：手术开始前核查（三方共同核查，主刀医师主持）1.核查时机：麻醉完成、手术体位摆放完毕，皮肤消毒、铺巾完成，手术切皮（或穿刺、切开）前1分钟内完成核查，禁止提前核查后长时间等待再手术。2.核查流程：由主刀医师发起核查，三方分别站立于手术床对应位置，主刀医师逐项口述核查内容，麻醉医师、巡回护士逐一核对确认，全部内容无误后三方签字，主刀医师方可下达开始手术指令。3.核查内容：二次身份与手术信息核查：三方再次共同核对患者姓名、住院号、手术名称、手术侧别、手术部位，巡回护士核对影像资料再次确认病变部位与手术部位一致，主刀医师核对术区标记，确认铺巾后标记仍可识别、部位准确。手术设备与器械核查：巡回护士口述手术器械、敷料、缝针的数量及灭菌合格情况，确认所有器械已完成高压灭菌或低温灭菌，灭菌指示卡合格，器械功能完好；主刀医师确认是否需要特殊器械，器械规格、型号是否符合手术要求。涉及内镜手术的，核对内镜设备、摄像系统、能量平台功能是否正常。麻醉安全核查：麻醉医师口述患者麻醉实施情况，确认麻醉诱导顺利、生命体征平稳、气管插管（或喉罩）位置正确、动静脉通路通畅，麻醉相关监测设备（心电监护、血氧饱和度、有创血压、呼气末二氧化碳等）运行正常，急救药品、气道管理设备处于备用状态。术中用药与血液核查：巡回护士核对术中拟用抗菌药物的皮试结果、药物名称、剂量、有效期、生产批号，确认抗菌药物已在术前0.5-1小时内输注完成（剖宫产手术为结扎脐带后给药）；核对术中备血的血型、血量、交叉配血结果，确认血液制品已备好、无质量问题。植入物最终核查：涉及植入物的手术，三方共同拆开植入物包装，核对植入物的合格证、型号、规格、有效期，确认与术前预定的植入物完全一致，扫描植入物UDI码录入手术系统，留取合格证粘贴于病历中。骨科内固定、人工关节、心脏起搏器等高值植入物需拍照留存，记录于手术档案。特殊注意事项核查：主刀医师口述手术关键步骤、预计手术时长、预计出血量、术中特殊风险（如大血管损伤、神经损伤风险），告知麻醉医师、巡回护士需要配合的注意事项；麻醉医师提示手术的麻醉相关风险点，巡回护士提示患者体位是否存在压疮、神经损伤风险，三方共同确认应急预案。影像资料核查：主刀医师再次核对术中所需的CT、MRI、造影等影像资料，确认资料为患者本人，病变部位、范围、毗邻关系与术前评估一致，必要时在手术间显示屏展示影像资料，三方共同确认手术入路、切除范围。4.异常处理：核查发现器械灭菌不合格、植入物型号不符、抗菌药物未按时输注、患者生命体征不稳定等问题的，立即暂停手术准备，对应责任人立即整改，问题解决后重新核查，确认无误后方可开始手术。（三）第三节点：患者离开手术室前核查（三方共同核查，巡回护士主持）1.核查时机：手术缝合完成、敷料包扎完毕，患者转运出手术室前完成核查，禁止先送患者出手术室后补核查。2.核查流程：由巡回护士发起核查，三方共同站立于患者旁，巡回护士逐项口述核查内容，手术医师、麻醉医师逐一核对确认，全部内容无误后三方签字，方可将患者转运出手术室。3.核查内容：患者基本信息核查：再次核对患者姓名、住院号、身份标识，确认患者身份无误。手术信息核查：三方共同确认实际实施的手术名称、手术部位、手术方式是否与术前计划一致，是否存在术中变更手术方式的情况，若有变更，核对是否已补充签署手术知情同意书、是否已在手术记录中详细说明变更原因。标本核查：手术医师口述手术切除标本的名称、数量、部位，核对标本标签上的患者姓名、住院号、标本名称与实际标本一致，确认是否需要快速冰冻病理，快速冰冻结果是否已返回、是否与术前诊断一致，巡回护士核对标本是否已按要求固定，是否已通知病理科人员收取，交接记录是否签字。无病理标本的手术，三方共同确认“无标本留存”。器械敷料核查：巡回护士、洗手护士共同口述术中使用的器械、敷料、缝针的数量，核对术前、术中、术后清点数量完全一致，确认无器械、敷料、缝针遗留在患者体内，清点记录单已签字。若术中出现敷料、器械数目不符，必须立即行术中影像检查确认无遗留，核实清楚后方可关闭切口、转运患者。患者状态核查：麻醉医师口述患者当前生命体征、意识状态、麻醉复苏情况，确认气管插管/喉罩是否已拔除、气道是否通畅、肌力恢复情况是否符合转运要求，镇痛方案是否已落实；手术医师确认患者切口包扎是否完好、有无渗血、引流管类型、数量、固定情况、引流液性状，所有管路标识是否清晰；巡回护士确认患者皮肤有无压伤、灼伤、液体渗漏，静脉通路是否通畅，术中用药、输血是否记录完整。携带物品核查：三方共同核对患者随带物品，包括病历、影像资料、术中用药、剩余血液制品、患者个人物品（义齿、首饰等术前移除物品），确认物品齐全，与病房交接的内容已全部整理完毕，转运所需的监护仪、氧气袋、急救药品已准备妥当。去向核查：确认患者术后去向：普通病房、ICU、PACU、急诊留观室，核对接收科室是否已做好接收准备，转运交接单已填写完整。4.异常处理：核查发现标本丢失、器械敷料数目不符、患者生命体征不稳定、管路滑脱等问题的，立即暂停转运，就地处理，问题解决前严禁将患者转出手术室。四、特殊场景的手术安全核查要求1.急诊抢救手术核查：对于心跳骤停、严重创伤、大出血等需紧急抢救生命、不立即手术将危及患者生命的急诊手术，可适当简化核查流程，但必须完成核心信息核查：麻醉实施前由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份（无法核对身份的无名氏患者需标注“无名氏+接诊编号”）、手术部位、手术方式，快速完成术前评估，口头确认知情同意（无法取得家属签字的需上报医务部或总值班备案），手术开始前再次核对手术部位，患者离开手术室前完成器械清点、标本核对，术后6小时内补填全部手术安全核查记录，详细注明急诊抢救、简化核查的原因，由三方签字确认。2.局麻门诊手术/有创操作核查：无需麻醉医师参与的局麻门诊手术、穿刺活检、内镜下诊疗操作等，由主刀医师、操作室护士共同完成三方核查（麻醉核查项由主刀医师替代），分别在操作前、操作开始前、患者离开操作室前完成三个节点核查，填写《门诊手术安全核查记录单》，核查内容参照手术室手术核查要求，重点核对患者身份、操作部位、知情同意、过敏史、操作器械灭菌情况。3.介入手术核查：介入手术室的手术核查参照本制度执行，三个节点核查需增加对比剂过敏史、对比剂皮试结果、介入耗材型号、放射防护设备准备情况的核查内容，DSA设备运行情况由技师共同核对确认，核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士、技师共同签字。4.新生儿/小儿手术核查：新生儿、无法交流的小儿患者，麻醉前核查时需由家属陪同核对身份，核对腕带信息、家属陈述的患儿姓名、出生日期、手术部位，确认无误后家属签字确认，方可接患儿进入手术室，麻醉前、手术前核查需再次核对患儿腕带与手术通知单、病历信息，避免因同名、年龄相近导致身份错误。5.多台手术连台核查：同一手术间开展连台手术的，每台手术必须单独完成三个节点的全部核查流程，前一台手术患者完全转出手术间、手术间完成终末消毒后，方可接入下一台患者，严禁两台手术患者同时在手术间内，严禁提前核查下一台患者信息。6.多部位/多团队手术核查：同一患者同一麻醉下开展多部位、多科室联合手术的，每一个部位手术开始前，必须由该部位的主刀医师牵头重新核查该部位的手术信息、植入物信息，确认无误后方可开始该部位操作，全部手术完成后，由所有参与手术的主刀医师共同在核查记录上签字。五、手术安全核查的记录与管理1.记录表单要求：手术安全核查记录使用全国统一的《手术安全核查表》，急诊手术、门诊手术、介入手术可根据场景调整表单内容，但必须涵盖三个节点的全部核心核查项，表单需一式两份，一份存入病历，一份由手术室留存，保存期限不少于30年。2.记录填写要求：核查记录必须当场逐项填写，每完成一个节点核查，三方立即在对应位置签署全名和时间，不得漏项、不得代签、不得事后补填，核查过程中发现的问题及整改情况必须在“备注栏”详细记录，由三方共同签字确认。3.记录审核要求：手术室护士长每日对当日全部手术的核查记录进行审核，发现填写不规范、漏项、未签字的，立即约谈对应责任人，限期整改；手术科室医师在患者术后首次病程记录、手术记录中必须记录手术安全核查情况，确认核查无误；病案室在病历归档前必须核查《手术安全核查表》是否完整、签字是否齐全，缺失或不规范的病历不予归档，退回手术科室整改。4.信息化管理要求：医院手术管理系统内置手术安全核查模块，三个节点核查完成后需在系统中同步确认，系统自动记录核查时间、核查人，未完成前一节点核查的，系统无法生成手术收费、手术记录模板，从流程上强制落实核查要求。六、培训与考核1.全员培训要求：医务部、护理部、麻醉科每年至少组织2次手术安全核查制度全员培训，培训对象包括所有手术医师、麻醉医师、手术室护士、手术科室病房护士、接送患者的工勤人员、病理科相关人员，培训内容包括核查流程、核查内容、异常情况处理、责任认定等，培训后进行考核，考核合格方可参与手术相关工作。2.新入职人员培训：新入职医师、护士、规培生、进修生必须将手术安全核查制度作为岗前培训必考内容，考核合格后方可进入手术科室、手术室工作，带教老师必须监督带教对象严格执行核查流程，带教对象未按要求核查的，带教老师承担连带责任。3.应急演练：医院每半年组织1次手术安全不良事件应急演练，模拟手术部位错误、身份错误、器械遗留