重症哮喘抢救护理指南

重症哮喘抢救护理指南一、初始评估与病情分层识别重症哮喘指哮喘患者出现严重气道痉挛、气流受限进行性加重，伴随呼吸衰竭、意识改变等危及生命的状态，按照我国《支气管哮喘防治指南（2020版）》分类，可分为重度急性发作、难治性重症哮喘、脆性哮喘三类，其中重度急性发作是急诊抢救最常见类型，患者初始峰流速（PEF）＜60%预计值，动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＞45mmHg，血氧饱和度（SpO₂）＜90%，符合以下任一表现即可判定为危及生命的重症哮喘：①说话不能成句，只能单字发音或无法说话；②意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏迷）；③胸腹部矛盾呼吸；④发绀；⑤心率＞120次/分或减慢至＜60次/分、心律不齐；⑥呼吸频率＞30次/分；⑦PEF＜50%个人最佳值或预计值，吸入短效β₂受体激动剂（SABA）后PEF仍＜30%预计值；⑧PaCO₂≥45mmHg。抢救第一步需在接诊后5分钟内完成初始评估，流程为：先观察神态、发音能力、发绀情况，再测量生命体征（呼吸频率、心率、血压、SpO₂），最后快速询问病史：发作诱因（接触过敏原、呼吸道感染、停用激素、冷空气刺激、药物不良反应）、既往插管史、平素控制用药情况、本次发作持续时间。若患者出现沉默胸（双肺呼吸音极弱，哮鸣音消失）、意识模糊、收缩压下降＜90mmHg、PaCO₂进行性升高，提示即将发生呼吸心搏骤停，需立即启动抢救流程。二、第一阶梯抢救：氧疗与支气管扩张剂快速应用1.氧疗规范氧疗目标为维持SpO₂在93%~95%，PaO₂≥60mmHg，避免高氧血症导致二氧化碳潴留。临床数据显示，重症哮喘患者约30%会出现过度氧疗诱发的PaCO₂升高，因此需严格控制吸氧浓度：对于无基础COPD的患者，初始吸氧流量2~4L/min（鼻导管），若SpO₂未达标可调整为面罩吸氧（氧流量5~8L/min）；已经出现Ⅱ型呼吸衰竭的患者，需将FiO₂控制在≤40%，维持SpO₂在90%~92%即可。吸氧过程中需每15分钟监测一次SpO₂，每30~60分钟复查动脉血气分析，根据结果调整氧流量。2.支气管扩张剂急救方案支气管扩张剂是逆转气道痉挛的核心用药，优先选择SABA联合抗胆碱能药物：（1）短效β₂受体激动剂（SABA）：首选沙丁胺醇，剂量方案为：初始1小时内每20分钟吸入1次，每次沙丁胺醇2.5~5mg（雾化溶液），或每20分钟按压1~2揿（压力定量气雾剂+储雾罐，每次100μg/揿），临床研究证实，1小时内重复给药可使PEF较基线提升40%~60%，效果优于单次大剂量给药；对于无法配合雾化吸入的患者，可给予沙丁胺醇静脉滴注，剂量为1~1.5mg加入5%葡萄糖注射液100ml中，30~60分钟滴完，维持量为每分钟2~8μg，需监测心率和血钾，SABA可诱发低钾血症，发生率约15%，大剂量应用时需常规监测血钾。（2）抗胆碱能药物：联合异丙托溴铵雾化吸入，每次0.5mg，与SABA混合雾化，每6小时1次，抗胆碱能药物可降低迷走神经张力，进一步扩张气道，联合用药可使FEV₁额外提升10%~15%，不良反应轻微，主要为口干、眼压升高，闭角型青光眼患者慎用。（3）茶碱类药物：作为二线用药，用于SABA联合抗胆碱能药物效果不佳的患者，负荷量为氨茶碱4~6mg/kg加入25%葡萄糖注射液20~40ml中缓慢静脉注射（注射时间≥10分钟），随后给予维持量0.6~0.8mg/(kg·h)静脉滴注，每日总量不超过1.0g；多索茶碱不良反应较氨茶碱轻，负荷量为300mg加入25%葡萄糖注射液40ml缓慢静脉注射，维持量为0.2mg/(kg·h)静脉滴注。茶碱治疗窗窄，有效血药浓度为5~15μg/ml，超过20μg/ml即可出现心律失常、惊厥等严重不良反应，因此有条件的单位需要在给药后6小时监测血药浓度，调整给药剂量，老年患者、肝肾功能不全患者、合并心力衰竭患者需减量。三、第二阶梯治疗：糖皮质激素规范应用糖皮质激素是治疗重症哮喘的核心抗炎药物，尽早给药可缩短住院时间，降低插管率，数据显示，发作后1小时内给予全身激素可使插管率降低30%以上。1.全身糖皮质激素方案首选口服或静脉给药，对于能够口服的患者，口服泼尼松龙生物利用度接近100%，效果与静脉给药相当，剂量为40~50mg/d，顿服；无法口服的患者，给予甲泼尼龙40~80mg/d，分1~2次静脉滴注，或氢化可的松400~1000mg/d，分2~3次静脉滴注，不建议应用地塞米松，因地塞米松半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用更强。疗程方面，全身激素应用一般不超过5~7天，症状缓解后可直接停药，不需要逐渐减量，长期维持用药的患者，症状缓解后可过渡到吸入糖皮质激素（ICS）；对于难治性重症哮喘，可适当延长给药时间至7~14天，后续逐渐减量至维持量。2.雾化吸入糖皮质激素（ICS）联合方案对于轻中度重症哮喘，可在全身激素基础上联合雾化ICS，常用布地奈德，每次2mg，每6~12小时雾化1次，雾化ICS可直接作用于气道，局部抗炎作用强，全身不良反应少，可减少全身激素用量，数据显示，联合雾化布地奈德可使PEF提升20%左右，缩短症状缓解时间1~2天。四、第三阶梯抢救：生命支持与并发症处理1.机械通气指征与操作规范重症哮喘患者机械通气的目的是缓解呼吸肌疲劳，纠正低氧血症，降低PaCO₂，为药物治疗争取时间，指征为：①呼吸心搏骤停；②意识障碍、嗜睡、昏迷；③氧疗后PaO₂仍＜60mmHg，SpO₂＜90%；④PaCO₂进行性升高，pH＜7.25且进行性下降；⑤呼吸频率＞35次/分，胸壁矛盾呼吸，呼吸肌疲劳。临床中需要避免延迟插管，当患者出现意识改变、PaCO₂＞50mmHg伴pH＜7.25时，即使氧分压正常，也需要及时建立人工气道。机械通气参数设置遵循“允许性高碳酸血症”原则，因为重症哮喘患者气道阻力极高，呼气不充分，容易出现内源性呼气末正压（PEEPi），若强行追求正常PaCO₂，会导致肺泡过度充气，诱发气压伤，甚至低血压休克，具体参数设置：（1）潮气量：6~8ml/kg（理想体重），避免大潮气量，平台压需控制在30cmH₂O以下；（2）呼吸频率：10~14次/分，延长呼气时间，保证呼气充分，I:E为1:3~1:5；（3）PEEP：外源性PEEP设置为PEEPi的70%~80%，一般不超过5~10cmH₂O，外源性PEEP可降低气道阻力，减少患者吸气做功，过高的PEEP会加重过度充气；（4）FiO₂：初始可设置为100%快速纠正低氧血症，随后逐步降低至40%以下，维持SpO₂在92%~95%即可。无创正压通气（NIV）可用于部分清醒、能够配合的早期重症哮喘患者，指征为：患者意识清楚，能够配合排痰，PaCO₂＞45mmHg，pH＞7.25，应用NIV可降低插管率约20%，若NIV治疗1~2小时后，低氧血症无改善，PaCO₂仍升高，意识状态下降，需立即转为有创机械通气。机械通气过程中需每4小时监测平台压、PEEPi，每6~12小时复查动脉血气，若患者气道痉挛缓解，呼吸频率＜25次/分，PEEPi＜2cmH₂O，可逐步降低呼吸机支持条件，尽早脱机，数据显示，多数重症哮喘患者可在机械通气72小时内脱机。2.并发症识别与处理（1）呼吸性酸中毒：多数患者经氧疗、支气管扩张剂、激素治疗后可改善，若pH＜7.20，PaCO₂进行性升高，需要及时机械通气，禁止盲目补充碳酸氢钠，碳酸氢钠会增加二氧化碳生成，加重中枢抑制，仅当pH＜7.15合并严重循环功能障碍时，可少量补充5%碳酸氢钠。（2）低钾血症：SABA、激素均可诱发低钾血症，发生率约10%~20%，大剂量应用时发生率可达30%，需常规监测血钾，若血钾＜3.5mmol/L，给予静脉补钾，每日补钾量3~6g，根据血钾结果调整用量。（3）气压伤：包括气胸、纵隔气肿，发生率约5%~10%，机械通气患者发生率升高至15%，临床表现为突发呼吸困难加重、血压下降、一侧呼吸音消失，一旦怀疑气压伤，立即床旁胸片确认，紧急行胸腔闭式引流术，调整呼吸机参数，降低平台压。（4）黏液栓阻塞肺不张：重症哮喘患者气道分泌物多，且排出困难，容易形成黏液栓阻塞支气管，发生率约10%，表现为一侧肺不张、低氧血症加重，可给予纤维支气管镜下吸痰，清除黏液栓，改善通气。（5）心功能不全：呼吸衰竭、缺氧可诱发心功能不全，尤其是老年患者，表现为心率增快、血压下降、下肢水肿，可给予适当利尿，维持血流动力学稳定，必要时应用血管活性药物。五、抢救过程中的护理要点1.体位与环境护理立即协助患者取坐位或半坐位，解开领口，促进呼吸肌放松，对于意识不清的患者，取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；保持病室温度18~22℃，湿度50%~60%，避免接触过敏原（如花粉、尘螨、刺激性气体），禁止放置鲜花、毛绒玩具，限制探视人数，减少交叉感染风险。2.病情动态监测（1）生命体征监测：连接心电监护，每10~15分钟记录一次呼吸频率、心率、血压、SpO₂，观察患者意识状态、发音能力、发绀程度、胸廓起伏情况，若患者从能说话变为不能说话，哮鸣音从明显变为消失，心率从增快变为减慢，提示病情恶化，需立即通知医师处理。（2）呼吸功能监测：每2小时测量一次PEF，记录数值变化，评估治疗效果，机械通气患者，每4小时测量一次平台压、PEEPi，记录气道峰压变化，峰压突然升高提示气道痉挛加重或痰液阻塞，峰压突然降低提示导管脱出或气胸。（3）实验室指标监测：初始抢救阶段每30~60分钟复查一次动脉血气分析，病情稳定后改为每4~6小时一次，每日监测血常规、电解质、血糖、肝肾功能，观察有无低钾血症、高血糖、感染等不良反应，激素应用可诱发血糖升高，糖尿病患者需每4小时监测一次血糖，必要时应用胰岛素控制血糖。3.用药护理（1）雾化吸入护理：雾化时协助患者取坐位，指导患者缓慢深吸气，屏气2~3秒后呼气，促进药物沉积到下气道，雾化后协助患者漱口，清洁面部，避免ICS残留诱发口咽部真菌感染；对于机械通气患者，雾化时需将雾化器连接在呼吸机吸气端，调整呼吸机参数，避免药物沉积在管路中，雾化后及时清理管路中的冷凝水，防止感染。（2）静脉用药护理：茶碱类药物需严格控制输注速度，避免速度过快诱发心律失常，观察患者有无恶心、呕吐、烦躁、心律失常等不良反应，若出现立即减慢输液速度，通知医师处理；甲泼尼龙等糖皮质激素输注时需观察有无血糖升高、消化道出血，可常规给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。4.人工气道与机械通气护理（1）人工气道护理：定期清理气道分泌物，按需吸痰，吸痰前给予100%氧浓度吸入2分钟，避免吸痰诱发低氧血症，吸痰时间不超过15秒，吸痰负压控制在80~120mmHg，避免负压过大损伤气道黏膜；监测气囊压力，维持气囊压力在25~30cmH₂O，每4小时监测一次气囊压力，避免压力过高导致气道黏膜缺血坏死，压力过低导致误吸。（2）PEEPi监测与护理：通过呼气末阻断法测量PEEPi，若PEEPi超过5cmH₂O，需调整呼吸机参数，延长呼气时间，适当降低呼吸频率，避免过度充气；若患者出现血压下降，排除其他原因后，考虑为过度充气导致静脉回流障碍，立即断开呼吸机，让患者充分呼气，多数可快速恢复血压。（3）气道湿化：应用恒温湿化罐，维持湿化温度在32~35℃，维持气道分泌物稀薄，易于吸出，避免湿化不足导致痰液黏稠，形成黏液栓，湿化过度导致气道水肿，加重气道阻力。5.心理护理重症哮喘患者因呼吸困难会出现极度紧张、焦虑、恐惧，焦虑会加重气道痉挛，形成恶性循环，护理人员需守在患者床边，给予安抚，用简洁的语言告知患者治疗进展，缓解紧张情绪，必要时可适当应用镇静剂，对于机械通气患者，无法交流，需通过手势、写字板等方式与患者沟通，满足患者需求，增强患者信心。6.排痰护理指导患者有效咳嗽，协助患者翻身拍背，促进痰液排出，拍背时手呈弓形，从下往上、从外往内叩击背部，每次10~15分钟，每日3~4次，对于痰液黏稠的患者，可给予氨溴索30mg每日2次静脉滴注，稀释痰液，促进排出，对于无力排痰的患者，可经口/鼻吸痰，保持气道通畅。六、病情稳定后过渡期护理与病因防控1.病情评估与降级治疗当患者呼吸困难缓解，能够平卧说话，PEF＞70%预计值，SpO₂维持在93%以上，血气分析提示PaCO₂恢复正常，可逐步降级治疗：首先停用静脉茶碱，改为口服茶碱缓释片，将全身激素过渡为ICS联合长效β₂受体激动剂（LABA），常用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂，维持剂量根据患者平素控制情况调整，SABA改为按需使用，每日不超过8次。2.诱因查找与干预病情稳定后需积极查找本次发作诱因：常见诱因包括呼吸道病毒/细菌感染（约占50%）、接触过敏原（约占20%）、突然停用ICS（约占15%）、药物诱发（阿司匹林、β受体阻滞剂约占5%），对于感染诱发的患者，若合并白细胞升高、咳黄痰，给予敏感抗生素治疗，避免常规应用抗生素，多数重症哮喘发作由病毒感染诱发，不需要抗生素；对于过敏原诱发的患者，完善过敏原检测，指导患者避免接触过敏原，必要时进行脱敏治疗；对于药物诱发的患者，告知患者禁用诱发哮喘的药物，更换其他替代药物。3.患者教育与长期管理告知患者哮喘为可控慢性疾病，指导患者正确使用吸入装置，每3个月评估一次病情，调整控制用药剂量，指导患者在家监测PEF，记录PEF变化，当PEF低于个人最佳值的80%，提示病情加重，需要提前调整用药；告知患者避免诱发因素：戒烟，避免接触二手烟，避免冷空气刺激，预防呼吸道感染，规律作息，避免过度劳累；指导患者识别哮喘发作先兆：出现胸闷、咳嗽、PEF下降时，立即吸入SABA，若症状不缓解，及时到医院就诊，避免延误治疗。七、特殊人群重症哮喘抢救护理要点1.老年重症哮喘老年患者多合并基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、COPD），对缺氧的耐受性差，病死率是年轻患者的3~5倍，抢救时需要注意：①SABA剂量适当减少，避免诱发严重心动过速、心律失常；②激素应用容易诱发高血糖、消化道出血，需要密切监测血糖，常规给予胃黏膜保护剂；③茶碱剂量减半