重症医学科建设与管理指南（试行）

重症医学科建设与管理指南（试行）一、总则（一）定位与功能重症医学科（以下简称ICU）是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，为重症患者提供规范、高质量的生命支持与器官功能支持，是医院急危重症救治体系的核心支撑，对提高重症患者救治成功率、降低病死率发挥关键作用。二级以上综合医院、三级专科医院应当按照本指南规范建设与管理ICU。（二）基本原则1.分区明确、功能配套：根据重症患者救治需求划分功能区域，满足感染防控、诊疗操作与日常管理要求；2.资源适配、按需配置：根据医院床位规模、收治需求配置人员与设备，保障重症救治的可及性与连续性；3.规范诊疗、质量可控：建立标准化诊疗流程与质量控制体系，持续提升救治能力与安全水平；4.平急结合、统筹调度：具备应对突发公共卫生事件、批量重症伤员的救治承接能力，纳入区域重症医疗资源统筹调度体系。二、建设标准（一）床位设置ICU开放床位应当符合以下要求：1.三级综合医院ICU床位占医院总开放床位的比例不低于2%~5%，三级专科医院根据收治病种特点调整为不低于1%~3%，二级综合医院不低于1%~2%；2.单个ICU单元开放床位数不少于8张、不超过25张，超出规模应当分单元设置，保障管理效率与医疗质量；3.每张床位使用面积不少于15㎡，单间隔离病房使用面积不少于18㎡，床间距不小于1.2m；新建/改扩建ICU应当将床位使用面积提升至18㎡/张，满足俯卧位通气等操作需求；4.根据收治需求设置负压隔离病房，数量不低于总床位数的10%，三级医院不低于2张，满足呼吸道传染性重症患者救治要求。（二）人员配置1.医师配置：三级医院ICU医师人数与床位数之比不低于0.8:1，二级医院不低于0.5:1；其中具有主治医师及以上职称的医师占比不低于30%，三级医院不低于40%，应当配备经重症医学专业培训合格的主任医师/副主任医师作为学科带头人；2.护士配置：ICU护士人数与床位数之比不低于3:1，三级医院应当达到3.5:1以上，从事CRRT、ECMO等特殊技术操作的护士应当额外配置，每台CRRT额外配备0.5名护士，每台ECMO额外配备1名护士；护士长应当具备5年以上重症护理工作经验、护师及以上职称；3.其他人员：根据收治规模配备专职医疗质量管理员、感控管理员、信息员、设备工程师、呼吸治疗师，三级医院ICU应当至少配备1名专职呼吸治疗师，10张床位以上每增加10张床位增配1名；有条件的医院可配备临床营养师、临床药师、康复治疗师，建立多学科协作团队。所有ICU从业人员应当经重症医学专业岗位培训并考核合格，方可独立上岗。（三）科室布局与分区ICU应当划分为医疗区、污物处理区与辅助办公区，各区域物理分隔、流线清晰，避免交叉感染：1.医疗区：包括开放病床区、单间隔离病房（含负压病房）、抢救室、治疗室、处置室、麻醉复苏室，开放病床区应当设置可移动隔帘，保障患者隐私；每张病床应当预留至少2个电源接口、1个中心供氧接口、1个中心负压吸引接口、1个压缩空气接口，床头配备可升降监护支架；2.污物处理区：包括污物暂存间、一次性用品废弃物处置间、污洗间、卫生间，分区存放医疗废物与生活垃圾，感染性废物单独密闭存放；3.辅助办公区：包括医师办公室、护士站、家属谈话室、医务人员更衣室、休息室、示教室、设备库房，家属谈话区应当相对独立，满足隐私保护与沟通需求，示教室配备教学设备满足日常培训需求。（四）设备配置1.基本生命支持设备：每张病床配置1台多功能监护仪，可实时监测心电、血压、血氧饱和度、呼吸频率、中心静脉压，具备心律失常报警功能；每2~3张床位配置1台有创呼吸机，每台呼吸机配备空气-氧气混合器、湿化装置、人工气道护理套件；每个ICU单元至少配备2台便携式监护仪、2台便携式呼吸机，满足转运需求；2.器官支持设备：每5张床位配置1台连续性肾脏替代治疗（CRRT）机，三级医院配置不低于2台，配备不同型号滤器、管路；每个ICU单元至少配备1台纤维支气管镜，三级医院不低于2台；配备主动脉内球囊反搏（IABP）装置、体外膜肺氧合（ECMO）设备（三级甲等医院必配）、超声诊断仪（包括床旁超声）、血流动力学监测设备（如PiCCO、漂浮导管）；3.抢救与配套设备：每个ICU单元配备2套以上抢救车，包含心肺复苏必备药品、器械、除颤仪，配备至少1台球囊面罩、开口器、气管插管用物；配置输液泵、微量注射泵，每张床位不少于2台微量注射泵、1台输液泵；配备加温仪、降温毯、肠内营养输注泵、压力性损伤预防气垫床；4.感控设备：配置足够数量的手卫生设施，每张病床旁配备速干手消毒剂，治疗室、护士站配备非接触式洗手池；配备空气消毒设备、环境物表消毒设备，隔离病房配备专用诊疗器械。三、医疗质量管理（一）收治与转出标准1.收治范围（1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者；（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；（3）慢性器官功能不全基础上出现急性加重且危及生命，经过ICU监护治疗可恢复到原有状态的患者；（4）心肺复苏术后、严重创伤、大手术后、重症感染、休克、急性呼吸衰竭、急性肾损伤、多器官功能障碍综合征等需要持续器官功能支持的患者。2.排除情形（1）脑死亡、慢性消耗性疾病终末期、不可逆性器官衰竭无康复可能的患者；（2）恶性肿瘤晚期无器官功能支持指征的患者；（3）传染病重症患者应当转入定点传染病医院或符合感控要求的定点ICU收治，未达到隔离条件不得常规收治。3.转出标准患者生命体征平稳、器官功能恢复稳定、不需要继续器官支持治疗，应当及时转出ICU至普通病房：（1）血流动力学稳定，停用血管活性药物或仅用小剂量药物即可维持循环稳定；（2）呼吸功能稳定，自主呼吸能够满足氧合需求，已经脱离有创机械通气支持，氧疗条件下血氧饱和度维持在90%以上；（3）内环境紊乱得到纠正，肝肾功能稳定，不需要持续CRRT等肾脏替代治疗；（4）原发疾病得到控制，不需要ICU持续监护与特殊干预。转出时应当完整交接患者病情、治疗方案、护理要点，书写转出记录。（二）诊疗规范管理1.建立核心病种标准化诊疗流程，对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症/脓毒性休克、急性冠脉综合征、急性脑卒中、严重创伤、多器官功能障碍综合征等核心病种，严格遵循国家发布的诊疗指南制定科室操作规范，落实集束化治疗要求；2.落实有创操作规范，所有侵入性操作严格履行知情同意手续，操作前评估适应症与禁忌症，操作中严格遵守无菌技术原则，操作后密切监测并发症，做好操作记录；3.规范生命支持技术管理，对CRRT、ECMO、机械通气、血流动力学监测等技术，建立分级授权管理制度，只有取得相应资质的医师方可开展操作，定期开展技术质量评估；4.建立多学科会诊制度，对合并其他专科疾病的重症患者，及时邀请相关学科会诊，制定综合诊疗方案，提高救治成功率。（三）感染预防与控制ICU是医院感染高发科室，应当严格落实感控管理要求：1.落实手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后必须执行手卫生，手卫生依从性不低于95%；2.落实器械相关感染防控：执行呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化防控策略，包括每日评估拔管指征、抬高床头30~45°、每日口腔护理、声门下吸引，目标VAP发生率不高于5‰机械通气日；执行中心导管相关血流感染（CRBSI）集束化防控策略，目标CRBSI发生率不高于1‰导管日；执行导尿管相关尿路感染（CAUTI）集束化防控策略，目标CAUTI发生率不高于3‰导管日；3.落实隔离管控：对多重耐药菌感染患者、定植患者、传染性疾病患者，严格执行接触隔离、飞沫隔离或空气隔离，安置在单间隔离病房或同种病原体感染者同室安置，配备专用诊疗器械，医疗废物按照感染性废物处置；4.落实环境清洁消毒：每日对高频接触表面（病床护栏、监护仪按钮、输液泵、床头桌等）进行消毒，每周开展环境微生物监测，重点部门每月监测，菌落总数符合《医院消毒卫生标准》要求；5.配备专职感控管理员，每日开展ICU感控监测，每月统计分析医院感染发病率、器械相关感染发生率，发现聚集性感染立即启动预警与处置。（四）安全管理1.落实患者安全核心制度，严格执行查对制度，至少采用两种身份标识识别患者，落实手术安全核查、用药安全、输血安全管理；2.建立压疮、深静脉血栓、非计划拔管等不良事件预防制度，对高危患者落实预防措施，不良事件发生率控制在国家规定范围内；3.建立危急值报告制度，接到临床检验、影像检查等危急值报告后，10分钟内处置并记录；4.建立不良事件主动报告制度，鼓励医务人员主动上报不良事件，定期分析整改，持续改进医疗安全；5.落实重症患者疼痛与镇静管理，每日评估镇静深度，实施每日唤醒，避免过度镇静，减少机械通气时间与ICU住院日。四、学科建设与培训（一）学科发展三级医院ICU应当作为省级/市级临床重点专科建设单位，开展临床与科研相结合的学科建设，重点围绕重症患者器官功能保护、感染防控、新型生命支持技术开展临床研究，每年开展不少于1项新技术新项目，发表专业学术论文；二级医院ICU重点提升常见重症疾病的规范救治能力，满足区域重症患者救治需求。建立双向转诊机制，三级医院ICU对下级医院ICU提供技术支持与转诊通道，接受下级医院转诊的疑难重症患者，稳定后转回下级医院继续治疗，形成分级救治体系。（二）人员培训1.建立定期培训制度，医务人员每年参加重症医学继续教育培训不少于25学时，年轻医师每周开展1次业务学习，每月开展1次病例讨论与死亡病例讨论，每季度开展1次操作技能考核；2.建立专科医师规范化培训制度，符合条件的ICU按照国家要求承担住院医师规范化培训、专科医师培训任务，培养合格的重症医学专业人才；3.开展技能培训，定期开展心肺复苏、气道管理、有创操作、机械通气、CRRT等操作技能培训与考核，保障所有从业人员操作熟练、规范；4.开展应急培训，针对突发批量伤员救治、突发公共卫生事件，每年开展不少于2次应急演练，提升应急处置能力。五、信息化建设ICU应当纳入医院整体信息化建设体系，建立符合要求的重症医学信息系统（ICU-IS），实现以下功能：1.自动采集整合监护仪、呼吸机、CRRT等设备的生命体征数据，实时存储、趋势分析，生成电子病历；2.支持重症评分系统（APACHEⅡ、SOFA、GCS等）自动计算，为病情评估与预后判断提供支持；3.实现医嘱开具、检验检查申请与结果查询、病历书写、转出交接全流程信息化管理，保障医疗记录可追溯；4.支持医疗质量数据自动统计分析，包括平均ICU住院日、病死率、器械相关感染发生率、压疮发生率等核心质量指标，为质量改进提供数据支撑；5.建立信息安全管理制度，严格落实患者隐私保护要求，防止信息泄露。六、应急管理（一）平急转换机制ICU应当建立平急结合的应急响应机制，日常保障常规重症患者收治，突发公共卫生事件、灾害事故时，能够按照政府卫生健康行政部门要求，快速转换为定点重症收治单元，扩大床位接收批量重症患者；三级医院ICU应当预留不低于10%的床位作为应急备用床，应对突发公共卫生事件。（二）物资储备建立应急物资储备制度，按照满足7~10天救治需求储备呼吸机、监护仪、防护服、口罩、消毒液、常用抢救药品、生命支持耗材，建立储备台账，定期清点补充，保障应急状态下物资供应。（三）统筹调度纳入区域重症医疗资源统一调度体系，发生突发公共事件时，服从卫生健康行政部门的统一调度，支援其他医疗机构开展重症救治工作。七、监督与考核1.二级以上医院应当将ICU建设纳入医院整体发展规划，定期对ICU建设与管理情况进行考核，考核内容包括床位配置、人员资质、医疗质量、感控管理、安全管理