重症营养支持指南

重症营养支持指南一、营养风险筛查与评估重症患者普遍存在应激性高代谢、胰岛素抵抗、肌肉蛋白分解加速等代谢改变，40%~60%的成人重症患者入院时即存在营养不良，住院期间营养不良发生率可升至80%以上，显著增加ICU获得性肌无力、感染并发症、器官功能障碍及死亡风险。因此所有重症患者转入ICU后24~48小时内必须完成规范的营养风险筛查与评估。（一）筛查工具推荐优先选用营养风险筛查2002（NRS2002），NRS2002评分≥3分提示存在营养风险，需立即启动营养支持；对于无法配合完成NRS2002的昏迷、镇静患者，可选用危重症营养风险评分（NUTRIC评分），NUTRIC评分≥5分提示高营养风险，营养支持获益更显著。（二）营养评估要点1.人体测量：体质指数（BMI）<18.5kg/m²提示营养不良；ICU住院时间超过1周的患者需每周监测体重，因液体潴留影响实际体重测量时，可通过测量上臂围（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）辅助评估，成年男性MAC<23cm、成年女性MAC<22cm提示肌肉量减少。2.生化指标：血清白蛋白半衰期长达21天，无法反映急性期营养状态，不推荐作为营养评估的核心指标；推荐将前白蛋白（半衰期2~3天）、转铁蛋白作为动态监测指标，前白蛋白<100mg/L提示重度营养不良；C反应蛋白（CRP）需结合前白蛋白解读，排除炎症干扰。3.能量代谢评估：推荐对血流动力学不稳定、肥胖、高龄、器官功能不全的患者采用间接测热法（IC）测量静息能量消耗（REE），指导能量处方设定，IC测量的能量摄入误差较预测公式降低40%以上；无条件开展IC时，可采用预测公式计算：成人重症患者初始能量为20~25kcal/(kg·d)（基于实际体重），其中校正体重计算方式为：校正体重=实际体重+0.4×(理想体重-实际体重)，适用于体重过轻或肥胖患者。二、能量与蛋白质目标设定（一）能量支持策略1.急性期（入住ICU前7天）：对于高营养风险、低BMI（<18.5kg/m²）、术前存在营养不良的患者，推荐采用允许性低能量摄入，即15~20kcal/(kg·d)，避免高糖摄入加重应激性高血糖、胰岛素抵抗及肝脏负担；对于血流动力学稳定、无严重代谢紊乱的患者，可逐步达到20~25kcal/(kg·d)的目标量。2.稳定期（入住ICU7天以后）：当患者应激状态缓解、血流动力学稳定后，逐步将能量提升至25~30kcal/(kg·d)，满足合成代谢需求。3.特殊人群能量调整：肥胖患者（BMI30~50kg/m²）：能量目标为11~14kcal/(kg·d)（基于实际体重）；BMI>50kg/m²患者为8~10kcal/(kg·d)（基于实际体重）。老年患者（年龄≥65岁）：能量目标为20~25kcal/(kg·d)，避免过量摄入增加代谢负担。急性肾损伤/慢性肾脏病患者：未接受肾脏替代治疗时，无需严格限制能量摄入，目标为20~30kcal/(kg·d)。（二）蛋白质目标设定重症患者蛋白质分解速率可达0.7~1.2g/(kg·d)，蛋白质供给不足是ICU获得性肌无力发生的独立危险因素，推荐优先保证蛋白质供给：1.基础目标：急性期1.2~1.5g/(kg·d)，稳定期提升至1.5~2.0g/(kg·d)。2.特殊人群调整：合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多发创伤、烧伤的重症患者：蛋白质目标为1.5~2.5g/(kg·d)，烧伤患者可最高增至2.5~3.0g/(kg·d)。肥胖患者：蛋白质目标为2.0~2.5g/(kg·d)（基于校正体重），增加肌肉蛋白合成。急性肾损伤接受连续肾脏替代治疗（CRRT）患者：蛋白质目标为1.5~2.5g/(kg·d)，CRRT每日丢失蛋白质10~15g，需额外补充。慢性肾脏病未透析患者：蛋白质目标为0.8~1.2g/(kg·d)，避免过度负氮平衡。3.监测：推荐每日监测氮平衡，目标为维持正氮平衡或零氮平衡，负氮平衡超过-10g/d提示蛋白质摄入不足，需调整剂量。三、营养支持途径选择（一）肠内营养（EN）优先选择肠内营养已达成共识，与肠外营养（PN）相比，EN可降低重症患者感染并发症发生率30%左右，缩短住院时间2~3天。1.启动时机：对于血流动力学稳定（乳酸<2mmol/L，无需大剂量升压药维持）、无EN绝对禁忌证的患者，入住ICU后24~48小时内启动早期肠内营养；对于存在休克、严重低氧血症、酸中毒的患者，待血流动力学稳定、内环境纠正后12~24小时内启动EN。2.禁忌证：绝对禁忌证包括：未控制的活动性消化道出血、完全性肠梗阻、肠缺血、腹腔间隔室综合征（腹腔内压>25mmHg）；相对禁忌证包括：严重腹腔感染、消化道瘘、炎性肠病活动期。3.途径选择：预计EN时间<4周、可经口进食但摄入量不足的患者：首选经鼻胃管喂养；存在误吸高风险（年龄≥70岁、意识障碍、吞咽功能障碍、胃残余量持续>500ml/次）、预计EN时间超过4周的患者：推荐经鼻空肠管或经皮内镜下胃造口（PEG）/经皮内镜下空肠造口（PEJ）喂养；腹部手术后预计需长期营养支持的患者，可术中留置空肠造瘘管，术后早期启动EN。（二）肠外营养（PN）1.启动时机：对于存在EN禁忌证、无法耐受EN的患者，入院后7天内EN供给量不足目标量60%时，启动补充性肠外营养（SPN）；高营养风险患者入院后48小时EN无法达到目标量即可启动SPN，避免长期能量不足加重营养不良。2.并发症预防：PN需严格控制血糖，监测肝功能、血脂，中心静脉途径输注PN需规范导管护理，降低导管相关性血流感染风险；PN使用时间超过7天需常规补充谷氨酰胺。四、肠内营养实施与并发症管理（一）喂养方案推荐采用持续输注法启动EN，初始速度为20~30ml/h，每12~24小时增加10~20ml/h，逐步达到目标速度，胃残余量监测频率为每4~6小时1次；对于耐受良好的患者，也可采用间断推注法，每次推注200~500ml，每日3~4次，更符合生理节律。（二）胃残余量管理单次胃残余量<500ml、无腹胀、呕吐等不适，不推荐停止EN；胃残余量持续升高可采取以下措施：减慢输注速度、改变喂养途径（改为空肠喂养）、加用促胃肠动力药物（甲氧氯普胺10mgq6h静脉注射，或红霉素200mgq12h静脉滴注，优先推荐甲氧氯普胺，避免红霉素长期使用诱发耐药）。（三）误吸预防误吸是EN最严重的并发症，发生率可达15%~30%，预防措施包括：1.床头抬高30°~45°，除非存在体位禁忌；2.定期清理气道分泌物，气管切开/插管患者气囊压力维持在25~30cmH₂O；3.误吸高风险患者优先选择空肠喂养；4.避免使用镇静药物延长胃排空时间，每日评估镇静深度，实施每日唤醒。（四）腹泻管理重症患者EN相关性腹泻发生率为20%~40%，常见原因包括：肠道菌群紊乱、营养液温度过低、输注速度过快、抗生素相关性肠炎；处理原则：首先排查病因，难辨梭菌感染需停用相关抗生素，给予万古霉素或甲硝唑治疗；非感染性腹泻可添加可溶性膳食纤维，调整输注速度和温度，必要时加用洛哌丁胺对症处理。五、肠外营养配方组成与调整（一）碳水化合物碳水化合物提供能量占总能量的50%~60%，推荐剂量为4~5mg/(kg·min)，最大剂量不超过7mg/(kg·min)，避免过量摄入导致高血糖、脂肪肝、高碳酸血症；优先选择含糖胰岛素配比的复方制剂，动态监测血糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L。（二）脂肪乳剂脂肪乳剂提供能量占总能量的20%~30%，推荐剂量为0.8~1.2g/(kg·d)，最大剂量不超过1.5g/(kg·d)；优先选用中长链脂肪乳剂或橄榄油脂肪乳剂，减少炎症反应和脂质过氧化损伤；对于合并严重高脂血症（甘油三酯>4.5mmol/L）的患者，暂停脂肪乳剂输注，待甘油三酯降至3.0mmol/L以下后恢复使用。（三）电解质与维生素、微量元素1.电解质：常规补充钠、钾、镁、磷，每日剂量：钠100~150mmol，钾40~80mmol，镁4~10mmol，磷20~40mmol；重症患者易发生低磷血症，血清磷<0.65mmol/L时需静脉补充磷酸甘油，每日补充0.3~0.6mmol/kg。2.维生素：每日补充水溶性维生素、脂溶性维生素，烧伤、创伤患者需增加维生素C剂量至每日1~2g，促进伤口愈合；长期PN患者需监测维生素B12、维生素D水平，及时补充。3.微量元素：常规补充铜、锌、铁、硒、碘等，每日补充硒50~100μg，降低重症患者氧化应激损伤；严重腹泻、胆汁引流患者需额外补充锌，每日补充锌10~20mg。（四）特殊营养物质添加1.谷氨酰胺：重症患者谷氨酰胺消耗增加，血浆谷氨酰胺水平降低40%~50%，推荐接受PN的重症患者补充谷氨酰胺，剂量为0.2~0.3g/(kg·d)（丙氨酰谷氨酰胺），增加肌肉蛋白合成，降低感染风险；休克、肝肾功能衰竭患者慎用。2.ω-3多不饱和脂肪酸：对于合并ARDS、严重脓毒症的患者，推荐添加ω-3多不饱和脂肪酸，剂量为0.1~0.2g/(kg·d)，发挥抗炎作用，改善氧合，缩短机械通气时间。3.益生菌：对于接受抗生素治疗、存在腹泻的重症患者，可添加双歧杆菌、乳杆菌等益生菌，调节肠道菌群，降低抗生素相关性腹泻发生率，不推荐常规用于所有重症患者。六、不同疾病类型重症患者的营养支持调整（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS患者存在高炎症反应、呼吸做功增加、氧供受限，推荐：1.能量目标：25~30kcal/(kg·d)，避免过量碳水化合物摄入增加CO₂生成，加重呼吸负担；2.蛋白质目标：1.5~2.5g/(kg·d)，预防呼吸肌萎缩；3.优先选择EN，添加ω-3多不饱和脂肪酸，改善炎症反应；4.合并肺水肿时适当限制液体入量，调整营养液容量，避免加重肺水肿。（二）急性胰腺炎1.轻中度急性胰腺炎：无需常规营养支持，可经口进食流质饮食逐步过渡至正常饮食；2.重度急性胰腺炎：推荐24~48小时内启动EN，优先选择鼻空肠管喂养，降低胰液分泌刺激；能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)；仅当EN无法耐受、出现腹腔间隔室综合征时启动PN；不推荐常规禁食，早期EN可降低感染并发症发生率。（三）颅脑损伤/卒中1.颅脑损伤患者常出现颅内压升高、应激性高血糖、高代谢，能量目标为30~35kcal/(kg·d)（伤后1周稳定期），蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)；2.所有存在意识障碍、吞咽功能障碍的患者，24~48小时内启动EN，床头抬高30°~45°，降低误吸风险；3.合并颅内压升高时适当限制液体入量，调整EN输注速度，避免短时间容量负荷过高加重脑水肿；4.维持血糖4.4~10.0mmol/L，避免高血糖加重脑损伤。（四）急性肾损伤（AKI）1.未接受肾脏替代治疗的非高分解代谢AKI：能量目标20~30kcal/(kg·d)，蛋白质0.8~1.2g/(kg·d)；2.接受CRRT治疗的AKI：能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.5g/(kg·d)，补充CRRT过程中丢失的氨基酸、蛋白质；3.优先选择EN，PN配方中适当减少电解质剂量，监测血钾、血磷水平，根据超滤量调整容量。（五）肝功能衰竭/肝移植1.肝功能衰竭合并肝性脑病患者，无需严格限制蛋白质摄入，Ⅲ~Ⅳ期肝性脑病可将蛋白质剂量降至0.5~0.8g/(kg·d)，神志恢复后逐步提升至1.0~1.2g/(kg·d)；优先选用支链氨基酸（BCAA）配方，改善肝性脑病症状；2.肝移植术后患者，能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，术后24小时内启动EN，促进肝功能恢复。（六）多发创伤/烧伤1.多发创伤患者能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.5g/(kg·d)，24~48小时内启动EN，合并腹腔高压时密切监测腹腔压力，调整营养支持方案；2.烧伤面积≥30%体表面积的患者，能量目标30~35kcal/(kg·d)，蛋白质2.5~3.0g/(kg·d)，尽早启动EN，添加维生素C、锌促进创面愈合，维持氮平衡。七、营养支持监测与调整重症患者代谢状态随时变化，需每周至少2次监测营养相关指标，根据结果及时调整处方：1.代谢指标：监测血糖、电解质、肝肾功能、甘油三酯、前白蛋白，每周1~2次，严重电解质紊乱每日监测；血糖波动大于3.3mmol/L时调整胰岛素用量，维持血糖在目标范围。2.胃肠道耐受性：每日评估腹胀、腹痛、呕吐、腹泻情况，记录胃残余量，调整EN输注速度和途径。3.营养效果评估：每周测量上臂围、肌围评估肌肉量变化，动态评估NUTRIC评分，住院超过2周的患者可通过超声测量膈肌厚度、股四头肌厚度，评估肌肉