重症镇痛镇静指南

重症镇痛镇静指南一、镇痛镇静治疗目标与指征（一）治疗目标镇痛镇静治疗以充分缓解疼痛、减轻焦虑、改善器官顺应性、降低应激反应、缩短ICU住院时间与机械通气时间、降低病死率为核心目标，具体目标分层为：轻度镇静：Ramsay评分2~3分，患者可被唤醒，配合指令动作；中度镇静：Ramsay评分4分，患者对语言或轻度触觉刺激有反应；深度镇静：Ramsay评分5~6分，患者对强烈刺激有反应或无反应。需根据患者病情动态调整目标：对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）接受机械通气、血流动力学不稳定、颅内高压患者，短时间可维持深度镇静；对循环稳定、无颅内病变的术后或感染患者，优先维持轻度镇静，每日中断镇静（每日唤醒）评估意识状态，可降低机械通气时间20%~30%，缩短ICU住院时间1.5~3天，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率15%。（二）治疗指征1.疼痛：所有进入ICU接受有创操作、创伤或大手术患者，均需常规评估疼痛，评分≥4分（NRS评分）需启动镇痛治疗；2.焦虑躁动：RASS评分≥+1分，且存在影响治疗、增加氧耗、意外拔管风险，需启动镇静治疗；3.器官功能支持需求：机械通气人机不同步、ARDS肺保护性通气、颅内压增高、低温治疗、难治性癫痫持续状态，需常规镇痛镇静，必要时深度镇静；4.术前准备、有创操作（如经皮气管切开、纤维支气管镜检查），需程序性镇静镇痛。二、疼痛与镇静躁动评估规范（一）疼痛评估1.能交流的患者：采用数字疼痛评分法（NRS）、面部表情评分法（FPS），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛，NRS评分为首选，一致性Kappa值0.8~0.85，准确性优于其他方法；2.不能交流的昏迷、镇静患者：采用行为疼痛评估量表（BPS）、重症疼痛观察工具（CPOT）：BPS评分范围3~12分，≥5分提示存在临床意义疼痛，灵敏度86%、特异度78%；CPOT评分范围0~8分，≥3分提示疼痛，灵敏度82%、特异度81%，均推荐作为常规评估工具。3.评估频率：静息状态下每4小时评估1次，接受有创操作后30分钟内复评，镇痛药物调整后每1小时复评，直至疼痛评分达标。（二）镇静评估1.主观评估：推荐Richmond躁动镇静评分（RASS），范围从+4分（躁动攻击）到-5分（无法唤醒），操作一致性Kappa值0.92，是目前一致性最好的评分工具；Ramsay评分临床应用时间长，适合基层单位开展，范围1~6分，1分为清醒躁动，6分为深度镇静无反应。2.客观评估：对持续深度镇静、神经肌肉阻滞患者，采用脑电双频指数（BIS）监测，BIS值维持：轻度镇静65~85，中度镇静40~65，深度镇静<40，BIS可有效减少过度镇静发生率，降低镇静药物用量15%~20%，避免因镇静过深增加脑病发生率；对非神经肌肉阻滞患者，不推荐常规BIS监测，主观评分优先。3.评估频率：持续镇静患者每2小时评估1次，调整药物剂量后每30分钟复评，每日中断镇静时重新评估目标镇静水平。三、镇痛治疗方案（一）镇痛原则优先采用多模式镇痛，非阿片类药物联合阿片类药物，减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率，对血流动力学稳定患者，优先选择非阿片类镇痛药物作为基础用药。（二）药物选择1.阿片类药物：是中重度镇痛首选药物，镇痛强度高，起效迅速，可滴定剂量：（1）芬太尼：镇痛效价是吗啡的100~180倍，起效时间1~2分钟，持续时间30~60分钟，对循环影响小，单次负荷剂量0.5~1μg/kg，持续输注剂量0.5~2μg/(kg·h)，适合血流动力学不稳定、老年肾功能不全患者，大剂量长期应用可出现心动过缓、胸壁僵硬，蓄积后可延长镇静时间；（2）舒芬太尼：镇痛效价为芬太尼5~10倍，持续时间更长，对循环影响更小，负荷剂量0.1~0.3μg/kg，持续输注剂量0.05~0.2μg/(kg·h)，镇痛时效稳定，蓄积风险低于芬太尼，是重症患者持续镇痛优先推荐药物之一；（3）吗啡：镇痛效价低，起效时间15~30分钟，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸经肾脏排泄，肾功能不全患者易蓄积，导致呼吸抑制、低血压，负荷剂量2~4mg，持续输注1~3mg/h，仅推荐用于血流动力学稳定、肾功能正常的年轻患者；（4）瑞芬太尼：短效阿片类药物，经非特异性酯酶代谢，不受肝肾功能影响，起效时间1分钟，持续时间5~10分钟，停药后15分钟内呼吸功能恢复，负荷剂量0.5~1μg/kg，持续输注0.05~0.5μg/(kg·min)，适合每日唤醒、短时间镇痛、肝肾功能不全患者，停药后无蓄积，可快速评估意识，缺点是持续输注价格较高，突然停药可出现痛觉过敏。2.非阿片类镇痛药物：作为多模式镇痛基础用药，减少阿片类用量：（1）对乙酰氨基酚：口服或静脉给药，每日最大剂量不超过4g，严重肝功能不全（Child-PughC级）患者禁用，可用于轻中度疼痛，降低发热患者体温，减少阿片类用量20%~30%；（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：氟比洛芬酯、酮咯酸等，静脉给药可发挥中等强度镇痛作用，适用于术后创伤痛、骨痛，可减少阿片类用量30%~40%，不良反应包括肾功能损伤、血小板抑制、消化道出血，因此活动性消化道溃疡、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、凝血功能障碍患者禁用，连续应用不超过5天；（3）氯胺酮：NMDA受体拮抗剂，具有镇痛作用，不抑制呼吸循环，可用于阿片类耐受、神经性疼痛、难治性疼痛患者，剂量：负荷剂量0.2~0.5mg/kg，持续输注0.1~0.5mg/(kg·h)，不良反应包括精神症状、高血压、心动过速，控制剂量下发生率<10%，与苯二氮䓬类联合应用可降低精神不良反应风险，推荐用于重度创伤、烧伤、阿片类耐受的重症患者。3.局部镇痛：对于胸腹部手术、肋骨骨折患者，硬膜外镇痛可有效减轻切口疼痛，减少全身阿片类用量，降低肺部并发症发生率10%~15%，适合血流动力学稳定、无凝血功能障碍的患者，禁忌证包括凝血功能障碍（INR>1.5、PLT<80×10⁹/L）、穿刺部位感染、低血压。（三）不良反应处理阿片类药物最常见不良反应为呼吸抑制、便秘、瘙痒、低血压：呼吸抑制立即停药，给予纳洛酮拮抗，起始剂量0.04~0.1mg静脉推注，根据呼吸频率调整，避免完全拮抗导致剧烈疼痛；便秘常规给予缓泻剂（乳果糖、聚乙二醇）预防，发生率可从60%降低至15%；瘙痒给予抗组胺药物，严重者给予纳洛酮或丙泊酚对症处理。四、镇静治疗方案（一）镇静原则镇痛优先，先镇痛再镇静，避免无镇痛基础的单纯镇静，优先选择短效镇静药物，维持轻度镇静目标，减少过度镇静。（二）药物选择1.丙泊酚：短效静脉镇静药物，起效迅速（30~60秒），苏醒快，停药后10~30分钟可唤醒，适合需要快速评估意识、脑功能监测的患者，负荷剂量1~3mg/kg，持续输注0.5~4mg/(kg·h)，不良反应包括呼吸抑制、低血压、丙泊酚输注综合征（PRIS），PRIS多见于大剂量（>5mg/(kg·h)）持续输注超过48小时、严重脑损伤、脂肪代谢障碍患者，表现为代谢性酸中毒、心动过速、心力衰竭、横纹肌溶解，死亡率高达80%，因此大剂量持续应用需每日监测血气、乳酸、肌酸激酶；2.咪达唑仑：苯二氮䓬类中效镇静药物，起效时间1~2分钟，持续时间1~2小时，负荷剂量0.05~0.1mg/kg，持续输注0.02~0.1mg/(kg·h)，长期输注后经脂肪蓄积，停药后苏醒时间延长，平均延迟苏醒时间可达15~24小时，可增加ICU获得性谵妄发生率，目前仅推荐用于躁动严重、需要快速控制躁动、丙泊酚禁忌的患者；3.右美托咪定：高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑作用，无明显呼吸抑制，可唤醒，符合轻中度镇静目标，负荷剂量0.5~1μg/kg（输注时间超过10分钟），持续输注0.2~0.7μg/(kg·h)，不良反应包括心动过缓、低血压，多见于容量不足、老年患者，减慢输注速度或补液后可缓解，研究证实右美托咪定可缩短机械通气时间2.1天，降低谵妄发生率20%~30%，是轻中度镇静优先推荐药物，尤其适合机械通气需要保留自主呼吸、需要每日唤醒的患者；4.依托咪酯：起效快，对循环影响极小，适合血流动力学不稳定、感染性休克患者的镇静，单次给药剂量0.1~0.3mg/kg，用于麻醉诱导或短时间操作镇静，不推荐持续输注，因为持续输注可抑制肾上腺皮质功能，增加重症感染患者病死率，相对风险比1.2~1.4；5.巴比妥类药物：仅用于常规镇静无效的难治性颅内高压、癫痫持续状态，不推荐常规用于重症患者镇静，不良反应包括严重循环抑制、呼吸抑制、苏醒延迟。（三）特殊人群镇静方案1.ARDS患者：早期接受肺保护性通气，若存在严重人机不同步，可短时间（<24小时）维持深度镇静，RASS评分-4~-5分，人机同步后尽快调整为轻中度镇静，避免长期深度镇静延长机械通气时间；2.神经重症患者：颅内压增高患者需要维持镇静，控制颅内压，BIS监测维持40~60，避免镇静过浅导致颅内压升高，也避免过度镇静影响意识评估，体温控制亚低温治疗患者需要维持深度镇静，预防寒战，增加颅内压；3.老年（≥65岁）患者：阿片类和镇静药物剂量减半，滴定给药，优先选择短效药物（瑞芬太尼、右美托咪定、丙泊酚），避免长效药物蓄积，降低过度镇静和谵妄风险；4.肝肾功能不全患者：优先选择不经过肝肾代谢的药物（瑞芬太尼、丙泊酚），避免吗啡、咪达唑仑蓄积，右美托咪定经肝脏代谢，严重肝功能不全患者剂量减半。五、谵妄预防与治疗谵妄是ICU最常见的脑功能并发症，发生率15%~80%，机械通气患者高达60%~80%，可增加ICU住院时间3~5天，增加病死率2~3倍，因此需常规筛查预防。（一）筛查评估推荐采用CAM-ICU（ICU意识模糊评估法）、ICDSC（重症监护谵妄筛查量表），CAM-ICU灵敏度81%、特异度95%，适合不能交流的机械通气患者，每日筛查1次，RASS评分≥-3分即可进行评估；ICDSC评分≥4分可诊断谵妄。（二）预防优先采用非药物预防：每日唤醒、早期活动、纠正水电解质紊乱、去除不必要的导管（尿管、约束带、气管插管）、改善睡眠环境（避免声光刺激、夜间关灯降低噪音）、纠正低氧血症和贫血，研究显示早期活动（入ICU24~48小时内开始床上活动）可降低谵妄发生率20%，缩短住院时间；药物预防：对无禁忌的患者，持续镇静优先选择右美托咪定，可降低谵妄发生率25%左右，不推荐常规应用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物预防谵妄。（三）治疗1.非药物治疗：去除诱因（纠正感染、低氧、水电解质紊乱、停用致谵妄药物），家属陪伴、定向训练（时钟、日历、告知环境身份）是基础治疗；2.药物治疗：对于躁动型谵妄，影响生命体征监测和治疗，存在意外拔管风险，给予药物控制：（1）右美托咪定：是谵妄首选治疗药物，可缩短谵妄持续时间1~2天，降低病死率，用法同镇静，优先维持浅镇静；（2）氟哌啶醇：典型抗精神病药物，负荷剂量2~5mg静脉推注，每4~6小时可重复，每日最大剂量不超过20mg，不良反应包括QT间期延长、锥体外系反应，用药期间监测心电图QT间期；（3）非典型抗精神病药物：奥氮平、喹硫平，对于氟哌啶醇不耐受的患者可选用，不良反应包括镇静、体位性低血压，QT间期延长风险低于氟哌啶醇；（4）苯二氮䓬类药物：仅用于酒精或苯二氮䓬类戒断导致的谵妄，其他类型谵妄禁用，会加重谵妄程度，延长持续时间。六、神经肌肉阻滞药物应用规范（一）应用指征仅推荐用于：1.ARDS患者PaO₂/FiO₂<150mmHg，严重人机不同步，需要降低氧耗、改善通气；2.颅内压增高，需要降低胸内压，改善脑静脉回流；3.需降低机体代谢，降低体温；4.纤维支气管镜检查、经皮气管切开等操作需要肌肉松弛；不推荐常规长时间应用神经肌肉阻滞药物。（二）药物选择与监测首选顺阿曲库铵，经霍夫曼代谢，不受肝肾功能影响，起效时间2~3分钟，持续时间30~60分钟，负荷剂量0.15~0.2mg/kg，持续输注0.3~0.6mg/(kg·h)；罗库溴铵经肝脏代谢，适合肝功能正常患者，维库溴铵经肾脏排泄，肾功能不全易蓄积；持续应用神经肌肉阻滞期间，需监测四个成串刺激（TOF），维持TOF计数1~2次，避免过度阻滞，持续应用不超过48小时，每天评估是否需要继续应用，研究显示ARDS患者短期（<48小时）应用顺阿曲库铵，可降低病死率10%~15%，长期应用增加ICU获得性肌无力发生率，相对风险比1.5。（三）注意事项应用神经肌肉阻滞药物必须联合充分镇痛镇静，避免患者清醒不能动，出现濒死感，同时监测TOF调整剂量，避免过量，停药后待肌力完全恢复方可脱机拔管。七、特殊人群镇痛镇静（一）肾衰竭/肝功能衰竭患者肾衰竭患者：避免吗啡、哌替啶，可选择瑞芬太尼、芬太尼，芬太尼剂量需调整，右美托咪定无需调整剂量，丙泊酚无需调整，咪达唑仑需要减量；严重肝功能衰竭（Child-PughC级）：右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼剂量减半，瑞芬太尼无需调整，禁用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药，依托咪酯禁用。（二）儿童重症患者疼痛评估：2岁以内儿童采用FLACC量表，2岁以上可采用Wong-Baker面部表情量表，镇痛首选芬太尼、对乙酰氨基酚，多模式镇痛；镇静首选丙泊酚、右美托咪定，咪达唑仑用于操作镇静，不良反应发生率与成人相似，剂量按体重调整，右美托咪定负荷剂量1μg/kg，维持0.2~1μg