2026年理赔专业技术职务任职资格考试(核赔师-中高级)题库及答案

2026年理赔专业技术职务任职资格考试(核赔师-中高级)题库及答案一、单项选择题1.在财产保险合同中，保险标的转让后，受让人承继被保险人的权利和义务。但被保险人或者受让人应当及时通知保险人，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人（）。A.承担赔偿保险金的责任B.不承担赔偿保险金的责任C.承担部分赔偿保险金的责任D.与被保险人协商赔偿保险金的责任答案：B2.根据《保险法》规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在（）日内作出核定，但合同另有约定的除外。A.十五B.二十C.三十D.六十答案：C3.在健康保险核赔中，对于“既往症”通常的处理方式是（）。A.一律承担保险责任B.一律不承担保险责任C.根据投保时是否如实告知及条款约定处理D.由法院裁决是否承担责任答案：C4.某企业投保企业财产保险综合险，保险金额为1000万元，保险期内因火灾造成部分损失，核定损失金额为300万元。为减少损失支出施救费用50万元。出险时保险标的的实际价值为1200万元。根据比例赔偿方式，保险人应赔偿的金额为（）万元。A.300B.291.67C.350D.341.67答案：B解析：部分损失且保险金额低于保险价值，按保险金额与保险价值的比例赔偿。赔偿金额=(损失金额+合理施救费用)×(保险金额/保险价值)=(300+50)×(1000/1200)=350×(5/6)≈291.67万元。5.在意外伤害保险中，判断“意外”的核心要素不包括（）。A.外来的B.突发的C.非本意的D.非疾病的答案：D解析：“非疾病的”是意外伤害保险定义中“伤害”的直接原因限制，而“外来的、突发的、非本意的”是判断“意外”事件本身的核心三要素。6.根据《机动车交通事故责任强制保险条例》，被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。但是，如果损失是由（）造成的，保险公司不予赔偿。A.驾驶人未取得驾驶资格B.被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失C.受害人故意D.以上全部答案：D7.在人身保险核赔中，对于保险合同效力中止后发生的保险事故，保险人的正确处理方式是（）。A.一律承担保险责任B.一律不承担保险责任C.经与投保人协商恢复效力后承担D.在补交保费后承担答案：B解析：合同效力中止期间发生保险事故，保险人不承担保险责任。合同复效后，通常有等待期等规定，且对中止期间的事故不承担责任。8.责任保险的赔偿基础通常是（）。A.期内发生式B.期内索赔式C.事故发现式D.A或B答案：D9.在医疗保险核赔中，审核医疗费用合理性和必要性的主要依据不包括（）。A.当地基本医疗保险的诊疗项目目录B.当地基本医疗保险的药品目录C.被保险人的主观治疗意愿D.当地基本医疗保险的医疗服务设施标准答案：C10.保险人在履行损失调查职责时，无权进行的行为是（）。A.勘查事故现场B.要求被保险人提供有关证明和资料C.聘请独立的第三方专业机构进行评估D.在未达成协议前扣押被保险人的财产答案：D二、多项选择题1.保险理赔的基本原则包括（）。A.重合同、守信用原则B.主动、迅速、准确、合理原则C.实事求是原则D.利润最大化原则E.通融赔付原则答案：A、B、C解析：利润最大化是公司经营目标，非理赔原则；通融赔付是特殊处理方式，非基本原则。2.在车险核赔中，属于商业第三者责任保险责任免除的情形有（）。A.战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用B.被保险人或其允许的驾驶人的故意行为C.非被保险人允许的驾驶人使用被保险机动车D.被保险机动车拖带未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车（含挂车）或被未投保机动车交通事故责任强制保险的其他机动车拖带E.地震及其次生灾害答案：A、B、C、D、E3.人身保险中，投保人申报的被保险人年龄不真实，可能导致的法律后果有（）。A.保险人有权解除合同B.保险人有权更正并要求补交保险费C.保险人在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付D.投保人已交足两年以上保险费的，保险人应当退还保险单的现金价值E.无论何种情况，合同均继续有效答案：A、B、C、D4.财产保险损失补偿原则的派生原则有（）。A.保险利益原则B.最大诚信原则C.代位追偿原则D.重复保险分摊原则E.近因原则答案：C、D解析：保险利益、最大诚信、近因是保险的基本原则，与损失补偿原则并列，非其派生原则。5.在健康保险核赔调查中，需要重点关注的环节包括（）。A.投保前的健康状况和就医记录B.保险事故（疾病或伤害）发生的真实性C.医疗过程与保险事故的关联性D.医疗费用的合理性和必要性E.是否存在保险欺诈或道德风险答案：A、B、C、D、E6.根据《保险法》，保险人法定解除权的情形包括（）。A.投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的B.被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的C.投保人、被保险人故意制造保险事故的D.保险标的的危险程度显著增加，被保险人未按合同约定及时通知保险人的E.投保人申报的被保险人年龄不真实，并且真实年龄不符合合同约定的年龄限制的（合同成立未超过二年）答案：A、B、C、D、E7.工程保险核赔的特点包括（）。A.保险金额巨大，赔案复杂B.涉及多方利益，协调难度大C.需要较强的专业技术知识D.定损和理算周期通常较短E.通常采用第一危险赔偿方式答案：A、B、C解析：工程险定损理算周期通常较长；赔偿方式多样，不限于第一危险赔偿方式。8.影响意外伤害保险费率厘定的主要因素有（）。A.被保险人的职业类别B.被保险人的年龄C.被保险人的性别D.保险金额E.以往意外伤害记录答案：A、B、E解析：在传统意外险中，性别对费率影响不大；保险金额影响保费总额，但不直接影响费率（每千元保额保费）。9.在核赔实务中，可以作为确认保险事故性质、原因和损失程度的证明和资料有（）。A.保险单正本B.事故证明（如交警责任认定书、火灾证明、气象证明等）C.损失清单、费用单据、财务账册D.涉及人身伤亡的，需提供医疗病历、诊断证明、死亡证明、户籍注销证明等E.权益转让书（涉及代位追偿时）答案：A、B、C、D、E10.关于保险近因原则，以下说法正确的有（）。A.近因是指导致损失发生的直接、最有效、起决定性作用的原因B.近因是时间上或空间上离损失最近的原因C.多种原因连续发生致损，以最先发生的原因为近因D.多种原因间断发生致损，以新介入的独立原因为近因E.多种原因同时发生致损，且均为保险责任，则全部赔偿；若既有保险责任又有除外责任，需具体分析可区分性答案：A、D、E解析：B错误，近因是效力上最近，非时间或空间。C错误，连续发生以最有效、起决定作用的原因为近因，不一定是“最先”。三、填空题1.保险理赔的流程一般包括：接案、立案、初审、调查、______、理算、核赔、结案归档等环节。答案：核定2.根据《机动车交通事故责任强制保险条款》，死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，以及被保险人依照法院判决或者调解承担的______。答案：精神损害抚慰金3.在财产保险中，______是指保险标的遭受损失后，其实际全损已经不可避免，或者为避免发生实际全损所需支付的费用超过保险价值，保险人按推定全损赔偿。答案：推定全损4.人身保险合同中，以死亡为给付保险金条件的合同，未经______书面同意并认可保险金额的，合同无效。答案：被保险人5.重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过______。答案：保险价值四、简答题1.简述保险核赔中“近因原则”的应用步骤。答案：应用近因原则通常遵循以下步骤：首先，从众多致损原因中识别出可能造成损失的所有原因。其次，判断这些原因之间是独立存在还是存在因果关系（连续或间断）。然后，根据因果关系链，找出导致损失发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，即近因。最后，将确定的近因与保险合同条款进行比对，判断该近因是否属于保险责任范围。若属于，则保险人承担赔偿责任；若属于责任免除范围，则保险人不承担赔偿责任；若既有保险责任原因又有除外责任原因，则需根据具体情形（如原因是否可分割、作用力大小等）判断是否赔偿或按比例赔偿。2.简述健康保险核赔与寿险核赔的主要区别。答案：主要区别在于：第一，保险事故性质不同。健康保险主要针对疾病或意外伤害导致的医疗、收入损失等；寿险主要针对被保险人的生存或死亡。第二，给付性质不同。健康保险多为补偿性给付（费用补偿型）或定额给付（津贴型、重疾型），涉及医疗费用审核、损失补偿原则应用；寿险是定额给付，不涉及损失补偿。第三，审核重点不同。健康保险核赔重点审核事故真实性（是否带病投保、是否属于保障疾病）、医疗必要性、费用合理性、是否存在重复报销等；寿险核赔重点审核被保险人身份、死亡原因（是否属于免责）、保单效力、受益人资格等。第四，调查方向不同。健康保险调查侧重于就医记录、既往病史、医疗过程；寿险调查侧重于死因、事故经过、生存状态等。3.列举车险人伤案件核赔中，对于医疗费用审核应关注的主要不合理项目（至少五项）。答案：主要不合理项目包括：非本次事故外伤所致的治疗费用；与事故损伤无关的检查、化验及药品费用；超标准床位费、护理费；非医保目录或超出当地基本医疗诊疗标准的费用；过度医疗产生的费用，如不必要的昂贵检查、超量用药、延长住院等；外购药品无正规处方及明细，或与伤情不符；非医疗机构出具的收费凭证；后续治疗费用未实际发生或缺乏依据的预估费用；涉及第三方责任应追偿的部分等。4.什么是保险代位追偿权？行使代位追偿权需具备哪些条件？答案：保险代位追偿权，是指在财产保险中，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。行使代位追偿权需具备的条件有：第一，保险事故的发生必须是由于第三者的侵权行为所致，且被保险人对其享有赔偿请求权。第二，保险人必须已经向被保险人实际支付了保险赔偿金。第三，保险人行使代位追偿权的金额不得超过其向被保险人支付的赔偿金额。第四，被保险人未放弃对第三者的赔偿请求权，或在保险人赔偿前放弃的无效，赔偿后未经保险人同意放弃的无效。第五，代位追偿权适用于财产保险，人身保险（健康险中的医疗费用补偿部分除外）一般不适用。五、计算题1.某车主为其车辆投保了机动车损失保险（简称“车损险”），保险金额为18万元。在保险期内发生单方碰撞事故，造成车辆损坏。经保险公司定损，车辆修复费用为5万元。事故发生时，车辆的实际价值为20万元。已知该保险合同约定绝对免赔率为10%。请计算保险公司应赔付的金额。若该事故系由第三方造成，且被保险人已从第三方获得2万元赔偿，保险公司又应如何赔付？答案：第一步：计算不足额投保比例。保险金额（18万元）<保险事故发生时被保险机动车的实际价值（20万元）。因此，按保险金额与车辆实际价值的比例计算赔偿。比例=保险金额/实际价值=180,000/200,000=0.9。第二步：计算比例赔偿后的金额。赔偿金额=损失金额×比例=50,000×0.9=45,000元。第三步：扣除绝对免赔额。免赔额=赔偿金额×免赔率=45,000×10%=4,500元。保险公司应赔付金额=45,000-4,500=40,500元。若被保险人已从第三方获赔2万元：根据损失补偿原则，被保险人获得的总赔偿（保险赔款+第三方赔偿）不应超过其实际损失（5万元）。保险公司在计算赔款时，需先扣除被保险人已从第三方获得的赔偿。被保险人实际损失为5万元，已获第三方赔偿2万元，剩余损失为3万元。保险公司对剩余损失按比例赔偿并扣除免赔额：按比例计算的剩余损失赔偿额=30,000×0.9=27,000元。扣除免赔额=27,000×10%=2,700元。保险公司最终应赔付=27,000-2,700=24,300元。（或另一种计算逻辑：保险公司原应赔40,500元，但被保险人已从第三方获得20,000元赔偿。根据代位追偿与损失补偿原则，被保险人不能因保险事故获得额外利益。保险公司赔付后，有权在赔偿金额内向第三方追偿。实际操作中，为避免重复赔付，通常会在赔款计算时直接扣除已获第三方赔偿的部分，但需按保险合同的赔偿计算规则进行比例和免赔处理。上述计算过程更符合实务。）2.某企业投保财产保险基本险，保险标的为厂房，保险金额为1000万元，保险价值为1200万元。保险期内因火灾造成损失。经查勘定损：厂房主体部分损失，修复费用需300万元；为抢救和保护保险财产，支出必要合理的施救费用20万元；事故发生后，为评估损失聘请公估公司支出评估费5万元。请根据比例赔偿方式，计算保险公司应支付的赔偿金额。答案：本案为不足额投保。保险金额（1000万元）低于保险价值（1200万元）。第一，计算财产损失赔偿。赔偿金额=损失金额×(保险金额/保险价值)=300×(1000/1200)=300×(5/6)=250万元。第二，计算施救费用赔偿。施救费用赔偿也适用比例分摊，但施救费用是针对整个保险财产，旨在减少整体损失。施救费用赔偿=实际施救费用×(保险金额/保险价值)=20×(1000/1200)=20×(5/6)≈16.67万元。第三，评估费的处理。为确定保险事故的性质、程度和损失程度所支付的必要的、合理的费用（如公估费、鉴定费等），由保险人承担。该费用不属于施救费用，也不属于保险标的损失，是保险人为履行赔付责任而发生的查勘定损成本，通常由保险人全额承担，不参与比例分摊。因此，评估费5万元应由保险人承担。综上，保险公司应支付的赔偿总额=财产损失赔偿+施救费用赔偿+评估费=250+16.67+5=271.67万元。六、案例分析题案例一：张某为其私家车向甲保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险（简称“交强险”）和保险金额为50万元的机动车第三者责任保险（简称“三责险”），并投保了不计免赔率特约险。保险期内，张某驾驶被保险车辆与王某驾驶的摩托车发生碰撞，造成王某重伤经抢救无效死亡，摩托车损坏。经公安交通管理部门认定，张某负事故的主要责任（责任比例70%），王某负次要责任（责任比例30%）。事故损失经核定如下：王某的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等共计80万元（已包含精神损害抚慰金5万元）；王某摩托车损失2万元。已知当前交强险死亡伤残赔偿限额为18万元，医疗费用赔偿限额为1.8万元，财产损失赔偿限额为2000元。请问：甲保险公司应在交强险和三责险项下分别如何赔付？（请写出计算过程）答案：1.交强险赔付计算：死亡伤残费用项下：王某的死亡相关费用80万元中包含精神损害抚慰金5万元。交强险死亡伤残限额18万元应优先赔付，且精神损害抚慰金包含在内。因此，交强险在死亡伤残项下赔付18万元。财产损失项下：摩托车损失2万元。交强险财产损失限额2000元。因此，交强险在财产损失项下赔付2000元。交强险总赔付=180,000+2,000=182,000元。交强险赔付后，王某方的剩余损失为：死亡伤残费用：800,000-180,000=620,000元；财产损失：20,000-2,000=18,000元。合计剩余损失638,000元。2.商业三责险赔付计算：根据事故责任比例，张某（被保险人）负70%责任。商业三责险按责赔付。三责险应承担的损失=(交强险赔付后的剩余损失)×事故责任比例=638,000×70%=446,600元。由于张某投保了保险金额50万元的三责险及不计免赔率特约险，且计算出的应承担损失446,600元未超过50万元的保险金额，因此不存在超保额问题，且不计免赔。故商业三责险应赔付446,600元。3.最终赔付：甲保险公司交强险共计赔付：182,000元。甲保险公司商业三责险共计赔付：446,600元。甲保险公司总计赔付：182,000+446,600=628,600元。剩余损失由事故次要责任方王某自行承担其30%部分，即638,000×30%=191,400元。案例二：李某于2024年1月1日向A保险公司投保了一份终身重大疾病保险，基本保险金额30万元，等待期90天。保险合同约定保障的重大疾病包括“恶性肿瘤——重度”，并明确“原位癌”不在保障范围内。2024年3月15日（在等待期内），李某因身体不适就医，病理活检报告诊断为“宫颈上皮内瘤变III级（CINIII）”。医生告知此病变属于癌前病变，有高度恶变风险，建议立即行宫颈锥切术。李某于3月20日进行了手术。术后大病理报告显示：“宫颈锥切标本：高级别鳞状上皮内病变（CINIII），切缘阴性；未见明确浸润癌。”2024年5月，李某感觉不适复查，新的活检报告诊断为“宫颈鳞状细胞癌（微浸润）”。李某随即向A保险公司提出重大疾病保险金索赔申请。作为核赔人员，请分析该案件应如何处理并说明理由。答案：处理意见：本案应区分情况，可能做出拒赔或赔付的决定，关键在于判断保险事故（首次确诊重大疾病）的发生时间点。第一步，分析等待期内的情况（2024年3月15日-20日）。李某在等待期内被诊断为“CINIII”。根据合同约定，“恶性肿瘤——重度”属于保障责任，而“原位癌”除外。医学上，CINIII属于宫颈高级别上皮内瘤变，是癌前病变，尚未突破基底膜发生间质浸润，不符合“恶性肿瘤”的诊断标准，更接近于“原位癌”范畴。因此，等待期内的事件（CINIII的诊断和治疗）本身不构成合同约定的重大疾病保险事故。第二步，分析等待期后的情况（2024年5月）。李某在等待期后被确诊为“宫颈鳞