成人危重症患者身体约束临床护理规范

成人危重症患者身体约束临床护理规范保护性约束：守护生命安全的最后一道防线适用对象ICU护士、临床护理实习生2026年9月课程导览01认知与指征建立正确认知，掌握约束准入判断02规范操作流程从评估到解除的全流程操作要点03并发症防护识别风险，落实系统性防护措施04伦理与人文在安全与尊严之间找到平衡点CHAPTER认知与指征约束不是捆绑，是保护先建立正确认知，再掌握准入判断标准01身体约束的定义与本质使用相关用具或设备附加在或临近于患者身体，限制其身体或身体某部位自由活动关键概念2项最小化约束最小范围或最短时间地限制自由活动约束替代环境改变、巡视、倾听、陪伴等非约束干预约束用具专用工具各类约束带、约束手套、约束衣裤等严禁替代品严禁绳索、布条等替代品本质定位保护性医疗措施唯一目的是保护患者生命、保障治疗顺利进行绝非惩罚手段绝非惩罚手段约束背后的三重保护维持治疗连续性防止意识不清或躁动患者无意识拔除气管插管、中心静脉导管、胃管、尿管等生命管路预防意外事件降低坠床、磕碰、抓伤自己或攻击他人等危险行为的发生风险助力医疗操作在换药、穿刺、翻身等操作中保持相对稳定体位，提高操作效率与质量国内外约束使用率差异我国ICU身体约束使用率显著高于国际水平，提示临床存在过度使用的改进空间。3.2~8.3倍我国ICU约束使用率远超国际水平高比例提示临床存在过度使用的改进空间各国/地区ICU身体约束使用率国家或地区身体约束使用率瑞士6%法国7%英国8.4%芬兰28%美国12.6%-50.1%中国38.8%-69.4%澳大利亚循证参考4%-21%（平均10%）低高数据来源为各国ICU身体约束使用率研究报告替代措施为何必须优先约束是最后手段，先穷尽替代措施是专业底线环境调整物理环境维持病室温度

24±1.5℃、湿度

30-60%调亮灯光减少谵妄诱因将管路移至患者视线外疼痛控制评估干预使用CPOT疼痛评估工具控制疼痛评分

低于3分避免因疼痛引发躁动非药物干预温和措施音乐疗法、收音机分散注意力提供手握球、毛绒娃娃等放松物品情感支持陪伴安抚家属录音在床旁播放老照片与熟悉物品陪伴家属及志愿者探视安抚适用指征如何判断01场景一意外拔管高危携带气管插管、中心静脉导管、引流管等管路且意识不清或躁动存在无意识拔管的致命风险02场景二意识紊乱躁动因缺氧、药物、环境嘈杂等无法自主控制肢体存在坠床、磕碰受伤风险03场景三自伤或伤人倾向情绪焦躁消极，可能抓伤自身或攻击医护人员需临时防护保护性约束具备严格使用指征，不属ICU常规操作，不会对所有患者盲目使用禁忌症与慎用人群禁止约束意识清醒且能配合治疗的患者，不应使用身体约束未控制的疼痛性躁动需先进行

CPOT评分

镇痛，不宜直接约束谨慎使用合并严重皮肤损伤、外周循环障碍（如下肢深静脉血栓）、呼吸衰竭未稳定者老年患者与儿童需个体化评估，优先采用家属陪伴、环境调整等非约束替代方案肌力

≤3级

的瘫痪患者存在压疮风险，需特别评估后再决定是否约束临床决策要点约束前须评估意识状态与疼痛程度，优先处理可逆诱因遵循非约束替代优先原则，确需约束时再行评估特殊人群需个体化评估皮肤、循环与呼吸状况评估量表与分级管理01推荐方案ICU患者身体约束评估量表整合MAAS意识分级、肌力评估、导管危险分级三个维度以四级分型管理体现最小化约束原则评分区间干预策略3档≤8分禁止约束，采取环境调整等预防措施9-16分优先使用音乐疗法等约束替代方案≥17分可实施约束，同步记录替代措施效果风险评估分级管理3级≤8分低风险，无需约束，预防为主9-16分中风险，替代优先，动态评估≥17分高风险，约束必要，记录效果CHAPTER规范操作流程每一步都有依据从评估到解除，全流程规范执行02六步操作流程总览1评估决策综合判断意识状态、病情、管路风险、配合程度，确认约束必要性›2知情同意向患者及家属解释原因、目的、风险及替代方案，签署书面同意书›3选择工具依据约束部位与体型选择尺寸适宜的专用约束用具4正确固定垫衬保护皮肤，控制松紧度，保持肢体功能位，固定在不可及处›5巡视监测定时检查皮肤、血运及约束有效性，按需松解活动肢体›6记录交接完整记录并纳入交接班，解除时逐一评估记录评估与医嘱决策要点评估先行，医嘱确认先评估后约束，是不可省略的操作前提评估先行评估内容意识水平、躁动程度、管路情况、肢体活动能力、约束部位皮肤色泽温度完整性及合作程度评估工具RASS躁动评分

≥2分

且存在管路拔除风险时考虑约束GCS评估意识状态，必要时结合CAM-ICU评估谵妄医嘱与沟通医嘱要求评估后由医生开具约束医嘱再实施突发冲动伤人或自伤时，可先凭口头医嘱约束，再由医生补开医嘱三方共识约束决策应经医护患三方沟通确认，保障患者权益知情同意与医患沟通患者状态沟通对象核心动作清醒患者患者本人约束前解释方法、目的、必要性及不适感，取得理解配合意识不清家属说明约束原因、风险、替代方案及注意事项，书面签字确认紧急约束家属突发自伤或伤人可先行约束，24小时内补签知情同意书告知内容约束目的、时长预估、替代措施尝试情况、可能风险，完整记录于病历家属疑虑回应主动回应“为什么不绑不行”“绑多久能解”，解释约束是保护而非惩罚约束用具选择与匹配联合要求：避免多种约束工具联合过度使用，材质须透气柔软，标注使用及失效日期。手腕约束带限制上肢活动，防止拔管或抓伤，适用于管路脱出高风险患者。脚踝约束带限制下肢大幅度活动，防止踢踹与坠床。约束手套掌心防滑棉质设计，限制手部精细动作又保留一定活动能力。肩部约束带防止患者坐起，配合肘部固定器用于气切患者，避免压迫气切套管。正确固定与松紧度标准松紧度标准约束带·松紧约束带松紧以能容纳

1-2横指

为宜，过松易滑脱失效，过紧影响血液循环。衬垫保护约束部位·防护约束部位铺垫柔软棉垫，避开

输液部位、手术切口、皮肤破损处

及神经血管密集区。固定位置约束固定·安全约束用具固定在患者不可及处，必须连接床架不可移动部位，禁用床栏，病床制动并降至最低位。功能位保持功能位·体位手腕略背伸、下肢自然伸直微屈、肩关节微外展，避免长期压迫致损伤。定时巡视与监测要求约束后的持续巡视，与约束本身同等重要巡视频次每15-30分钟巡视一次，检查约束带松紧是否适宜、有无挣脱现象。观察要点约束部位皮肤颜色、温度，有无肿胀压痛，肢体远端的血液循环与感觉情况。定时松解每2小时松解约束带5-10分钟，协助被动活动约束关节，保持肌肉张力。器械管理约束患者安置于重症监护室，24小时在护理人员视线内管理。记录规范与交接班完整记录是医护患三方沟通的基础，也是并发症追溯处置过程的关键依据记录内容约束原因、时间、部位、用具类型与数目、约束部位皮肤情况、松解频率及解除时间。动态更新每次评估后将监测结果及措施记录于病历，超24小时未评估应触发预警。交接班要点准确交接约束原因、时间、约束带数目、部位及皮肤状况，确保信息连续。解除指征与时机把握早一步解除约束，就是对患者尊严的保护意识恢复意识转清患者意识转清、能配合治疗、躁动程度显著改善，无自伤及拔管风险时启动解除。治疗达标支持撤除生命支持设备撤除、机械通气撤机、谵妄症状控制后，应及时解除约束。并发症预警紧急干预出现压力性损伤或循环障碍征象时须紧急解除，转入替代干预措施保障安全。CHAPTER并发症防护约束是把双刃剑识别风险，才能守住安全底线03并发症全景与发生机制约束是把双刃剑，识别风险才能守住安全底线躯体并发症血液循环障碍：肢体肿胀、皮温改变皮肤擦伤、压疮神经压迫综合征肌肉萎缩、关节僵硬深静脉血栓心理并发症焦虑、恐惧、抑郁创伤后应激障碍远期健康相关生活质量显著下降谵妄加重：长期束缚加剧恐惧焦虑，进一步升高ICU谵妄发生风险发生机制持续压迫致局部组织缺血缺氧运动受限致肌肉关节退变自主活动受限引发心理应激护理评估与监测不足放大风险皮肤损伤与压疮防护预防措施约束带下垫软棉布或减压垫，保护骨突部位控制松紧度减少摩擦Braden压疮评分

≤12分

者使用三明治减压法并加强巡检处理措施发现红肿立即调整或解除约束皮肤擦伤用

0.5%聚维酮碘

外涂保持清洁干燥发生溃烂破损按伤口换药处理加强观察每

2小时

检查约束部位皮肤完整性协助翻身并进行局部皮肤护理循环障碍与神经损伤识别循环障碍表现约束肢体肿胀皮温降低皮肤颜色改变毛细血管充盈时间延长神经损伤表现肢体麻木刺痛肌张力增高活动受限，提示神经受压迫识别要点观察约束部位皮温、颜色、感觉及毛细血管充盈时间异常立即调整松紧处理原则发现循环障碍或神经症状，立即松解约束避免压迫桡动脉、胫后动脉及神经密集区血栓与关节功能保护

关键节律：每

2小时

被动活动约束关节+更换体位，防止压疮与局部缺血风险识别深静脉血栓风险：长期束缚致下肢制动，表现为肢体肿胀疼痛、皮肤颜色改变，存在血栓形成风险关节功能保护：保持约束肢体功能位，避免关节过度伸直或长期固定致僵硬防护措施被动活动：每

2小时

被动活动约束关节，协助四肢活动，做好肢体保暖，保持肌肉张力体位管理：骶尾部使用减压垫并每

2小时

更换体位，防止压疮与局部缺血心理创伤与谵妄防控心理创伤表现焦虑患者出现显著焦虑情绪恐惧患者出现明显恐惧情绪抑郁患者出现抑郁情绪创伤后应激障碍部分患者表现为持久的侵入回忆与回避谵妄风险肢体受限约束期间肢体受限是诱因之一环境陌生环境陌生加重应激反应睡眠剥夺睡眠剥夺叠加，易诱发或加重ICU谵妄干预与优化策略环境干预保持环境安静、避免强光刺激，播放白噪音；对躁动患者进行安抚性沟通镇静优化合理进行镇痛镇静治疗，家属短时探视与熟悉声音播放，降低躁动与谵妄水平循证研究：低约束策略同样安全循证研究解读研究概述法国10家ICU、405名受试者RCT研究核心结论低约束策略与高约束方案关键结局指标均无统计学差异研究结论常规高约束并未带来更优获益，支持仅在确有防护必要时才使用约束并发症监测与应急处理≥95%约束评估符合率100%替代措施实施率<5%并发症发生率常规监测每2小时约束部位皮肤颜色、温度、血液循环肢体活动、感觉及疼痛情况异常识别立即介入皮肤红肿破溃、肢体肿胀发紫麻木刺痛、约束带松脱失效应急处理流程01立即松解或调整约束02汇报责任护士评估03按伤口护理/医嘱处理并记录CHAPTER伦理与人文安全与尊严并重在约束与自由之间，找到专业的分寸04伦理核心原则约束的正当性，来自原则的支撑非惩罚性强调，标志约束的伦理底线—三类核心原则“保护性约束是保障安全的医疗措施，严禁将其作为惩罚或管理手段”最小伤害原则约束作为最后手段，范围最小化、时间最短化定期评估意识状态及约束必要性知情同意权尊重患者自主权，实施前取得患者或法定代理人许可紧急情况例外患者有利原则同步实施隐私保护与心理支持避免过度压迫致组织损伤法律依据与审批链条类别项目要点关键数字法律依据《民法典》第1219条完整告知约束目的、风险及替代方案并书面同意—《医疗纠纷预防和处理条例》及《精神卫生法》符合相关规定—责任划定科室主任第一责任人—护士长直接责任人—审批时限医师复评约束超时限需医师复评24小时/72小时伦理审批紧急约束后补全手续24小时记录留痕电子记录确保决策过程可追溯2年岗前要求全员培训考核合格后方可上岗三方伤害全景约束代价沉重，必须严格把控指征与时长，同步落实人文关怀对患者压力性损伤、肌肉骨骼及血管损伤谵妄创伤后应激障碍、焦虑抑郁，远期生活质量显著下降